建言 | 滬上三甲院長(zhǎng)為公立醫(yī)院“沉疴”開(kāi)出的“猛藥”
日期：2015/6/29
導(dǎo)讀：公立醫(yī)院改革序幕全面拉開(kāi)，而醫(yī)院院長(zhǎng)面對(duì)公立醫(yī)院改革文件感覺(jué)“渾身束縛”，改革無(wú)從下手。滬上向來(lái)以勇于嘗試改革而知名，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院以藥品集中采購(gòu)為切入的改革模式，實(shí)踐取得了預(yù)想中的效果。劉中民院長(zhǎng)特別撰文，全面介紹了該院的公立醫(yī)院改革模式，對(duì)諸多改革舉措進(jìn)行了深入解讀。
作者|劉中民 職務(wù)|同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院院長(zhǎng)編輯|張頌奇
“公立醫(yī)院不合理的逐利機(jī)制沒(méi)徹底破除，群眾的‘看病難、看病貴’問(wèn)題仍然存在，醫(yī)改的路徑、突破口和切入點(diǎn)依然不明確。醫(yī)療體制改革到了關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，既要靠中央、國(guó)務(wù)院的頂層設(shè)計(jì)，又要靠地方的大膽實(shí)踐。”這是2014年10月，國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|主持召開(kāi)全國(guó)城市公立醫(yī)院改革座談會(huì)對(duì)當(dāng)下的公立醫(yī)院改革做出的談話(huà)。
而在近日，國(guó)務(wù)院辦公廳向全國(guó)印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其基本目標(biāo)是破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。“城市公立醫(yī)院改革亟須邁過(guò)三道坎，一要讓醫(yī)藥分開(kāi)；二要完善補(bǔ)償機(jī)制；三要實(shí)施分級(jí)診療?！毙氯A社對(duì)醫(yī)改“沉疴”提出以上三問(wèn)。這三道坎，是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)問(wèn)題，也是中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)改的三個(gè)固疾沉疴，堪稱(chēng)人盡皆知。
而如何邁過(guò)這三道坎？會(huì)遇到哪些問(wèn)題？會(huì)帶來(lái)何種損失？會(huì)獲得何種收益？地方試點(diǎn)的結(jié)果如何？是否具備大范圍推廣的可行性? 配合浦東作為全國(guó)首個(gè)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，東方醫(yī)院從醫(yī)藥分開(kāi)入手，在國(guó)內(nèi)邁出醫(yī)改第一步，為緩解大醫(yī)院的看病難、看病貴提供可操作性路徑。
而上海市東方醫(yī)院是以哪些“強(qiáng)力”的舉措，在當(dāng)下的醫(yī)改實(shí)踐中收獲改革成效？作為一種嘗試性探索，先不論其可復(fù)制性如何，這種模式或許能給公立醫(yī)院改革提供一個(gè)與眾不同的視角。院長(zhǎng)劉中民特別撰文對(duì)該院的改革模式進(jìn)行了系統(tǒng)性介紹。（本段為編者注）
中國(guó)的醫(yī)改，不僅要在世界范圍內(nèi)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、政策、制度，更應(yīng)立足中國(guó)國(guó)情、找準(zhǔn)醫(yī)改突破口與切入點(diǎn)，力圖以“小切口”博“大格局”。作為一個(gè)具有十多年三甲醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的院長(zhǎng)，我認(rèn)為中國(guó)醫(yī)改可從以下三方面入手：
第一步：回歸藥品、器械的商品屬性，按成本核價(jià)。以改革藥耗流通領(lǐng)域?yàn)檎厥?，所有藥品、耗材由政府集中采?gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，擠掉藥耗流通環(huán)節(jié)導(dǎo)致的虛高藥價(jià)，釋放醫(yī)保資金的能量。
第二步：充分尊重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)，收費(fèi)體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值。政府將節(jié)約下來(lái)的醫(yī)保資金，用于增大公立醫(yī)院投入、降低患者支付，在不增加政府投入的前提下，完善政府對(duì)公立醫(yī)院及群眾補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。
