4+7城市藥品集中采購藥價(jià)形成機(jī)制分析
日期：2018/12/10
?？抡f：“話語即權(quán)力?！边@只是一篇蹭熱點(diǎn)的課后練習(xí)。行文看上去略嚴(yán)肅，其實(shí)也就適合隨便看看。最后謹(jǐn)祝Good luck~
熱議不斷的4+7城市藥品集中采購（簡稱“4+7帶量采購”）即將于12月6日揭曉結(jié)果。此次4+7城市藥品集中采購方案和過往以省級、市級或跨區(qū)聯(lián)盟等形式的集中采幾個(gè)較明顯區(qū)別在1）招標(biāo)主體變?yōu)檎蟽r(jià)格職能的國家醫(yī)保局直接領(lǐng)導(dǎo)下的4+7城市醫(yī)保部門；2）招采合一，“有可能”實(shí)現(xiàn)真正的帶量采購；3）以一致性評價(jià)（簡稱“GQCE“）為戰(zhàn)略契機(jī)，篩選覆蓋心血管和糖尿病、抗腫瘤、精神類疾病等治療領(lǐng)域31個(gè)品種（34個(gè)主品規(guī)）藥品，并設(shè)置了較高的價(jià)格降幅預(yù)期。本文希望從藥價(jià)形成機(jī)制切入，對4+7帶量采購政策試做一簡單分析。本人才疏學(xué)淺，很多錯(cuò)誤可能遠(yuǎn)沒有意識到；理論基礎(chǔ)異常薄弱，討論問題的層次淺顯，這里僅供貽笑大方。章主要從以下5個(gè)方面展開闡述：
1. 4+7帶量采購政策出臺背景
2. 藥價(jià)形成新機(jī)制介紹
3. 理論分析框架
4. 政策實(shí)施效果定量模擬
5. 政策定性展望
1. 4+7帶量采購政策出臺背景
a. 政治
中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席、中央全面深化改革委員會主任習(xí)近平11月14日下午主持召開中央全面深化改革委員會第五次會議并發(fā)表重要講話。會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》。會議指出，國家組織藥品集中采購試點(diǎn)，目的是探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路，堅(jiān)持依法合規(guī)，堅(jiān)持市場機(jī)制和政府作用相結(jié)合，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定。
b. 經(jīng)濟(jì)和疾病負(fù)擔(dān)
世衛(wèi)組織2018年預(yù)測，到2025年，中國人口由于非傳染性疾病過早死亡概率會延續(xù)2000以來的趨勢并進(jìn)一步降低。柳葉刀雜志2015年發(fā)表的中國疾病負(fù)擔(dān)研究表明，心血管和糖尿病、腫瘤、精神類疾病分列中國疾病負(fù)擔(dān)的前三?？紤]到中國加速老齡化的現(xiàn)實(shí)，不遠(yuǎn)的將來這三類疾病就將對中國家庭、社會及醫(yī)保基金產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
 Source: World Health Organization – Non-communicableDiseases (NCD) Country Profiles, 2018.
