觀點爭鳴| 對4+7集采后醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的幾點理解
日期：2019/2/10
2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(以下簡稱《方案》)，要求在各試點城市貫徹執(zhí)行。這是在2018年12月國家首批試點4+7藥品集中采購?fù)瓿闪说谝浑A段確定采購對象以后，不到一個月時間，國家層面出臺的文件。
這個文件和已經(jīng)完成的首批試點采購相比：地域一致，都是11個城市；對象一致，都是從通過質(zhì)量和療效一致性評價(含按化學(xué)藥品新注冊分類批準(zhǔn)上市)的仿制藥對應(yīng)的通用名藥品中遴選；目標(biāo)任務(wù)、總體思路、基本原則以及采購范圍及形式、具體措施，也都一致。
首批試點的第一階段已經(jīng)結(jié)束，但由于這次集中采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實際采購價、實際采購量、實際藥品支付等能否落實尚不可知，真實完整的實際效果有待本批集中帶量采購任務(wù)全面完成之后方可得知，所以，尚待觀察。
《方案》相較于試點第一階段，新內(nèi)容是第四條、政策銜接，三醫(yī)聯(lián)動。
這一條共有四點。第（四）點是各部門協(xié)同落實政策，第（三）點是壓實醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任確保用量，此處不論。
其中最大的新意是前兩點：(一)探索試點城市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同，和(二)通過機制轉(zhuǎn)化，促進醫(yī)療機構(gòu)改革。正確理解這兩點，可以做以下分析。
1、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將從醫(yī)保和病人各自承擔(dān)不同比例，調(diào)整為醫(yī)?；饘︶t(yī)保目錄內(nèi)藥品以支付標(biāo)準(zhǔn)為限，全額支付。
這個調(diào)整最早見于2017年2月國家人社部聯(lián)合國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，這個征求意見稿改變了醫(yī)保以往的按比例報銷方式，通過以具體金額標(biāo)示的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的博弈聯(lián)動，調(diào)動醫(yī)院壓低藥品價格的積極性。
但是這個征求意見稿至今未作為正式文件發(fā)出，也就是說至今尚未生效。
而《方案》是發(fā)生行政效力的政府文件，它明確“對于集中采購的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，這就是在更高層次上落實了2017年2月征求意見稿的相關(guān)內(nèi)容：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將不再是一個比例而是一個金額。有限度的全額支付相較于比例支付，應(yīng)該說是我國醫(yī)療保障分量加重的一個進步。
2、探索試點城市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同。
《方案》進一步明確“探索試點城市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同。對于集中采購的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)保基金按相同的支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算?！?/span>
很明白，“以集中采購價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，一是表示了國家對新的藥品集中采購的支持；二是明確了支付標(biāo)準(zhǔn)的一種可行制定方式；三是“同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，醫(yī)保基金按相同的支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算?！边@應(yīng)該說是一個正確的決定。明白無誤、簡捷省事。
可以預(yù)料的是，同一通用名同一支付標(biāo)準(zhǔn)之后，通過一致性評價的仿制藥相對于原研藥的競爭，將從質(zhì)不如人、價低于人，過渡到質(zhì)量相仿、價格相近的同平臺競爭。
原研藥的優(yōu)勢，也從價高易銷，轉(zhuǎn)換到了質(zhì)高易銷、名高易銷。那將進入一個雙方都需要重新研究競爭策略的全新戰(zhàn)場。這對中國的消費者，無疑利好。
3、滿足不同的醫(yī)療需求。
《方案》規(guī)定“患者使用價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付”。在當(dāng)前的患者中間，已經(jīng)有了不同的醫(yī)療需求，少部分患者愿意增加支出換取較好的醫(yī)療條件。