第三步：建立區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一隸屬、人事、資產(chǎn)、醫(yī)保關(guān)系，實(shí)現(xiàn)群眾健康程度與醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)收入的正相關(guān)性，形成良性循環(huán)。
（一）以“政府集中采購(gòu)”落實(shí)“醫(yī)藥分開(kāi)”，緩解看病貴
目前我國(guó)藥品流通領(lǐng)域主要為代理商包銷(xiāo)模式，代理商流通環(huán)節(jié)鏈條長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多、效率低下，成本一元錢(qián)的藥，由政府出六元、群眾出四元高價(jià)買(mǎi)回，這個(gè)基數(shù)核算下來(lái)，政府、群眾都難以負(fù)擔(dān)。目前公立醫(yī)院15%的藥品加成已經(jīng)取消，但由代理商包銷(xiāo)模式滋生的藥商與個(gè)體醫(yī)生之間的利益關(guān)聯(lián)依然存在。
若想從源頭上對(duì)藥價(jià)進(jìn)行控制，可以嘗試政府采購(gòu)模式。也即是以一省或直轄市為單位，應(yīng)用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，由衛(wèi)生行政主管部門(mén)統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)各家醫(yī)院一年的藥耗需求，匯總至?。ㄊ校┘?jí)政府采購(gòu)平臺(tái)，利用國(guó)家醫(yī)保資金，統(tǒng)一招標(biāo)，帶量采購(gòu)，指定藥廠(chǎng)訂單式生產(chǎn)，通過(guò)物流配送，接著由政府統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)，免費(fèi)給到醫(yī)院使用。
政府單一渠道采購(gòu)以后，首先，醫(yī)保支付的費(fèi)用大大降低；其次，患者負(fù)擔(dān)減??；而藥企也在庫(kù)存、回款、市場(chǎng)推廣等方面獲得了便利；政府也將招標(biāo)定價(jià)權(quán)也掌握在自己手中。此外，政府統(tǒng)一采購(gòu)模式同樣適用于支架、鋼板等高值耗材。對(duì)于進(jìn)口藥品、耗材，可由政府出面，向國(guó)外藥耗生產(chǎn)商統(tǒng)一進(jìn)行政府采購(gòu)。更重要的是，醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)開(kāi)發(fā)費(fèi)用也應(yīng)納入政府采購(gòu)之列。
（二）利用醫(yī)保節(jié)余，彌補(bǔ)政府“投入不足”
醫(yī)改呼吁增加政府投入，但政府的錢(qián)從哪里來(lái)？醫(yī)療行業(yè)采用政府集中采購(gòu)，可以在政府不增加資金投入的基礎(chǔ)上，獲得政府增大投入的結(jié)果。
根據(jù)某省的實(shí)際實(shí)踐結(jié)果證明，相比代理商包銷(xiāo)模式，初步預(yù)算，政府采購(gòu)模式可以節(jié)約2/3的醫(yī)保費(fèi)用，政府不但沒(méi)有加大投入，原來(lái)由政府支出醫(yī)保基金中的2/3就可以被釋放、節(jié)約出來(lái)，實(shí)際上等于變相增加了政府投入。
節(jié)約下來(lái)資金，可以用作減免病人藥品、耗材的自費(fèi)部分、提高公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、投入醫(yī)院基建、大型器械采購(gòu)、統(tǒng)一開(kāi)發(fā)各醫(yī)院信息化系統(tǒng)、補(bǔ)貼未中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)的遣散費(fèi)或停工費(fèi)用等……
以上海市東方醫(yī)院為例。2012年，上海市東方醫(yī)院南院開(kāi)業(yè)，院方僅選擇了一家具有資質(zhì)的藥品供應(yīng)商（國(guó)藥）簽約，委托醫(yī)藥公司選擇大廠(chǎng)家，對(duì)質(zhì)量好、性?xún)r(jià)比高的藥品、耗材進(jìn)行談判,并負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品的采購(gòu)供應(yīng)、統(tǒng)一配送，包括藥品到各藥房、病區(qū)的物流工作。
通過(guò)單一貨源供應(yīng)，所有藥品、耗材進(jìn)入醫(yī)院只有一個(gè)入口通道，規(guī)范了藥品結(jié)構(gòu)合理化、提高了藥品質(zhì)量安全。最重要的是，此舉最大限度地割斷醫(yī)生與醫(yī)藥代表之間的利益鏈，減少醫(yī)生用藥的選擇空間。實(shí)際上，醫(yī)藥分開(kāi)的成敗就在于：能否把流通環(huán)節(jié)的臟水?dāng)D干，只有完全擠干醫(yī)生與藥商之間的回扣“臟水”，誘導(dǎo)消費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象才能徹底消失。