Source: Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners. Last updated January 2015
c. 國家醫(yī)保局成立
機(jī)構(gòu)改革為真正意義上的帶量采購創(chuàng)造了客觀條件。醫(yī)保制度和價(jià)格職能的整合，使得醫(yī)保從過去純粹的支付方變成了市場上具有一定壟斷能力的最大（或單一）購買方，這讓購買方在談判中有極強(qiáng)的話語權(quán)。以18年10月公布的《關(guān)于將17種藥品納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》談判結(jié)果為例，17個(gè)專利藥品與平均零售價(jià)相比，平均降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場價(jià)格，平均低36%。
d. 一致性評價(jià)
2017年10月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化審判審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，提到建立上市藥品目錄集，促進(jìn)藥品創(chuàng)新和仿制藥的發(fā)展。2017年11月28日，藥品審評中心發(fā)布《關(guān)于公開征求<中國上市化學(xué)藥品目錄集>第一批收錄品種意見的通知》，目錄集建設(shè)首次實(shí)踐探索。截至2018年11月，藥品審評中心有關(guān)仿制藥一致性評價(jià)受理號累計(jì)598個(gè)，涉及218家企業(yè)的185個(gè)品種。目前已有121個(gè)品規(guī)通過或視同通過仿制藥一致性評價(jià)。
2. 藥價(jià)形成新機(jī)制介紹
《4+7城市藥品集中采購文件》和《4+7城市藥品集中采購上海地區(qū)補(bǔ)充文件》分別包含部分價(jià)格形成新機(jī)制的闡述。從這里開始，除特別注明，默認(rèn)視兩者為一整體。
下面的流程示意圖簡要概括了4+7帶量采購中標(biāo)品種的確定準(zhǔn)則和中標(biāo)（和落標(biāo)）品種的使用要求。直接涉及價(jià)格的部分做了標(biāo)紅。大致需經(jīng)歷價(jià)格申報(bào)、預(yù)中選、擬中選和公示無異議后中選四個(gè)階段。
除要求申報(bào)價(jià)格須低于本企業(yè)同品種2017年底試點(diǎn)地區(qū)最低采購價(jià)（等同全國最低價(jià)），其它下表未提及但在文件中明確的價(jià)格管制還包括1）同企業(yè)同品種申報(bào)價(jià)須符合差比價(jià)規(guī)則；2）履約期內(nèi)，中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格仍然聯(lián)動(dòng)全國最低價(jià)。
競爭不充分組（所有<2家的降幅排名在前7名之外）的議價(jià)會參考>2家擬中選品種的平均降幅。上表總結(jié)了截至18年11月>2家的名單。涉及13個(gè)品種的口服常釋劑型（14個(gè)主品規(guī)或16個(gè)品規(guī)）。品種治療領(lǐng)域覆蓋最多的是心血管（x7）、其次分別是抗生素（x2）、乙肝（x2，含HIV x1），消化（x1）和精神疾?。▁1）。
競爭較充分（>2家）的13個(gè)品種平均降幅的外推性，在針對性的具體應(yīng)用前，可能需要進(jìn)一步明確邊界條件。理應(yīng)考慮：1）兩個(gè)總體涉及治療領(lǐng)域構(gòu)成比不同；2）13個(gè)品種的總體未包含腫瘤靶向藥物；3）劑型也未包括注射劑。
4+7帶量采購的實(shí)施，對進(jìn)一步規(guī)范藥品市場無疑有巨大推動(dòng)。統(tǒng)一口服常釋劑型和主要成分通用名采購量合并折算主品規(guī)，讓招標(biāo)“特殊”劑型和“新型”藥無處遁形；促進(jìn)優(yōu)勝劣汰，即使是采購品種的指定規(guī)格，非GQCE產(chǎn)品也將逐步退出市場；從前價(jià)格信息混亂，魚龍混雜，帶量采購后，可以預(yù)期通過GQCE相同品規(guī)不同廠牌間價(jià)格和質(zhì)量差異會顯著縮小。下圖就是一個(gè)這樣的示例。
3. 理論分析框架
