獨(dú)家 | 三明醫(yī)改再認(rèn)識(shí)
日期：2018/9/11
三明醫(yī)改，是中國(guó)醫(yī)改在過去十年中，期盼已久而又出乎意料的重大收獲。
說其期盼已久，是因?yàn)楣⑨t(yī)院改革作為醫(yī)改最重要的任務(wù)之一，國(guó)家有關(guān)部門高度重視，采取中央制定目標(biāo)思路、地方試點(diǎn)探索的方式推進(jìn)此項(xiàng)工作，為此遴選了多批國(guó)家試點(diǎn)城市，希望這些試點(diǎn)城市探索出可復(fù)制、可推廣的改革經(jīng)驗(yàn)。
說其出乎意料，是因?yàn)槿魇胁⒉辉趪?guó)家最初遴選的試點(diǎn)城市之列，而且對(duì)于三明市而言，推進(jìn)醫(yī)改并不是為了國(guó)家探索經(jīng)驗(yàn)，而是為了解決自己面臨的現(xiàn)實(shí)問題。
說是重大收獲，是因?yàn)槿麽t(yī)改，不僅在改革理念上符合醫(yī)改目標(biāo)方向，而且在制度設(shè)計(jì)上有系統(tǒng)深入的設(shè)計(jì)以及重大創(chuàng)新突破，更在實(shí)踐上取得突出效果，對(duì)于推進(jìn)公立醫(yī)院改革具有巨大的示范引領(lǐng)作用，得到中央最高層的認(rèn)可以及世界銀行和世界衛(wèi)生組織等國(guó)際組織的肯定支持。
在最初的幾年里，三明醫(yī)改面臨巨大的爭(zhēng)議甚至非議，筆者本人還曾為此寫了一篇小文《揭開三明醫(yī)改不可復(fù)制論的畫皮》為三明醫(yī)改鼓和呼，并為此持續(xù)受到一些專家和團(tuán)體的或明或暗的攻擊。時(shí)至今日，由于三明市持續(xù)公開改革情況與數(shù)據(jù)，由于中央高層與中央媒體的充分肯定與推廣，由于全國(guó)各地超過1000批次的考察學(xué)習(xí)，對(duì)于三明醫(yī)改的思路、政策設(shè)計(jì)以及成效，已經(jīng)是“天下無(wú)人不識(shí)君”，沒有人敢、也沒有證據(jù)否定了。
然而對(duì)于三明醫(yī)改的不同認(rèn)識(shí)與解釋，則依然存在。對(duì)于三明醫(yī)改的實(shí)質(zhì)與精髓，對(duì)于三明醫(yī)改的可復(fù)制性、可推廣性，還是存在不同的理解與判斷。而這些不同的理解與判斷，關(guān)乎中國(guó)醫(yī)改的方向與未來。從這個(gè)意義上看，認(rèn)識(shí)三明醫(yī)改依然是一個(gè)沒有完結(jié)的任務(wù)。
來源：三明市住建局 攝影：劉春冬
自從三明醫(yī)改獲得關(guān)注以來，已經(jīng)有很多專家學(xué)者深入三明市調(diào)查研究，寫了大量的很有影響的調(diào)查報(bào)告、研究報(bào)告、分析文章和評(píng)論文章。但是，非常遺憾的是，一直沒有一本專著對(duì)三明醫(yī)改作全景式的描述與研究?，F(xiàn)在這個(gè)遺憾被王春曉博士的專著《三明醫(yī)改》彌補(bǔ)了。
在本書中，春曉博士從政策試驗(yàn)和衛(wèi)生治理的視角，建立分析框架，然后以之對(duì)三明醫(yī)改的宏觀歷史背景、政策內(nèi)容、政策效果、政策擴(kuò)散等，以扎實(shí)的田野調(diào)查和文獻(xiàn)資料，進(jìn)行深入系統(tǒng)的全景式、全過程的案例研究。這是我看到的第一本三明醫(yī)改的研究專著，對(duì)于認(rèn)識(shí)三明醫(yī)改、理解中國(guó)醫(yī)改進(jìn)程具有重要的參考作用。
閱讀本書稿的過程，也是我再次認(rèn)識(shí)三明醫(yī)改并思考中國(guó)醫(yī)改未來的過程。對(duì)我而言，關(guān)于三明醫(yī)改，有三個(gè)根本問題是必須研究解釋清楚的。
一是為何是三明而不是其他城市取得突破？三明究竟具有哪些其他城市不具備的條件？二是三明究竟做對(duì)了什么？在政策和策略上三明究竟有何獨(dú)特之處？三是為何考察三明醫(yī)改的城市絡(luò)繹不絕但是卻沒有一個(gè)城市取得與三明同樣的改革績(jī)效？這究竟說明什么問題？
對(duì)這三個(gè)根本問題的研究，將有助于更深入理解三明醫(yī)改的本質(zhì)與精髓，把握中國(guó)醫(yī)改未來的鑰匙。
首先，為什么是三明？根據(jù)三明市的介紹材料以及春曉博士和各位專家的研究分析，這個(gè)問題應(yīng)該說基本上是清晰的。概括起來主要有三個(gè)方面：
第一，三明具有改革的現(xiàn)實(shí)壓力。三明市作為老工業(yè)城市，未富先老特征明顯，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比遠(yuǎn)低于全省風(fēng)險(xiǎn)線，在推進(jìn)全民醫(yī)保后，醫(yī)療費(fèi)用飛速增長(zhǎng)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴(yán)重收不抵支、拖欠公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用，而地方財(cái)政同樣收不抵支。也就是說，舊醫(yī)藥衛(wèi)生體制的弊端和不可持續(xù)問題在三明特殊的環(huán)境下率先爆發(fā)。在這種情況下，除了背水一戰(zhàn)深化改革之外，已經(jīng)別無(wú)他途了?？梢哉f，對(duì)于國(guó)家試點(diǎn)城市來說，是國(guó)家“要我改”，對(duì)于三明而言，就是“我要改”。
