【思享家】醫(yī)保支付價(jià)格政策中國式實(shí)踐
日期：2015/6/7
6月1日起，除麻醉和一類精神藥品外，國家層面已正式取消原政府制定的大多數(shù)藥品的價(jià)格。新的藥品價(jià)格形成機(jī)制是，在取消藥品政府定價(jià)和完善藥品采購機(jī)制的前提下，充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場競爭形成。其中，醫(yī)保基金支付的藥品，由醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制。
這預(yù)示著，我國藥品價(jià)格管理體制將由“以政府定價(jià)為基礎(chǔ)的最高限價(jià)管制”直接干預(yù)方式轉(zhuǎn)向“以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為核心”的藥價(jià)間接干預(yù)轉(zhuǎn)型，藥價(jià)形成將主要依賴于政府適度干預(yù)下的市場機(jī)制。
為何要建“以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為核心”的藥價(jià)管理體制
隨著全民醫(yī)保體系的進(jìn)一步完善，藥價(jià)管理體制也應(yīng)改由“市場最高限價(jià)管制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發(fā)展方向相一致。
我國存在并行的兩套藥品價(jià)格政府管理系統(tǒng)：一套是物價(jià)部門規(guī)定藥品零售最高限價(jià);另一套是衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的省級(jí)藥品招標(biāo)采購，并以此為基礎(chǔ)管制公立醫(yī)院的藥品銷售價(jià)格，由此也就存在兩種藥品價(jià)格形成機(jī)制。兩種藥價(jià)形成機(jī)制對(duì)于抑制藥品價(jià)格快速上漲、控制藥品費(fèi)用不合理增長功不可沒，也是特定歷史條件下無可替代的藥價(jià)管理模式。
新醫(yī)改推進(jìn)中，藥價(jià)的二元管理格局逐漸暴露出許多缺陷。一方面，不僅給市場提供了混亂的價(jià)格信號(hào)，也給企業(yè)傳導(dǎo)了混沌的政策信號(hào)，不利于企業(yè)作出合理的市場預(yù)期和投資決策，阻礙產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
另一方面，藥價(jià)形成過程中，生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益與政府目標(biāo)不一致，兩套并行的以行政為主導(dǎo)的藥價(jià)管制體系所帶來的相關(guān)社會(huì)成本十分高昂，并最終轉(zhuǎn)化為藥品成本和醫(yī)療服務(wù)成本，老百姓極為不滿，社會(huì)管理者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品企業(yè)亦委屈滿腹，困局必須盡早打破。
鑒于我國已基本建立全民醫(yī)保制度，影響我國藥價(jià)形成的基礎(chǔ)性條件正在發(fā)生質(zhì)的變化，“改變零售最高限價(jià)”為核心的藥價(jià)管理體系時(shí)機(jī)基本成熟。
既然已選擇了“公共醫(yī)療保險(xiǎn)”為主體的社會(huì)醫(yī)療保障模式，醫(yī)保成為社會(huì)藥品消費(fèi)的主要支付方，醫(yī)保對(duì)藥品費(fèi)用支付及其方式就將深刻影響藥品的供需關(guān)系。同時(shí)，我國已步入中等收入國家行列，醫(yī)保的籌資水平和公共保障程度逐步提高，公民強(qiáng)制繳費(fèi)和國家財(cái)政支出的數(shù)量隨之增大，藥價(jià)的高低對(duì)公共利益的影響日趨明顯。因此，隨著全民醫(yī)保體系的進(jìn)一步完善，藥價(jià)管理體制也應(yīng)改由“市場最高限價(jià)管制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發(fā)展方向相一致。
政策的作用原理與效果
既然公共醫(yī)保體系導(dǎo)致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生變化，藥價(jià)管理就應(yīng)以醫(yī)保支付價(jià)格為核心，通過醫(yī)保報(bào)銷政策，以約束藥價(jià)的形成，使之既保障公共醫(yī)保體系的有效運(yùn)行，又不過度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
藥品醫(yī)保支付價(jià)格政策的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)主要來自實(shí)施社會(huì)醫(yī)保制度的德、日、中國臺(tái)灣等國家和地區(qū)。他們將“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”作為藥價(jià)管理核心，合乎其醫(yī)療體制的內(nèi)在邏輯——既然公共醫(yī)保體系導(dǎo)致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生變化，藥價(jià)管理就應(yīng)以醫(yī)保支付價(jià)格為核心，通過醫(yī)保報(bào)銷政策，以約束藥價(jià)的形成，使之既保障公共醫(yī)保體系的有效運(yùn)行，又不過度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