另一方面，藥品批量采購(gòu)，使供應(yīng)商獲得低價(jià)與廠(chǎng)家談判的話(huà)語(yǔ)權(quán)。醫(yī)院趁機(jī)改革績(jī)效分配體制，使病人用藥更加合理，避免多吃藥，濫用藥現(xiàn)象，這種做法大大減少了醫(yī)院的用藥數(shù)量。
為了體現(xiàn)單一采購(gòu)模式給病人帶來(lái)的優(yōu)惠，從2015年6月開(kāi)始，東方醫(yī)院南院對(duì)部分病人實(shí)行價(jià)格優(yōu)惠政策。至今，東方南院在未享受政府“托底”政策待遇前提下，開(kāi)業(yè)兩年多即創(chuàng)上海郊區(qū)“新三甲”醫(yī)院門(mén)診量、手術(shù)量最高值，并有效降低醫(yī)?？偭考熬吾t(yī)保量，藥耗集中采購(gòu)模式取得成效。
這一模式也推廣至有95年辦院歷史的東方醫(yī)院本部，全國(guó)有三百余家醫(yī)院前來(lái)考察取經(jīng)。另一方面，為了擴(kuò)大市場(chǎng)份額，國(guó)藥正在把醫(yī)藥分管、集中采購(gòu)的模式向楊浦區(qū)中心醫(yī)院、五官科醫(yī)院、以及上海其他5+3醫(yī)院進(jìn)行推廣。
可見(jiàn)，在單家醫(yī)院采取單一采購(gòu)模式，可謂一石四鳥(niǎo)：醫(yī)院節(jié)省支出、病人減免費(fèi)用、醫(yī)生規(guī)范治療、醫(yī)院學(xué)科建設(shè)得以增強(qiáng) 。將東方南院的案例提升并放大至醫(yī)療行業(yè)，就是政府集中采購(gòu)模式。
（三）以“區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體”實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療”：緩解“看病難”
一言以蔽之，中國(guó)社會(huì)整體的“看病難”源自群眾個(gè)體看病“太容易”。任何社會(huì)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療都是稀缺資源?；颊呤种谐钟幸豢ㄍ?，等于擁有全部看病選擇權(quán)、只要患者有時(shí)間，即可無(wú)限增加看病次數(shù)、降低醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)效率。因此，微觀(guān)個(gè)體看病選擇權(quán)越多，宏觀(guān)層面看病難的現(xiàn)象就會(huì)越加劇。
可行的辦法是：取消全市范圍內(nèi)一卡通，建立區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部縱向整合三、二、一級(jí)醫(yī)院，通過(guò)群眾與單一區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體簽約，將群眾固定在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)看病，醫(yī)聯(lián)體之間建立會(huì)診制度，同時(shí)保證群眾有選擇醫(yī)聯(lián)體的充分權(quán)利。真正意義上的區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，必須是隸屬關(guān)系、資產(chǎn)關(guān)系、人事關(guān)系、醫(yī)保支付統(tǒng)一共享。
首先，隸屬關(guān)系。設(shè)立醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)總院長(zhǎng)，由總院長(zhǎng)擔(dān)任法人代表，實(shí)行一體化行政管理。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部行政管理一體化，上下級(jí)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診暢通，患者看病更加方便，時(shí)間節(jié)約、成本降低，醫(yī)療資源配置日趨合理。
但目前的困境是，幾十年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和行政管理模式，使我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療資源配置以多種財(cái)政、多頭行政為特色，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃。從短期看，醫(yī)聯(lián)體的組建不得不依靠政府部門(mén)的積極主動(dòng)推動(dòng)。政府部門(mén)對(duì)醫(yī)院的權(quán)威性，影響力、行動(dòng)能力和決心決定醫(yī)聯(lián)體的可行性。沒(méi)有政府的介入和推動(dòng)，依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自覺(jué)主動(dòng)，構(gòu)建一個(gè)分級(jí)醫(yī)療、結(jié)構(gòu)化就醫(yī)的服務(wù)體系，基本上是不現(xiàn)實(shí)的。