第二，三明形成了有利于改革的領(lǐng)導(dǎo)體制。市委市政府調(diào)整了領(lǐng)導(dǎo)體制，將原來由四個(gè)副市長(zhǎng)分管的涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等職能的政府部門，集中調(diào)整給一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，同時(shí)充分授權(quán)，分管市領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)銜的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組擁有醫(yī)改政策的決策權(quán)。這種領(lǐng)導(dǎo)體制安排，特別是充分授權(quán)的安排，在其他地方是罕見的。
第三，三明具有一個(gè)強(qiáng)有力的醫(yī)改工作團(tuán)隊(duì)。擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)的詹積富副市長(zhǎng)，原來是省食品藥品監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)、省醫(yī)改辦副主任、省藥招辦副主任，他對(duì)于舊體制機(jī)制的弊端有深刻的認(rèn)識(shí)，具有正確的價(jià)值導(dǎo)向（體現(xiàn)在“三個(gè)回歸”的思路）、改革創(chuàng)新思維、奉獻(xiàn)精神與擔(dān)當(dāng)意識(shí)；在其領(lǐng)導(dǎo)下，三明市建立起一個(gè)團(tuán)結(jié)奮斗、能干敢為的工作團(tuán)隊(duì)。這個(gè)工作團(tuán)隊(duì)，在4年多時(shí)間內(nèi)，高效率地制定并實(shí)施了超過100個(gè)符合醫(yī)改規(guī)律和要求、符合三明實(shí)際、具有改革創(chuàng)新精神的政策文件。
應(yīng)該說上述三方面因素，構(gòu)成了三明醫(yī)改不同于其他地方的制度環(huán)境、權(quán)力基礎(chǔ)和人員條件。在這三方面中，最后一個(gè)方面是起主動(dòng)作用的因素。在第一個(gè)方面，三明不是全國(guó)唯一的，甚至也不是壓力最突出的。在第二個(gè)方面，只要地方黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到位，作出相應(yīng)的調(diào)整其實(shí)并不算太難。因此，三明醫(yī)改成功最直接的因素，就是一個(gè)強(qiáng)有力的操盤手和工作團(tuán)隊(duì)。這就跟打仗一樣，政治上的清明、統(tǒng)帥的英明，還不足贏得戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利，要打勝仗還必須依靠能征善戰(zhàn)的將軍和訓(xùn)練有素的士兵。實(shí)際上，真正的改革是非常之事，必待非常之人。因此，三明給我們的重要啟示，就是深化醫(yī)改必須高度重視操盤手的選擇，畢竟改革這樣的重大任務(wù)并不是誰(shuí)都能否勝任的。
其次，三明做對(duì)了什么？與其他地方相比，三明取得了突出的改革效果，肯定是三明做對(duì)了什么。對(duì)此，不同的專家有不同的分析。我個(gè)人的看法，必須回到三明市的約束條件，從利益機(jī)制的角度，從人（利益相關(guān)者）的活動(dòng)去理解和把握三明整體的改革政策與策略。我覺得三明醫(yī)改政策與策略的內(nèi)在邏輯如下：
第一，改革只能從“騰空間”入手。這是由三明特殊的環(huán)境條件所決定的，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌資金已經(jīng)嚴(yán)重收不抵支，公共財(cái)政無(wú)力兜底，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民可支配收入均低于全省平均水平，因此財(cái)政、醫(yī)保和個(gè)人均無(wú)法提供新的資源支持改革，改革只能從存量改革中去尋求空間。與此同時(shí)，存量改革確實(shí)存在巨大的空間。這是因?yàn)槿髋c我國(guó)其他地方一樣，在過去三十多年中，形成了扭曲的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致了藥品、耗材和大型檢查檢驗(yàn)的濫用，醫(yī)藥費(fèi)用中包含了大量的浪費(fèi)因素，蘊(yùn)含著巨大的改革紅利。三明市從價(jià)格和數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面去騰挪存量改革空間。
一是針對(duì)藥品、耗材虛高定價(jià)，推出了取消藥品耗材加成、限價(jià)采購(gòu)、采購(gòu)聯(lián)盟、兩票制等改革舉措，盡量壓低藥品、耗材虛高價(jià)格。二是針對(duì)藥品、耗材的濫用，加強(qiáng)對(duì)輔助類、營(yíng)養(yǎng)類藥品的監(jiān)控、開展處方點(diǎn)評(píng)、藥品用量排名等工作，從而降低藥品耗材的使用數(shù)量、調(diào)整其品種結(jié)構(gòu)。實(shí)事求是地說，盡管存量改革空間的存在幾乎人所皆知，但是在三明之前尚沒有一個(gè)地方采取系統(tǒng)、集中、有力的舉措去利用這一空間。
