醫(yī)聯(lián)體+帶量采購+藥房托管+GPO=？
日期：2018/10/6
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢中的價值
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文：潮州魚
【云端導(dǎo)讀】
合肥發(fā)布藥品帶量采購實施意見，將合肥切割成“1+5”個帶聯(lián)體，作為藥品帶量采購主體。筆者認(rèn)為，按“實施意見”的表述，合肥地區(qū)的合體不叫“醫(yī)聯(lián)體”，而是叫“帶量采購聯(lián)合體，簡稱“帶聯(lián)體”。這些采購主體都有不同的用藥目錄和配送商，并不具有引導(dǎo)降價的條件。同時“打包帶量采購“模式將用藥碎片化，不利于制約醫(yī)院對用藥的遴選權(quán)。
緊隨阜陽之后，合肥也發(fā)布了公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品帶量采購實施意見，按“實施意見”的表述，合肥地區(qū)的合體不叫“醫(yī)聯(lián)體”，而是叫“帶量采購聯(lián)合體，簡稱“帶聯(lián)體””。筆者把它理解為有意識地突出“帶量采購”這種藥品采購方式。
仔細(xì)閱讀實施意見，發(fā)現(xiàn)它至少糅合了醫(yī)聯(lián)體、帶量采購、醫(yī)院藥房托管、GPO集團(tuán)采購四種模式，這份意見就是一份對安徽正在執(zhí)行的或者說一直以來都在實施的二次議價采購方式的“完整歸納版”。
說說安徽省的采購或配送現(xiàn)狀：
1、醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體指定配送商或被托管，實際上就是變種的配送權(quán)壟斷，配送商交了大量的配送保證金，貨款出現(xiàn)被拖欠的現(xiàn)象。
2、同地區(qū)不同的醫(yī)院指定了不同的配送商，兩票制下，藥廠零散發(fā)貨、增大了工作量和大量貨款回款困難。出現(xiàn)斷貨、配貨不及時的現(xiàn)象。
3、醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體指定議價藥品對應(yīng)的在用生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行議價，缺乏廣泛競爭，價格話語權(quán)在生產(chǎn)企業(yè)，造成配送企業(yè)淪為純粹的配送商，一方面在上游生產(chǎn)企業(yè)拿不到折扣，另一方面還必須拿出“配送保證金”保證被配送醫(yī)院的用藥，成為兩頭受夾的“香餑餑”，日子久了，拖欠貨款也就正常不過了。
4、價格高的輔助藥品依然大受歡迎。
有必要強(qiáng)調(diào)以下幾個表述：
1、“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按2017年醫(yī)保支付參考價銷售，其中實際采購價高于醫(yī)保支付參考價的部分，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)；（本段摘自原文）
“藥品生產(chǎn)企業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遴選的配送企業(yè)中，自主選擇符合本企業(yè)產(chǎn)品配送要求的配送企業(yè)，并與其公平協(xié)商供應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際成交價格，由配送企業(yè)將相關(guān)藥品信息及實際成交價格報醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門”（本段摘自原文）
這兩條規(guī)則可以發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院藥品的利益收入來自醫(yī)保支付價格和實際成交價格之間的差價。是否意味著同類品種醫(yī)保支付價價格越高，差價越大，被遴選進(jìn)入目錄的機(jī)會越大。
2、“醫(yī)保支付參考價將依據(jù)帶量采購藥品實際成交價格、藥品實際供應(yīng)及使用情況等因素動態(tài)調(diào)整。原則上，調(diào)整周期與帶量采購周期一致。”（本段摘自原文）這段表述思路跟浙江很像！
按照2年一個采購周期計算，下一個采購周期有可能被調(diào)低醫(yī)保支付價，價差被壓縮，從而達(dá)成螺旋式強(qiáng)迫降價的目的。藥廠一旦搶標(biāo)陷入進(jìn)去，將很難抽身提價。
藥品采購目錄如何遴選