市場的本質(zhì)是競爭。但是歷史上國內(nèi)仿制藥重復(fù)建設(shè)、重復(fù)申請的問題比較嚴(yán)重，市場惡性競爭，部分仿制藥質(zhì)量與國際先進(jìn)水平存在較大差距。由此，之前各省開展藥品集中招標(biāo)采購工作，都設(shè)置質(zhì)量評分體系區(qū)分不同質(zhì)，歸入不同競價(jià)組，對應(yīng)不同競價(jià)規(guī)則。就原研藥品來說，鮮有和仿制藥被分入同一質(zhì)量層次；或即使和個(gè)別高質(zhì)仿制藥歸入同一層次，根據(jù)競價(jià)規(guī)則，價(jià)格也相互保持獨(dú)立。當(dāng)然必須承認(rèn)，以今天的認(rèn)知和客觀環(huán)境來評價(jià)歷史上集中招采工作是有失公允的。價(jià)格作為一類信息媒介，反映一個(gè)系統(tǒng)性的結(jié)果。集中招采在一段時(shí)期和一定條件下，在一定范圍內(nèi)對降低部分藥品價(jià)格，規(guī)范藥品流通使用起過積極正面的作用。但在上一輪醫(yī)改大背景下，很難不受部門既定職能范圍的掣肘，各項(xiàng)機(jī)制尚待理順；地方招標(biāo)、醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者各方事實(shí)上對藥品價(jià)格都處于相對超脫的態(tài)度（或作為相關(guān)受益方）；綜上所述， 之前的藥品集中招采區(qū)別于傳統(tǒng)意義的一種購買形式，單純地作為一種市場準(zhǔn)入方式，并不足以扭轉(zhuǎn)市場失靈。（如上左圖）
此次4+7帶量采購一個(gè)核心政策目標(biāo)是探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制（成本發(fā)現(xiàn)機(jī)制）。參照完美市場理論，政府營造完美市場環(huán)境彌補(bǔ)市場失靈，視同滿足四個(gè)假設(shè)條件：1）市場中有許多買者和賣者，以至于沒有任何一方有控制價(jià)格的能力；2）產(chǎn)品是同質(zhì)的；3）信息是完全的，即所有買者與賣者擁有質(zhì)量和價(jià)格等完全信息；以及4）自由進(jìn)出市場。聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，下面三個(gè)實(shí)際問題在推行4+7帶量采購時(shí)可能值得思考：
1. 同質(zhì)？
通過一致性評價(jià)仿制藥和原研藥品／參比制劑的質(zhì)量差異勢必優(yōu)于一致性評價(jià)工作開展前。但是，實(shí)踐中是否可視同通過一致性評價(jià)仿制藥與原研藥同質(zhì)是值得商榷的。一致性評價(jià)的評價(jià)設(shè)計(jì)和評價(jià)方法本身就會導(dǎo)入系統(tǒng)偏移，并且關(guān)鍵參數(shù)數(shù)值僅為區(qū)間要求（體內(nèi)指標(biāo)幾何均值比值90%CI落于80%-125%可視為等效，90%－111%視為優(yōu)良等），并非真正意義的等效關(guān)系。另外，仿制藥雖然API成分和參比制劑一致，但其輔料、生產(chǎn)工藝并非總是完全一致。以及批間質(zhì)量不一致引起的差異等。
2. 市場競爭充分？
根據(jù)Reiffen D和Ward MR的研究（2002, generic drug industrydynamic, presentation to the UCLA seminar, Oct），原研藥品的市場規(guī)模越大，仿制藥競爭者的數(shù)量相應(yīng)也越多。仿制藥數(shù)量的增加雖然導(dǎo)致了該通用名藥品總體價(jià)格的下跌，但是只有當(dāng)同同通用名仿制藥數(shù)量在大于等于8家時(shí)，價(jià)格才不會高于長期邊際成本。這對帶量采購頂層設(shè)計(jì)的一個(gè)有益啟示是，一個(gè)品種（主品規(guī)）究竟應(yīng)對應(yīng)多少家競爭性廠商對發(fā)現(xiàn)真實(shí)成本這個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)才是適宜的，以及如何才能實(shí)現(xiàn)。鑒于本次4+7帶量采購最低價(jià)唯一中標(biāo)，和高昂的一致性評價(jià)機(jī)會成本（資金+時(shí)間），即使如瑞伐舒他汀和氨氯地平這樣的大品種，是否能再吸引其它仿制藥廠商加入戰(zhàn)局值得關(guān)注。