第二，以“調(diào)結(jié)構(gòu)”補(bǔ)償公立醫(yī)院的合理利益。公立醫(yī)院提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要經(jīng)濟(jì)資源的保障，采用藥品、耗材加成、大型檢查檢驗(yàn)等方式補(bǔ)償，存在成本放大的杠桿效應(yīng)，不僅導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用不合理過快增長(zhǎng)，而且對(duì)醫(yī)療安全質(zhì)量也有負(fù)面影響。三明市推行“騰空間”，從補(bǔ)償角度看具有“去杠桿”效應(yīng)，與此同時(shí)三明通過建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在4年內(nèi)5次調(diào)整了診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，補(bǔ)償公立醫(yī)院的成本消耗，維持公立醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展，具有更高效率的補(bǔ)償作用。更進(jìn)一步，三明推行C-DRGs支付方式改革，進(jìn)一步增強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制意識(shí)和行動(dòng)自覺。這些措施的共同結(jié)果，是明顯降低了公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)速度。
第三，健全公立醫(yī)院院長(zhǎng)激勵(lì)約束機(jī)制。公立醫(yī)院院長(zhǎng)受政府所托管理公立醫(yī)院，院長(zhǎng)的目標(biāo)是否與政府辦醫(yī)目標(biāo)相一致，并致力于高效實(shí)現(xiàn)政府辦醫(yī)目標(biāo)，是公立醫(yī)院治理的首要問題。三明市改革院長(zhǎng)薪酬制度，實(shí)行目標(biāo)年薪制，由財(cái)政支付院長(zhǎng)薪酬，經(jīng)衛(wèi)生、財(cái)政等部門考核后發(fā)放，理順了政府與院長(zhǎng)之間的委托代理關(guān)系，恢復(fù)了院長(zhǎng)的代理人身份，以及受人之托、忠人之事的信托意識(shí)。同時(shí)，建立院長(zhǎng)績(jī)效考評(píng)體系，對(duì)院長(zhǎng)履行政府辦醫(yī)任務(wù)、管理績(jī)效進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與院長(zhǎng)的薪酬、獎(jiǎng)懲、任免等掛鉤，推動(dòng)院長(zhǎng)忠誠(chéng)高效管理醫(yī)院，在維持公益性的基礎(chǔ)上提高醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效。此外，對(duì)于貪污腐敗的院長(zhǎng)，加強(qiáng)反腐，嚴(yán)厲懲處，確保公立醫(yī)院院長(zhǎng)依法依規(guī)管理、積極配合推進(jìn)改革。
第四，改革醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵(lì)與約束機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為受到薪酬制度的深刻影響。我國(guó)目前醫(yī)務(wù)人員薪酬制度采取科室核算、二次分配的方式，業(yè)務(wù)科室的收支情況直接影響到醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資水平。在藥品、耗材、大型檢查檢驗(yàn)收入納入科室收入核算的情況下，必將激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員濫用藥品、耗材和大型檢查檢驗(yàn)。三明市對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行目標(biāo)年薪制，嚴(yán)格核定醫(yī)院工資總額，同時(shí)實(shí)行年薪計(jì)算工分制，使薪酬計(jì)算與職務(wù)、職稱和工齡等基礎(chǔ)性因素，與工作量、各類獎(jiǎng)懲因素掛鉤，而不與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品耗材收入、檢查檢驗(yàn)收入掛鉤，從而規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為。同時(shí)，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師制度，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為的監(jiān)督處理，讓醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)。