1、加強(qiáng)帶聯(lián)（共）體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的用藥銜接，制訂統(tǒng)一的藥品采購目錄，保障連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。（本段摘自原文）
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)臨床用藥需求，向帶聯(lián)體牽頭醫(yī)院報送藥品采購目錄和采購預(yù)算，由帶聯(lián)體牽頭醫(yī)院統(tǒng)一匯總?？h域醫(yī)共體由縣域醫(yī)共體中心藥房集中統(tǒng)一報送。
帶聯(lián)體應(yīng)組織專家梳理分析藥品采購目錄，在滿足臨床用藥需求的前提下，合理歸并、優(yōu)化，進(jìn)一步提高藥品采購集中度，編制帶量采購藥品清單。（本段摘自原文）
帶聯(lián)體應(yīng)將保障藥品供應(yīng)和執(zhí)行“兩票制”放在首位，努力提高藥品配送集中度。（本段摘自原文）
從以上規(guī)則可以看出：目錄遴選將會以在用的品種品規(guī)為主，至于會不會細(xì)化到生產(chǎn)企業(yè)，筆者認(rèn)為很有可能細(xì)化到具體的生產(chǎn)企業(yè)。至少是在用的生產(chǎn)企業(yè)，畢竟安徽有這個傳統(tǒng)，加上“提高藥品配送集中度”的基本要求，由此判斷應(yīng)該會指定在用品牌企業(yè)定向遴選。
如何報價？
將確定采購目錄分為單品種采購目錄和打包采購目錄2部分，遴選本區(qū)“帶聯(lián)體”的配送企業(yè)。藥品生產(chǎn)企業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遴選的配送企業(yè)中，自主選擇符合本企業(yè)產(chǎn)品配送要求的配送企業(yè)，并與其公平協(xié)商供應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際成交價格，由配送企業(yè)將相關(guān)藥品信息及實際成交價格報醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（本段摘自原文）（跟廣州gpo方案很像）
“帶聯(lián)體“制定品種目錄，配送企業(yè)根據(jù)目錄找相應(yīng)的廠家報價。報價不能高于本品牌的安徽省的醫(yī)保支付價或本品牌的全國最低價。
假如采購目錄指定品牌生產(chǎn)企業(yè)，估計價格下探空間不大。
假如開放同通用名下所有生產(chǎn)企業(yè)報價，實施最低價中標(biāo)原則，有可能吸引相關(guān)企業(yè)為了搶奪份額而主動降價.否則筆者建議慎重報價，畢竟2年的變化無法預(yù)估，對方案的執(zhí)行力度也需要檢討。
有沒有單一貨源？
我認(rèn)為：有，但不同
用藥目錄遴選的主動權(quán)在“帶聯(lián)體”，（指定品種并指定生產(chǎn)企業(yè)）配送商只是負(fù)責(zé)依據(jù)醫(yī)院所需藥品清單組織貨源配貨，跟廣州gpo方案由中標(biāo)配送企業(yè)負(fù)責(zé)面向所有供應(yīng)廠家招獨家供貨生產(chǎn)廠家有本質(zhì)區(qū)別。
能否解決配送不及時、拖欠貨款問題？
意見強(qiáng)調(diào)配送率、配送的及時性，強(qiáng)調(diào)貨款結(jié)算管理考核，提出提高配送集中度的觀點，（含用藥品種的集中度和配送企業(yè)的集中度），基本修正了現(xiàn)階段隨心所欲指定配送商造成的配貨混亂、配貨率低等現(xiàn)象
總結(jié)：
深圳GPO、已經(jīng)覆蓋了東莞市、肇慶市，廣州也將開始GPO，山東濰坊也實施了第二批的市級聯(lián)合體采購項目，這些地區(qū)都有一個共同的特點：
1、覆蓋全市的醫(yī)療聯(lián)合體，集中全市的藥品需求直接與生產(chǎn)企業(yè)議價談判，產(chǎn)品中標(biāo)后醫(yī)院必須無條件使用，確保了用量。
2、實行單一貨源，同一質(zhì)量等級只允許一個中標(biāo)人，單一貨源可以繞開同種藥品醫(yī)保支付價不同的問題，同競價組所有廠家為了搶占市場會認(rèn)真考慮價格問題。
合肥的這份“藥品帶量采購實施意見”將合肥切割成“1+5”個帶聯(lián)體，作為藥品帶量采購主體。這些采購主體都有不同的用藥目錄和配送商，并不具有引導(dǎo)降價的條件。同時“打包帶量采購“模式將用藥碎片化，不利于制約醫(yī)院對用藥的遴選權(quán)。
筆者認(rèn)為：這份意見只是對近2年以來安徽各地區(qū)議價模式的整合，并不敢真正整頓現(xiàn)有的醫(yī)療模式和藥品供應(yīng)模式，對“降低藥品虛高價格，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益”作用有待觀察。
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