深化醫(yī)改看浙江】縣域醫(yī)共體：浙江醫(yī)改“金名片”
日期：2019/5/8
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從2010年率先全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，到2012年創(chuàng)造性開(kāi)展城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”。從2017年啟動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，到2018年全面推開(kāi)縣域醫(yī)共體，衛(wèi)生健康系統(tǒng)率各行業(yè)之先，啟動(dòng)“最多跑一次”改革行動(dòng)。從強(qiáng)縣級(jí)到強(qiáng)縣域，再到初步構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，深化醫(yī)改看浙江，這里的衛(wèi)生健康人一直“干在實(shí)處、走在前列、勇立潮頭”。
從試點(diǎn)到全面推開(kāi)只經(jīng)過(guò)一年醞釀，浙江的縣域醫(yī)共體建設(shè)有著什么樣的積淀和底氣；是讓大醫(yī)院“能者多勞”，還是徹底打通縣鄉(xiāng)兩級(jí)、構(gòu)建利益共同體，浙江經(jīng)過(guò)了怎樣的路徑選擇；在浙江人眼中的整合型醫(yī)療，又該是什么樣子？
帶著這些問(wèn)題，《中國(guó)衛(wèi)生》雜志記者深入浙江省省級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等地實(shí)地采訪，全方位展現(xiàn)浙江省整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)和謀篇布局。
今天起，跟中小衛(wèi)一起看浙江如何下活整合型醫(yī)療“一盤(pán)棋”——記者現(xiàn)場(chǎng)（上）
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2018年9月20日，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)在湖州市德清縣召開(kāi)，標(biāo)志著經(jīng)過(guò)一年的試點(diǎn)，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)全面推開(kāi)。浙江省委書(shū)記車俊在會(huì)上表示，深化醫(yī)療體制改革難點(diǎn)在基層、重點(diǎn)在基層、活力之源也在基層?？h域醫(yī)共體建設(shè)就是浙江省解決基層醫(yī)療體制問(wèn)題的一個(gè)重大探索和突破，是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的牛鼻子，是衛(wèi)生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作。要以強(qiáng)烈的改革擔(dān)當(dāng)精神，高標(biāo)準(zhǔn)全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，努力推動(dòng)浙江省衛(wèi)生健康事業(yè)走在前列。
家鄉(xiāng)看病不一樣了
浙江省德清縣的金法（化名）大爺今年86歲了，退休后，他把縣城的房子賣了，搬到杭州居住：“省城醫(yī)院大，老了在省城看病方便。”
5年前，金大爺被查出患有腸癌，并已發(fā)生轉(zhuǎn)移。但真到了省城醫(yī)院，金大爺感到就醫(yī)并不像他想象中“那般美好”：每次去“嗚嗚泱泱全是人”，而且床位緊張。
金大爺?shù)膬鹤诱f(shuō)：“當(dāng)時(shí)我們想，反正也不能治愈，不如把父親接回家鄉(xiāng)，方便照顧。”于是，金大爺來(lái)到縣人民醫(yī)院腫瘤科接受治療。
住院后，金大爺驚喜地發(fā)現(xiàn)，家鄉(xiāng)看病不一樣了。當(dāng)時(shí)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院已與德清縣人民醫(yī)院簽訂了幫扶協(xié)議，給金大爺看病的，都是邵逸夫醫(yī)院醫(yī)生和德清縣人民醫(yī)院醫(yī)生組成的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，而且，針對(duì)金大爺牙痛、肺部感染、忍受不了大劑量化療等情況，醫(yī)生為他“私人訂制”治療方案，“感覺(jué)很好”。
目前，經(jīng)過(guò)三年治療，金大爺帶瘤高質(zhì)量生活兩年多了。而且金大爺兒子的家，距離縣人民醫(yī)院只有一街之隔，每天到醫(yī)院陪護(hù)特別方便。在縣里治病，一個(gè)月自費(fèi)不到2000元，治療費(fèi)用比在省城少了很多。
其實(shí)，像金大爺這樣的患者在浙江已不鮮見(jiàn)：2018年，浙江省公立醫(yī)院早高峰排隊(duì)平均時(shí)間壓縮一半，從2018年6月初的8.21分鐘縮短到4.21分鐘，2018年上半年，基層就診率同比提升6.1個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)11個(gè)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)縣13701名群眾的走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34.69%的受訪者認(rèn)為“缺藥的情況少了”，46.22%的受訪者感覺(jué)“醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度好了”，49.14%的受訪者感受到基層“提供一些便民服務(wù)”?？h級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診、出院均次費(fèi)用增長(zhǎng)均低于5%，衛(wèi)生健康系統(tǒng)在當(dāng)?shù)卣M織的部門(mén)績(jī)效考核中明顯升檔進(jìn)位。
從“最后幾公里”到“最后一公里”
是什么帶來(lái)了這樣的變化？
近年來(lái)，浙江省從“以問(wèn)題為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)為“以解決問(wèn)題為導(dǎo)向”，加強(qiáng)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，讓原來(lái)“各自為政”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“擰成一股繩”，共享資源、利益趨同、分工協(xié)作，使基層真正強(qiáng)起來(lái)，讓老百姓不得病、少生病和就近看得上病、看得好病。