通過實(shí)行藥品支付指導(dǎo)價(jià)格模式，調(diào)節(jié)醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)和支付水平，直接或間接控制報(bào)銷比例，使生產(chǎn)經(jīng)營者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有一定自主權(quán)，對(duì)有效降低藥價(jià)、建立合理的醫(yī)藥價(jià)格秩序非常有幫助。
事實(shí)上，德國就是率先實(shí)施以參考定價(jià)制度為核心的藥品醫(yī)保支付價(jià)格政策體系的國家，全球有100多個(gè)國家以德國為范本，實(shí)施了類似的藥品醫(yī)保支付價(jià)格政策。
中國式實(shí)踐
從安徽省的實(shí)踐看，政策執(zhí)行伊始就與目標(biāo)并不一致，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)淪為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)嵤┧巸r(jià)零差率損失加成收入的補(bǔ)償形式之一。
我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付方，一直以來按照?qǐng)?bào)銷比例對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行支付補(bǔ)償。這種基于按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式無法主動(dòng)控制藥品的實(shí)際價(jià)格或支付價(jià)格，亦難有效控制費(fèi)用支出。
新醫(yī)改漸入深水區(qū)后，國民醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，藥品費(fèi)用居高不下并持續(xù)快速增長，醫(yī)?；鹬Ц秹毫θ遮呍龃蟆Ｔ诮梃b德、日以及中國臺(tái)灣地區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國部分地區(qū)嘗試實(shí)施藥品醫(yī)保支付價(jià)格政策。國家藥價(jià)管理部門也對(duì)“未來藥品價(jià)格規(guī)制措施逐步轉(zhuǎn)向以參考定價(jià)為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付定價(jià)模式”這一制度設(shè)想開展了初步的調(diào)查研究。
中國擬實(shí)行的藥品支付指導(dǎo)價(jià)格，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算的上限標(biāo)準(zhǔn)。理論上，參保人可依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇使用高于或低于支付指導(dǎo)價(jià)格的藥品——使用低于支付指導(dǎo)價(jià)格的藥品，費(fèi)用醫(yī)保全額報(bào)銷；使用高于支付指導(dǎo)價(jià)格的藥品，超出部分自負(fù)。
實(shí)行支付指導(dǎo)價(jià)格的目的不是全面限制醫(yī)藥產(chǎn)品的消費(fèi)，而是減少對(duì)高價(jià)藥品的需求并刺激生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)。藥品醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)格對(duì)市場交易價(jià)格的形成具有重要的引導(dǎo)作用。
一是支付指導(dǎo)價(jià)格作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算參保人藥品費(fèi)用的計(jì)價(jià)依據(jù)，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店購買服務(wù)的上限標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店銷售獨(dú)家品種的交易價(jià)格具有很強(qiáng)的限制作用。
二是對(duì)于某些品種的多家生產(chǎn)供應(yīng)的藥品，一些企業(yè)因品牌、質(zhì)量等突出，有著制定高價(jià)格的優(yōu)勢，但在支付指導(dǎo)價(jià)格模式下，為避免失去市場份額，其會(huì)自覺降低價(jià)格以進(jìn)入支付指導(dǎo)價(jià)格目錄。
三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店出售的藥品，實(shí)際價(jià)格高于支付指導(dǎo)價(jià)格的部分由參保人自付，通過參保人群的承受能力制約，引導(dǎo)藥品交易價(jià)格向支付指導(dǎo)價(jià)格靠攏。
支付指導(dǎo)價(jià)格制度下，醫(yī)生在處方高于支付指導(dǎo)價(jià)格的藥品時(shí)要考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況，患者也可依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇使用高于或低于支付指導(dǎo)價(jià)格的藥品。