3. 參比制劑的其它替代品？
4+7帶量采購政策另一核心目標(biāo)則是降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。這一目標(biāo)是否能夠?qū)崿F(xiàn)取決于同通用名項(xiàng)下仿制藥能否成功替代原研藥?？赡苋缦氯N不同結(jié)局，政策制定者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注第三種情形：
i. 仿制藥成功替換參比制劑市場份額，地方醫(yī)?；鹬С鲇休^明顯減少，群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減少,政策完全達(dá)成既定目標(biāo)；
ii. 仿制藥替換部分參比制劑市場份額，參比制劑繼續(xù)占有剩余市場大部分份額，參比制劑按價(jià)差實(shí)現(xiàn)階梯降價(jià)，地方醫(yī)?；鹬С鰷p少，群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減少，政策依然達(dá)成既定目標(biāo)；
iii. 仿制藥替換部分參比制劑市場份額，參比制劑剩余份額被醫(yī)保目錄內(nèi)同作用機(jī)制非帶量品種（或后線）治療藥物獲取，地方醫(yī)?；鹬С隹赡茉黾樱罕娝庂M(fèi)負(fù)擔(dān)可能增加，政策未能全面達(dá)成既定目標(biāo)。
4. 政策實(shí)施效果模擬（以氨氯地平為例）
具體計(jì)算方法略過，直接說結(jié)果 預(yù)測受此次國家集采影響，2019年絡(luò)活喜在4+7城市范圍內(nèi)或釋放4.5億元（以IMS數(shù)據(jù)保守估計(jì)）- 7.8億元（經(jīng)4+7約定采購量修正后）市場容量，相當(dāng)于銷售額負(fù)增長73%。其中價(jià)格貢獻(xiàn)-30%，銷量-43%。意味著執(zhí)行帶量采購結(jié)果后，4+7城市中現(xiàn)使用絡(luò)活喜的病人中至少40%將涉及用藥調(diào)整，或相當(dāng)于240K人年（以IMS數(shù)據(jù)保守估計(jì)）- 420K人年（經(jīng)4+7約定采購量修正后）。
注1－《4+7城市藥品集中采購文件》中4+7各城市上報(bào)氨氯地平口服常釋劑型用量大致比IMS醫(yī)院渠道估算高70%，數(shù)量差異可能有兩方面原因：1）城市上報(bào)數(shù)量可能害計(jì)入了其它酸根（如馬來酸）氨氯地平和左旋氨氯地平；2）IMS的統(tǒng)計(jì)方法可能低估基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量，尤其是仿制藥的基層用量。因此，定量分析結(jié)果下限是按IMS數(shù)據(jù)做的保守估計(jì)；上限是根據(jù)4+7約定采購量對絡(luò)活喜數(shù)量修正后計(jì)算得到。
5. 政策定性展望
上表對4+7帶量采購執(zhí)行后，對5類相關(guān)利益方（13個(gè)子群體）就預(yù)期損益，對自身損益的認(rèn)知能力和表達(dá)自身利益訴求能力三個(gè)維度做了定性分析。其中，幾個(gè)重要4+7政策利益受損方需要重點(diǎn)關(guān)注，較理想情況是另外設(shè)計(jì)補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行某種程度的彌補(bǔ)，以減少政策落地阻力。
1. 高質(zhì)GQCE VS 新晉GQCE
從4+7帶量采購結(jié)果預(yù)期看，最終中標(biāo)可能意味著需要做出實(shí)質(zhì)性的顯著價(jià)格降幅；但帶量采購也可能產(chǎn)生可觀的成本節(jié)約，如中標(biāo)品種企業(yè)在4+7城市公立醫(yī)院的醫(yī)院準(zhǔn)入、市場營銷、臨床推廣及產(chǎn)品配送等環(huán)節(jié)存在投資節(jié)約空間；在約定采購量得到臨床使用保障的前提下，廠商或可考慮采取更簡單、經(jīng)濟(jì)的B2B渠道銷售模式。這部分成本節(jié)約的空間也是因人而異，對今天已能從參比制劑／原研藥品處分一杯羹的高質(zhì)國內(nèi)GQCE而言，大部分準(zhǔn)入、渠道、營銷上的投資已經(jīng)發(fā)生，屬于沉沒成本。所以，雖然4+7帶量采購競價(jià)規(guī)則對所有GQCE廠商一視同仁，但從投入/獲益比角度分析，新晉GQCE廠商（原來市場份額較小的GQCE）通過低價(jià)快速搶占市場的ROI會更優(yōu)。這時(shí)高質(zhì)GQCE就尤其需要拿出一個(gè)顯示誠意的價(jià)格。