浙江省的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的整體思路，是在“雙下沉、兩提升”切實(shí)提高縣級(jí)醫(yī)院能力水平的基礎(chǔ)上，把縣域醫(yī)共體建設(shè)作為強(qiáng)基層的“牛鼻子”和新突破口，省委、省政府高位推動(dòng)，相關(guān)方全部參與、協(xié)同聯(lián)動(dòng)。
2013年，浙江省在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施“雙下沉、兩提升”工程（城市醫(yī)院和醫(yī)生下沉、縣域醫(yī)療服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度提升），建立城市三甲醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院緊密合作辦醫(yī)模式，實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院真托管、真幫助，縣級(jí)醫(yī)院真提高、真努力，進(jìn)而首先把作為縣域龍頭的縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力提升起來(lái)。
對(duì)于“雙下沉”工作，浙江省人民醫(yī)院黨委書(shū)記黃東勝說(shuō)，通過(guò)幫扶雙方的互相信任，真正達(dá)到了“做一個(gè)”、“亮一片”的目的。通過(guò)醫(yī)保、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)共同納入、協(xié)同發(fā)力，以及在“下沉”人員的選擇上，保證專家的“質(zhì)”和“量”，切實(shí)提升了縣級(jí)醫(yī)院的水平和能力。
在此基礎(chǔ)上，2017年，浙江省開(kāi)始打造“雙下沉、兩提升”升級(jí)版，明確提出要把縣域醫(yī)共體建設(shè)打造成為浙江醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的“金名片”，真正實(shí)現(xiàn)縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)，解決老百姓就醫(yī)的“最后一公里”。
2018年9月，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，浙江省委、省政府在湖州市德清縣召開(kāi)全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，省域內(nèi)各級(jí)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一把手”全部參會(huì)，“高規(guī)格”推進(jìn)改革。
會(huì)后，浙江省委辦公廳、省政府辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》，畫(huà)好縣域醫(yī)共體建設(shè)路線圖：在每個(gè)縣（市）和符合條件的市轄區(qū)以二甲以上縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，其他若干家縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為成員單位組建醫(yī)共體。創(chuàng)新縣域醫(yī)療衛(wèi)生組織形式和供給方式，實(shí)施集團(tuán)化管理、一體化經(jīng)營(yíng)和連續(xù)式服務(wù)。
真正一家人，不搞花架子
浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)特別強(qiáng)調(diào)“整合”“統(tǒng)一”“統(tǒng)籌”。因?yàn)榻y(tǒng)管才能發(fā)揮資源最大效能。過(guò)去，醫(yī)療衛(wèi)生資源分散，甚至相互競(jìng)爭(zhēng)，使用效率較低，“有力使不出”。通過(guò)改革，則要實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體真正“一家人、一條心”。
記者在浙江省德清縣了解到，作為浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，德清縣自2017年11月啟動(dòng)醫(yī)共體改革，整合3家縣級(jí)醫(yī)院、12家鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院和141家村衛(wèi)生室資源，組建兩大健康保健集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)設(shè)置唯一法定代表人，集團(tuán)在人事任免、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面具有經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。這樣做的目的是，集團(tuán)不僅可以更加專業(yè)科學(xué)的辦好縣級(jí)醫(yī)院，還可以統(tǒng)籌管理醫(yī)共體內(nèi)部的人、財(cái)、物等資源，并通過(guò)調(diào)配向基層、向條件艱苦的地方傾斜，避免“旱澇不均”。
縣域醫(yī)共體改革的嘗試，也為放管服改革提供了試驗(yàn)田。德清縣衛(wèi)生局健康局長(zhǎng)馬建根表示，德清縣委、縣政府牽頭成立了由相關(guān)部門(mén)和利益方代表組成的理事會(huì)來(lái)管理醫(yī)共體，理事長(zhǎng)由分管縣長(zhǎng)擔(dān)任?！斑@樣，政府更多的是行業(yè)監(jiān)管，從具體事務(wù)中騰出手來(lái)，管規(guī)劃、發(fā)展、監(jiān)督、評(píng)價(jià)、考核等宏觀事務(wù)”，進(jìn)而避免醫(yī)療衛(wèi)生一管就死，一放就亂，而是將該管的管起來(lái)，不該管的放出去，做到“既要管好，也要放活”。
同時(shí)，人力資源統(tǒng)一調(diào)配，可以真正解決多年來(lái)基層人才“招不進(jìn)，留不住，用不上”問(wèn)題。據(jù)了解，在浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)中，縣域人才由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、調(diào)配、管理，新進(jìn)在編人員的戶籍關(guān)系可以落在牽頭醫(yī)院所在地，人事檔案由牽頭醫(yī)院或者主管部門(mén)統(tǒng)一管理。這樣，人才從“單位人”變成了“集團(tuán)人”，使用“一盤(pán)棋”，尤其是基層人才，整個(gè)縣域都是其發(fā)展上升的“廣闊天地，大有可為”。