以上可以看出，我國的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)(限額)政策設(shè)計(jì)在很大程度上借鑒了德國的參考定價(jià)體系原理。但我國現(xiàn)時(shí)并不具備完全實(shí)施參考定價(jià)制度所需的政策環(huán)境和實(shí)施條件，因此，上述政策構(gòu)想未必能完全取得期望效果。
從安徽省的實(shí)踐看，政策執(zhí)行伊始就與目標(biāo)并不一致，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)淪為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)嵤┧幤穬r(jià)格零差率損失加成收入的補(bǔ)償形式之一。
德國于1989年制定《醫(yī)療市場改革法案(Health Care Reform Act)》，在醫(yī)保體系下正式引入?yún)⒖级▋r(jià)制度(Reference Based Pricing)。
所謂內(nèi)部參考定價(jià)，是根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)非專利藥品進(jìn)行歸類，對(duì)每類藥品規(guī)定固定的可由政府或保險(xiǎn)公司報(bào)銷的價(jià)格。如果患者所用藥品的價(jià)格高于同類藥品參考價(jià)格，其差額部分由患者承擔(dān)；低于參考價(jià)格的，則按實(shí)際價(jià)格報(bào)銷。
參考定價(jià)制度調(diào)節(jié)藥價(jià)的原理是，通過控制補(bǔ)償以減少對(duì)高價(jià)藥品的需求和刺激生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)降價(jià)兩方面，降低參考定價(jià)制度所涉及的藥品價(jià)格。參考定價(jià)制度針對(duì)國家醫(yī)保支付藥品進(jìn)行價(jià)格規(guī)制，原則上藥品只要獲準(zhǔn)上市，就自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄，除非該藥品被列入“逆向清單”(the negative list)。德國絕大部分藥品都在參考定價(jià)制度的管轄范圍內(nèi)。
為鼓勵(lì)制藥企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)，參考定價(jià)制度不包括專利藥。如果某專利藥品具有療效創(chuàng)新的特點(diǎn)，可間接降低醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。聯(lián)邦德國醫(yī)?；饌銧罟芾頇C(jī)構(gòu)(GKV)將直接與制藥企業(yè)單獨(dú)進(jìn)行談判以確定藥價(jià)。
嚴(yán)格地說，參考定價(jià)體系并不是一個(gè)定價(jià)系統(tǒng)，而只是一種補(bǔ)償機(jī)制。政府并不直接干涉藥品銷售價(jià)格，只是按照一定的分類原則控制藥品報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)患者的成本意識(shí)，提高價(jià)格需求彈性，間接控制藥品費(fèi)用支出，在參考定價(jià)制度下，廠商仍可以自由定價(jià)。由于參考定價(jià)制度的引導(dǎo)，醫(yī)生或消費(fèi)者傾向于使用療效相似但價(jià)格較低的藥品，促使生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)讓藥價(jià)接近參考定價(jià)，以獲取市場份額和收益。實(shí)際上，大多數(shù)生產(chǎn)廠商選擇了將藥品價(jià)格制定于參考價(jià)格之下。
德國實(shí)施以“內(nèi)部參考定價(jià)體系”為核心的醫(yī)保支付價(jià)政策后，非專利藥的價(jià)格總體水平有所降低。截至2014年8月1日，該國藥品參考定價(jià)制度共覆蓋全國上市的32，858種藥品。有5522種藥品銷售價(jià)格高于其固定價(jià)格，11，426種藥品銷售價(jià)格與其固定價(jià)格持平，15，910種藥品銷售價(jià)格低于其固定價(jià)格。
在參考定價(jià)制度三級(jí)分組中，分別有84.75%、84.52%以及74.84%的藥品實(shí)際銷售價(jià)格在制定的固定價(jià)格之下。這說明，德國通過參考定價(jià)制度，充分運(yùn)用了市場調(diào)控機(jī)制，在保留廠商自主定價(jià)權(quán)限的基礎(chǔ)上，仍有效抑制了藥價(jià)增長。
德國的做法表明：參考定價(jià)制度并非單純的定價(jià)系統(tǒng)，而是對(duì)醫(yī)療藥品費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償?shù)南拗茩C(jī)制。在該制度下，所制定出的參考價(jià)格也并非全部是市場實(shí)際銷售價(jià)格，生產(chǎn)廠商依然擁有對(duì)產(chǎn)品自由定價(jià)的權(quán)利。在保留制藥企業(yè)自由定價(jià)的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行封頂，達(dá)到有效降低醫(yī)藥費(fèi)用支出的目的。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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