2. 參比制劑/原研廠商
一些過期專利藥今天價(jià)格依然比較堅(jiān)挺（價(jià)格降幅相對少），屬于被動(dòng)享受了制度紅利。參比制劑/原研廠商為了最大化其商業(yè)利益，滿足市場未被滿足的高質(zhì)治療需求，客觀上通過持續(xù)的上、下游產(chǎn)業(yè)鏈投資、醫(yī)生繼續(xù)教育、患者疾病管理、高校學(xué)術(shù)研究支持、患者直接或間接的經(jīng)濟(jì)援助項(xiàng)目、配合國家衛(wèi)生項(xiàng)目深入基層社區(qū)、資助商業(yè)保險(xiǎn)開發(fā)新產(chǎn)品滿足多層次保障需求、參與醫(yī)院和學(xué)科建設(shè)提升各項(xiàng)疾病診療和管理水平等等反哺社會，促進(jìn)社會內(nèi)生發(fā)展，緩解醫(yī)療資源配置不平衡不充分的矛盾。如前面政策實(shí)施效果模擬的，包括輝瑞在內(nèi)的Top MNCs公司都有較高比例銷售額來自過期專利產(chǎn)品組合，中短期業(yè)績面臨較大沖擊。16年以降，NMPA連續(xù)提速新藥上市審批的進(jìn)度；17年NRDL目錄調(diào)整后緊接著兩次國家組織的專利藥醫(yī)保準(zhǔn)入談判，宏觀上緩沖了4+7政策對參比制劑/原研廠商的中長期業(yè)務(wù)影響，同時(shí)為整個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展明晰了正確的前進(jìn)方向。
3. “靜默”的患者群體
相較產(chǎn)業(yè)界和政府的持續(xù)發(fā)聲，和4+7政策命運(yùn)休戚相關(guān)、乃至唇亡齒寒的最重要的相關(guān)利益方“病人群體”，在整個(gè)政策討論過程中的聲音是緘默和被代言的。從15年福建三明醫(yī)改到今年9月開始執(zhí)行的上海第三批帶量采購，披露較常見的是少數(shù)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)被主流媒體臨時(shí)采訪，但是這些個(gè)體觀點(diǎn)能多大程度代表受政策的影響總體人群的觀點(diǎn)，是值得商榷的，尤其是當(dāng)與我們自身就醫(yī)體驗(yàn)或從身邊人了解到情況又存在較大出入時(shí)（這部分的觀點(diǎn)可能同樣不具代表性）。打造“以人為本”的一體化醫(yī)療體系需要以“病患為中心”的政策評價(jià)體系。建議將來在做政策評價(jià)時(shí)，例如4+7帶量采購，可以按城市經(jīng)濟(jì)/居民收入情況分層，在4+7城市以社區(qū)為單位做隨機(jī)整群抽樣，同時(shí)匹配非4+7城市做對比，把選中社區(qū)的所有居民納入前瞻性隊(duì)列研究，對比4+7政策執(zhí)行前后，和同組非4+7城市，將病人的用藥選擇、藥品自負(fù)支出和相應(yīng)疾病臨床結(jié)局的客觀指標(biāo)變化，藥物副反應(yīng)，及由于一些藥物可及性變差產(chǎn)生的一系列社會成本等作為客觀指標(biāo)納入政策評價(jià)體系，以求全面系統(tǒng)。
總之，4+7帶量采購是對完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制的又一次實(shí)踐。本文從多個(gè)角度嘗試以政策制定者視角解構(gòu)政策思路及與客觀限制之間的妥協(xié)，努力對政策后續(xù)執(zhí)行有可能存在的偏差做了一個(gè)簡單梳理，預(yù)先對政策進(jìn)行了程度有限的展望。醫(yī)保局作為單一戰(zhàn)略購買者，絲毫不懷疑最后議價(jià)能力的結(jié)果體現(xiàn)和國內(nèi)GQCE廠商們的進(jìn)取之心。競爭的市場格局正在形成，如何并以什么樣的節(jié)奏和速率來漸進(jìn)式達(dá)成改革目標(biāo)，著實(shí)考驗(yàn)政治智慧和操作藝術(shù)。最后但又是最重要的，一切改革的初心是為了增進(jìn)病患整體福祉，并始終圍繞這個(gè)目標(biāo)。
信息來源：醫(yī)藥策 |
