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總醫(yī)院是醫(yī)院管理局、醫(yī)院集團(tuán),還是醫(yī)共體?

日期:2018/10/6

8月底,醫(yī)改“急先鋒”三明市出臺(tái)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施意見》,有專家認(rèn)為相比《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》和《福建省人民政府辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施意見》,三明市的《意見》有很多獨(dú)具特色、特別亮眼的地方,尤其是三明獨(dú)創(chuàng)的總醫(yī)院享有自主經(jīng)營管理權(quán),如果得到落地,將極大地推動(dòng)分級(jí)診療制度的落地。


行內(nèi)也有專家對(duì)這個(gè)總醫(yī)院制提出不同意見:減少行政干預(yù),也許公立醫(yī)院真的會(huì)運(yùn)行得更好。


那么什么是總醫(yī)院制,總醫(yī)院和醫(yī)院管理局、醫(yī)共體有什么區(qū)別呢?


 01 

  什么是總醫(yī)院制度?  


總醫(yī)院制度始于三明,2017年4月,三明市尤溪縣總醫(yī)院正式掛牌成立,不久后三明其他幾個(gè)縣總醫(yī)院也開始陸續(xù)掛牌。截至2017年底,三明市已組建10個(gè)縣級(jí)總醫(yī)院、2個(gè)市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體,初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。


以2017年4月掛牌成立的尤溪縣總醫(yī)院為例,整合后,縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院兩個(gè)單位整建制劃入總醫(yī)院,改為總醫(yī)院的醫(yī)療分支機(jī)構(gòu)。組建后的縣總醫(yī)院,在醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和科室設(shè)置上,也有明確的分工——縣總醫(yī)院按照爭創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置臨床科室,重點(diǎn)承擔(dān)外科、西醫(yī)內(nèi)科、兒科、急救、婦科、產(chǎn)科、傳染科等急危重病人救治任務(wù);中醫(yī)醫(yī)院按照三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置臨床科室,重點(diǎn)承擔(dān)中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、骨科、康復(fù)理療科、肛腸科、皮膚科、精神科、血透中心、科教科、規(guī)培基地等慢性病人診療和教學(xué)任務(wù)。


 02 

  為什么要設(shè)立總醫(yī)院?  


“醫(yī)改的最終目標(biāo)是構(gòu)建一個(gè)以人民健康為中心的醫(yī)療體系。總醫(yī)院的設(shè)立,就是醫(yī)改第三階段的具體措施?!?


據(jù)福建省財(cái)政廳副廳長、醫(yī)保辦主任詹積富介紹:“三明醫(yī)改分三個(gè)階段。第一個(gè)階段,我們稱之為治理亂象階段,即改變以賺錢為中心;第二個(gè)階段是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到以治病為中心的階段;現(xiàn)在是第三個(gè)階段,從2016年開始的,轉(zhuǎn)移到了以人民健康為中心?!?


縣總醫(yī)院的建立,進(jìn)行縣、鄉(xiāng)、村一體化管理,讓百姓在家門口就能享受縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),可以有效解決基層路途遠(yuǎn)、成本高、醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致鄉(xiāng)村百姓看病難的問題。以尤溪縣總醫(yī)院為例,目前縣總醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和“一把筆”審批制度,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心由縣總醫(yī)院統(tǒng)一管理,實(shí)行行政院長和業(yè)務(wù)院長“雙院長”制,行政村衛(wèi)生所由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理,形成一個(gè)“大衛(wèi)生”格局。改革后,一些常見病百姓再不用到縣級(jí)醫(yī)院排隊(duì)看病,只需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可解決。


 03 

  什么是醫(yī)院管理局  


推行“管辦分開、政事分開”是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要抓手,實(shí)現(xiàn)政府依法管理醫(yī)院,醫(yī)院依法經(jīng)營,醫(yī)院的出資者享有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán),醫(yī)院擁有法人財(cái)產(chǎn)權(quán),出資人的所有權(quán)與醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)實(shí)現(xiàn)更加明細(xì)化。


2005年9月,上海市成立申康醫(yī)院發(fā)展中心,實(shí)施“管辦分開、政事分開、政資分開”改革探索,作為非營利事業(yè)法人,承擔(dān)市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體,接受衛(wèi)生行政部門的行業(yè)管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。


2011年7月,北京市醫(yī)院管理局掛牌成立,按照“管辦分開”的原則管理市屬醫(yī)院,負(fù)責(zé)市屬公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任,指導(dǎo)所屬醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革。