其次，資產(chǎn)關(guān)系。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資產(chǎn)關(guān)系由醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)負(fù)責(zé)，應(yīng)該實(shí)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)委派制度，對(duì)國(guó)有資產(chǎn)統(tǒng)一管理、分配、保值增值，提高國(guó)有資產(chǎn)使用效益和運(yùn)營(yíng)質(zhì)量。通過(guò)統(tǒng)籌布局學(xué)科建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不重復(fù)設(shè)置重點(diǎn)學(xué)科與特色專(zhuān)科，二級(jí)及以下醫(yī)院不重復(fù)配置大型檢驗(yàn)和檢查設(shè)備，同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立區(qū)域內(nèi)相對(duì)獨(dú)立大型的體檢中心、檢查檢驗(yàn)、影像病理中心等，作為對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院所有臨床科室的支撐。如此，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體運(yùn)營(yíng)成本即可降低。
再次，人事關(guān)系。凡同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生，自然登記為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部自由流動(dòng)，醫(yī)療行為合法化。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有培訓(xùn)、下派、援外指標(biāo)由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一分配，不同醫(yī)院醫(yī)生的身份、待遇、進(jìn)修、福利基本一致。只有這樣，才可以真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉和醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移。
最后，醫(yī)保支付。成立區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的目的，是實(shí)現(xiàn)健康產(chǎn)出最大化。因此，醫(yī)保總額統(tǒng)一共享、結(jié)余存留成為醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)屬性。
各醫(yī)聯(lián)體的年度醫(yī)保預(yù)付額度可依據(jù)群眾簽約率加GDP增長(zhǎng)指數(shù)進(jìn)行確定，通過(guò)制定醫(yī)?？傤~在集團(tuán)內(nèi)部統(tǒng)一調(diào)配使用、結(jié)余存留、作為獎(jiǎng)勵(lì)等政策性激勵(lì)，使醫(yī)療從業(yè)者的切身利益與群眾健康程度呈現(xiàn)正相關(guān)性。不同醫(yī)聯(lián)體之間的競(jìng)爭(zhēng)指數(shù)，由群眾的簽約率來(lái)呈現(xiàn)。簽約的群眾越多，醫(yī)聯(lián)體競(jìng)爭(zhēng)力越大，如果群眾對(duì)所在區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體不滿(mǎn)意，可在次年選擇其他醫(yī)聯(lián)體簽約。
醫(yī)聯(lián)體的就醫(yī)模式，已經(jīng)在新加坡、香港等國(guó)家和地區(qū)運(yùn)行多年，2015年，北京、武漢、鄭州、西安等城市醫(yī)院也將相繼推出。
因此，我建議，上海可以充分發(fā)揮首創(chuàng)精神，通過(guò)大膽探索醫(yī)改舉措，開(kāi)展以市為單位的醫(yī)改試點(diǎn)工作，以區(qū)域突破實(shí)現(xiàn)全局創(chuàng)新，形成可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)和做法，在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。
信息來(lái)源：醫(yī)策
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