縣域醫(yī)共體還探索實(shí)行全員崗位管理，淡化身份，不管你在哪個(gè)單位、哪個(gè)科室，不管在編不在編，根據(jù)崗位要求用人。這一做法，可以說(shuō)是在原來(lái)的“縣招鄉(xiāng)用”基礎(chǔ)上，又有了新的突破。另外，主管部門(mén)還把中級(jí)職稱、高級(jí)職稱的崗位總數(shù)核定給醫(yī)共體，如何根據(jù)崗位定職稱、定薪酬，如何進(jìn)行內(nèi)部分配，完全由醫(yī)共體自己說(shuō)了算，不過(guò)，在職稱評(píng)審中必須向基層傾斜。
這些改革舉措的目標(biāo)，就是瞄準(zhǔn)同工同酬同待遇，實(shí)現(xiàn)“公平之下，誰(shuí)都服氣”，真正把積極性，特別是基層醫(yī)務(wù)人員的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，引導(dǎo)人才不僅到基層服務(wù)，更安心留在基層。
縣醫(yī)院有什么藥，衛(wèi)生院也要有
在推進(jìn)縣域醫(yī)共體過(guò)程中，浙江的總體思路還體現(xiàn)在：既強(qiáng)調(diào)物理整合，又強(qiáng)調(diào)化學(xué)反應(yīng)，讓縣域醫(yī)共體逐漸成為一攬子推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改的實(shí)踐平臺(tái)。
為了保障基層用藥，浙江省縣域醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一藥品目錄，也就是說(shuō)，縣級(jí)醫(yī)院有什么藥，衛(wèi)生院也要有什么藥。
在此基礎(chǔ)上，縣域醫(yī)共體設(shè)立唯一藥品采購(gòu)賬戶，實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一支付，甚至探索跨醫(yī)共體跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)。借此將壓縮的藥品耗材虛高價(jià)格和不合理用量，用于提升醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)騰籠換鳥(niǎo)——“藥價(jià)要下來(lái)、服務(wù)要上去”。
據(jù)了解，寧波、溫州、湖州等試點(diǎn)城市和11個(gè)試點(diǎn)縣（市）已開(kāi)展新一輪調(diào)價(jià)工作。2017年，湖州市長(zhǎng)興縣利用藥品集中采購(gòu)價(jià)格談判及使用環(huán)節(jié)管理騰出空間，對(duì)門(mén)急診診察費(fèi)、住院診察費(fèi)、等級(jí)護(hù)理費(fèi)3類項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)價(jià)，總額度1800萬(wàn)元。老百姓看病性價(jià)比更高，醫(yī)生真正靠技術(shù)和服務(wù)吃飯。
同時(shí)，浙江省對(duì)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，倒逼醫(yī)共體主動(dòng)提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，各機(jī)構(gòu)一起做好預(yù)防保健和健康管理，合理檢查、合理用藥，節(jié)省群眾看病就醫(yī)的直接成本。并且，在醫(yī)共體內(nèi)探索住院服務(wù)病組點(diǎn)數(shù)法，門(mén)診結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)病組權(quán)重向高難度和基層傾斜，促使醫(yī)共體在控費(fèi)的同時(shí)保證質(zhì)量，“既不多治，也不少治”。
信息統(tǒng)籌，才能實(shí)現(xiàn)服務(wù)同質(zhì)、連續(xù)不斷。浙江省醫(yī)共體建設(shè)特別強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)，以醫(yī)共體為單位，將原先分散的信息孤島統(tǒng)一起來(lái)，互聯(lián)互通。統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)，讓醫(yī)共體資源調(diào)配更方便、更快捷；通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)、在線支付、檢驗(yàn)檢查結(jié)果推送、預(yù)約診療等，讓患者在縣域內(nèi)“最多跑一次”，在基層享受縣醫(yī)院一樣的服務(wù)；建設(shè)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)平臺(tái)，讓醫(yī)共體內(nèi)健康數(shù)據(jù)共享，使患者無(wú)論在哪兒，醫(yī)生都能快速準(zhǔn)確了解患者的情況；整合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥系統(tǒng)，管理合理用藥、控制費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量一目了然，“有據(jù)可依”。
健康守門(mén)人更有底氣了
從2017年開(kāi)始試點(diǎn)，到2018年全面推開(kāi)，通過(guò)縣域醫(yī)共體建設(shè)，浙江在從“以治病為中心”轉(zhuǎn)為“以健康為中心”的進(jìn)程中“已經(jīng)有了底氣”。
阜溪街道位于德清縣中部，離縣城較近。之前，老百姓看病都喜歡往縣醫(yī)院跑，長(zhǎng)此以往，基層能力不升反降?！耙郧皝?lái)個(gè)搶救病人，大家都不敢看，趕緊撥打‘120’”，德清縣阜溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳伯平說(shuō)。
改革后，吳伯平雖然不是法人代表，但中心加入了德清縣人民醫(yī)院領(lǐng)銜的武康健保集團(tuán)，吳伯平心態(tài)積極地說(shuō)：“醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療資源我們都能利用了，從這個(gè)角度看，我的權(quán)利更大了，以前叫縣醫(yī)院會(huì)診不好意思，現(xiàn)在直接打電話，理直氣壯?！?