這種需求和基礎(chǔ)性的社會保障性需求，本來應(yīng)該由營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院來分別滿足，但暫時還不能做到。所以，在藥品使用上能夠?qū)Χ嘣枨蟮臐M足先行一步，也不失為一種現(xiàn)實考慮。
4、實事求是，從易到難。
《方案》規(guī)定“如患者使用的藥品價格與中選藥品集中采購價格差異較大，可漸進調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施”。
這一點顯示了政府對患者的關(guān)懷。現(xiàn)在一些特殊疾病的有效藥品，由于需求量不大，并沒有進入集中采購，但又確實是患者治病所需，因此，支付標(biāo)準(zhǔn)和實際價格相差較大。原先曾有設(shè)想，價差由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
這完全沒有可操作性，等于是堵死了醫(yī)院使用這類藥品的道路。醫(yī)院憑什么來為患者支付藥費？現(xiàn)在這樣規(guī)定，一是可以短期降低患者負(fù)擔(dān)，二是可以騰出時間，便于醫(yī)保制定和采取“配套政策措施”。
5、預(yù)留減少藥品費用的空間。
《方案》規(guī)定“患者使用價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實際價格支付?！币话銇碚f，集中采購以采購的極大量換取了極低價，而支付標(biāo)準(zhǔn)相等于極低的采購價，患者很難再使用到“價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品”。
這些低價藥品從哪里來？《方案》沒有寫明。難道是二次議價？難道是折扣回扣？可這些都是國家多級政府、多個政府部門明令禁止的。難道是各省最低價聯(lián)動？
可這也是國家集中帶量采購試點文件所反對的。如果真的有這樣低價的藥品，自然應(yīng)當(dāng)“按實際價格支付”。
6、探索建立新的機制。
《方案》要求“建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間‘結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)’的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動醫(yī)療機構(gòu)使用中選的價格適宜的藥品，降低公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本。
公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個允許”(允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵)的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出?！边@一條不是很好理解。
細(xì)研《方案》全文，找不到醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)之間在藥品費用支出方面有“結(jié)余”或“超支”的可能。這尚需有關(guān)方面在實踐中予以明確。
7、尚需進一步明確如何處理醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與零售藥店的關(guān)系。
《方案》規(guī)定了集中采購與醫(yī)院銷售藥品的價格形成方式，和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的形成方式，即集中采購價等于醫(yī)院銷售價等于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。但是沒有明確零售藥店如何執(zhí)行這個規(guī)定。這就帶來了新的問題。
當(dāng)前的實際是，醫(yī)院是公益性機構(gòu)，受到政府財政的扶持，藥品銷售價格由政府決定。所以，在零差率政策下，醫(yī)院銷售藥品的經(jīng)營成本由財政資金和醫(yī)療政策承擔(dān)。
而零售藥店是自負(fù)盈虧的企業(yè)，其銷售藥品的經(jīng)營成本及上交政府的稅費，必須要由進銷差價來承擔(dān)。政府不可能規(guī)定藥店也和醫(yī)院一樣，實施零差率。
所以，對于處在完全不同管理體制之下的醫(yī)院和藥店，絕不應(yīng)該采用同樣的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。如果采用了，藥店的銷售價將比醫(yī)院高15～20個百分點，并且由病人自己支付這個費用。這必然導(dǎo)致病人只在醫(yī)院購藥而拒絕藥店。
現(xiàn)在已經(jīng)有個別地區(qū)在試推行“醫(yī)院藥店同樣醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，社會意見極大。如果這一政策全面推開，要么零售藥店不再銷售醫(yī)保藥品，要么零售藥店因虧損而關(guān)門歇業(yè)。
從事務(wù)本質(zhì)上看，這是在政府財力和政策支持下以醫(yī)代藥、以醫(yī)驅(qū)藥，取消了零售藥店在藥品終端消費市場的主體地位；
從政策導(dǎo)向上看，這是取消了醫(yī)藥分開的物質(zhì)基礎(chǔ)，使得醫(yī)藥分開永無可能。這個問題非同小可，希望引起各級政府的高度重視。
信息來源：醫(yī)藥云端工作室 |