國家醫(yī)改的重要方向是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。2017年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》,再次重申“政事分開、管辦分開”,所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離,理清了政府對(duì)公立醫(yī)院的舉辦權(quán)和監(jiān)督職能清單、醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)清單。


北京上海的醫(yī)院管理局的模式,已經(jīng)取得了積極有效的成果,但是在小城市或者廣大農(nóng)村地區(qū),怎么建立現(xiàn)代醫(yī)院管理模式,一直是一個(gè)大問題,還沒有很好的答案。


山東雖然沒有成立醫(yī)院管理局,但是從2017年7月份起,全省二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)施了法人治理結(jié)構(gòu)改革,建立醫(yī)院章程,成立理事會(huì)和監(jiān)事會(huì),理事會(huì)行使決策權(quán),管理層實(shí)施管理權(quán)限,在法人治理結(jié)構(gòu)改革中還加強(qiáng)了黨的領(lǐng)導(dǎo),二級(jí)及以上公立醫(yī)院黨組織都升格為黨委。


 04 

  三明總醫(yī)院制度的進(jìn)步  


一是三明醫(yī)改的總醫(yī)院制度,落實(shí)了管辦分離。三明市出臺(tái)的《意見》,要求明確政府與醫(yī)院之間的責(zé)任關(guān)系,衛(wèi)生計(jì)生行政部門改為行業(yè)監(jiān)管;落實(shí)總醫(yī)院“兩個(gè)主體”責(zé)任(這一點(diǎn)和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心職能類似)。是將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物整合在一起,建立起統(tǒng)一的財(cái)務(wù)、人力和醫(yī)療管理。衛(wèi)生行政部門不再直接管理醫(yī)院,而是由新建立的總醫(yī)院管理,而是總醫(yī)院則受當(dāng)?shù)攸h委政府直接管轄。


二是三明醫(yī)改的總醫(yī)院制度,實(shí)質(zhì)上是一個(gè)醫(yī)院集團(tuán)管理構(gòu)架,或者醫(yī)共體管理框架。三明醫(yī)改并沒有真正將各個(gè)醫(yī)院撤銷,新組建的縣總醫(yī)院,直接歸縣委縣政府管,不歸衛(wèi)計(jì)委管。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在內(nèi)的,都?xì)w縣總醫(yī)院管。


三是三明醫(yī)改的總醫(yī)院制度,解決了醫(yī)保分配的大難題。建立縣總醫(yī)院是顛覆性的變化,按照總醫(yī)院的制度設(shè)計(jì),以往縣內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)競相爭取更多醫(yī)保基金支付的“分蛋糕”狀態(tài)不復(fù)存在了,取而代之的是縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一目標(biāo)、分工協(xié)作。


 05 

  幾個(gè)問號(hào)  


1.總醫(yī)院制度是醫(yī)院管理制度,還是醫(yī)共體管理模式?總體上看,是以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度之名,行醫(yī)共體之實(shí),從制度建設(shè)上既促進(jìn)醫(yī)聯(lián).體建設(shè),又加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè),是一個(gè)總體糅合方案。


2.總醫(yī)院這種管理模式是否具有可復(fù)制性?關(guān)鍵還在于醫(yī)保的蛋糕是否落實(shí)到位,是否具有合理性,調(diào)動(dòng)各方積極性。我正在寫關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一篇文章,不管是總醫(yī)院制還是剛剛頒布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新規(guī),本職上都是在坐實(shí)醫(yī)聯(lián)體(醫(yī)共體),沒有從實(shí)質(zhì)上鼓勵(lì)多種資本、多種形式的發(fā)展。


3.社會(huì)資本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間如何?是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度還是現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度,這是一個(gè)問題。


4.醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一項(xiàng)重要內(nèi)容,總醫(yī)院制下的各個(gè)醫(yī)院是否具有經(jīng)營管理自主權(quán)?目前看到的描述是,統(tǒng)一目標(biāo),分工協(xié)作。


5.總醫(yī)院制是形成壟斷還是促進(jìn)競爭?同時(shí),受醫(yī)保和經(jīng)濟(jì)的影響,如果沒有持續(xù)的增長,這種關(guān)系的維系是否長久。正如新聞中提到的“改革后,一些常見病百姓再不用到縣級(jí)醫(yī)院排隊(duì)看病,只需到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可解決?!边@畢竟是管理者的主觀愿望。


希望三明醫(yī)改的總醫(yī)院制成為解決醫(yī)共體難題的一道方案,從而推動(dòng)基層醫(yī)療改革的深入進(jìn)行,真正的促進(jìn)以人民健康為中心,那將是巨大的貢獻(xiàn)。

信息來源:健康界

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