據(jù)吳伯平介紹，每天都有醫(yī)共體的專家到中心坐診、帶教、指導(dǎo)、查房、培訓(xùn)，中心的醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高，內(nèi)科患者增加了很多，很多手術(shù)重新開(kāi)展。中心的藥品從原來(lái)的260多種增加到現(xiàn)在的430多種，慢性病病人、依從性較好的病人還可以享受3個(gè)月的長(zhǎng)處方。
中心的醫(yī)務(wù)人員也更有激情了，能力強(qiáng)的人甚至可以到縣醫(yī)院坐診?！耙郧拔覀兏h醫(yī)院是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，能力強(qiáng)的醫(yī)生有機(jī)會(huì)總想調(diào)去縣醫(yī)院?，F(xiàn)在縣醫(yī)院不僅不會(huì)虹吸我的醫(yī)生，我們還可以以醫(yī)共體名義招人?！眳遣秸f(shuō)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的待遇也增加了，2018年，德清縣基層醫(yī)務(wù)人員平均工資待遇同比增長(zhǎng)1.3萬(wàn)元，增幅達(dá)11%。
相關(guān)調(diào)查顯示，在浙江省醫(yī)共體建設(shè)地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員滿意度達(dá)94.8%。醫(yī)務(wù)人員有了奔頭，受益的首先就是老百姓。在德清縣人民醫(yī)院門(mén)診樓內(nèi)，有一個(gè)“聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約方便門(mén)診”，這是武康中心衛(wèi)生院設(shè)在人民醫(yī)院的“工作站”。武康中心衛(wèi)生院副院長(zhǎng)、德清縣人民醫(yī)院預(yù)防保健科主任夏曉峰告訴記者，武康中心衛(wèi)生院隸屬武康健保集團(tuán)，地點(diǎn)就在人民醫(yī)院旁邊?！耙?yàn)榫嚯x特別近，所以衛(wèi)生院的患者較少。成立醫(yī)共體變成‘一家人’后，我們?cè)谌嗣襻t(yī)院里面開(kāi)設(shè)了‘聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約方便門(mén)診’，利用人民醫(yī)院的人氣，提升患者對(duì)衛(wèi)生院的知曉率和認(rèn)知度。”
雙向轉(zhuǎn)診的路徑也暢通了。在德清縣人民醫(yī)院連續(xù)醫(yī)療服務(wù)中心里，記者看到，輕點(diǎn)鼠標(biāo)，醫(yī)共體內(nèi)每家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療量、轉(zhuǎn)診量、慢病指標(biāo)等指標(biāo)都會(huì)實(shí)時(shí)出現(xiàn)在顯示屏上。德清武康健保集團(tuán)院長(zhǎng)、德清縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)盛偉說(shuō)，“哪些疾病收到縣醫(yī)院、哪些收到縣中醫(yī)院，上轉(zhuǎn)的病人如何轉(zhuǎn)回本地機(jī)構(gòu)，都要先在服務(wù)中心‘篩’一下?！庇浾呖吹?，從2019年1月30日到3月1日，集團(tuán)內(nèi)基層機(jī)構(gòu)向德清縣人民醫(yī)院的會(huì)診申請(qǐng)共有29條，會(huì)診狀態(tài)和繳費(fèi)狀態(tài)全部清清楚楚。
同時(shí)，縣域內(nèi)的公衛(wèi)宣傳和預(yù)防保健也“活了”。記者在采訪中看到，縣醫(yī)院專科醫(yī)生、婦保院和疾控部門(mén)的專家等共同為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供支撐，經(jīng)常在診間、山鄉(xiāng)田野傳播科學(xué)的健康理念和生活方式，家庭醫(yī)生正在成為群眾健康和醫(yī)?；鸬摹半p重守門(mén)人”。
信息來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生雜志
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