第五，對(duì)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)采取分化激勵(lì)策略。三明采取限價(jià)采購(gòu)的方式，推動(dòng)藥品品規(guī)和藥品流通企集中，藥品品規(guī)從8361種下降至1858種，藥品配送企業(yè)從原來的15家下降到8家，其中前3家配送品種的市場(chǎng)集中度達(dá)到82%。在這種情況下，市場(chǎng)份額明顯提高抵消了藥品價(jià)格下降的影響，增加了藥品生產(chǎn)流通企業(yè)對(duì)改革的支持度，同時(shí)也有利于加強(qiáng)流通過程中藥品質(zhì)量的管控。另外一項(xiàng)提高藥品生產(chǎn)流通企業(yè)對(duì)改革支持度的政策是，三明對(duì)藥品實(shí)行醫(yī)保直接結(jié)算制度和預(yù)付配送企業(yè)結(jié)算款制度，藥品回款周期明顯縮短，比全國(guó)地區(qū)提前了5個(gè)月，這顯著降低了企業(yè)的財(cái)務(wù)成本，企業(yè)收益因此反而有所增加。這種分而治之、有激勵(lì)有約束的政策設(shè)計(jì)彰顯了三明改革的智慧。
第六，提高患者的獲得感。三明堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，將改革的好處體現(xiàn)在人民群眾的實(shí)際利益上。在醫(yī)?；鹩嘤兴Y(jié)余之后，主動(dòng)控制結(jié)余比例，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能，提高公眾醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。逐步取消治療性藥品的自付比例，累計(jì)取消153種藥品個(gè)人自付比例，制定了向中醫(yī)傾斜的醫(yī)保政策，醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥（不含中成藥）實(shí)行全額報(bào)銷。2015年后開始嘗試為貧困大病患者實(shí)行第三次精準(zhǔn)補(bǔ)助，防止災(zāi)難性支出情況的出現(xiàn)。2016年8月，三明職工醫(yī)保參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)服務(wù)中心，含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站）普通門診就醫(yī)的報(bào)銷比例由40%提高至90%，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)由30%提高至70%。還調(diào)整統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保報(bào)銷比例，按不同級(jí)別醫(yī)院比例報(bào)銷，扣除起付線金額后，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷95%、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%。
同時(shí)，還取消城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用分段報(bào)銷，并將大病患者報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。通過實(shí)施上述政策措施，三明市醫(yī)保報(bào)銷比例高于全國(guó)和福建平均水平，次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于全國(guó)和福建平均水平。建立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金制度，以減少參?；颊哳A(yù)交金額，降低經(jīng)濟(jì)困難患者的就醫(yī)“門檻”，實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算，減輕患者就醫(yī)費(fèi)用壓力。實(shí)行職工醫(yī)保和居民醫(yī)保用藥目錄、診療目錄和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“三統(tǒng)一”，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報(bào)銷差異縮小，公平性增強(qiáng)。
第七，設(shè)立醫(yī)保管理中心承擔(dān)醫(yī)改重要職責(zé)。三明醫(yī)改的一些政策可以依托傳統(tǒng)的組織構(gòu)架去推行，但是一些重大改革舉措，傳統(tǒng)的組織構(gòu)架已經(jīng)難以勝任。三明大膽推進(jìn)組織創(chuàng)新以支撐制度創(chuàng)新。其中最為突出的是設(shè)立市醫(yī)保中心，醫(yī)保中心不僅整合了原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療救助等制度的經(jīng)辦任務(wù)，而且承擔(dān)了藥品價(jià)格談判、藥品限價(jià)采購(gòu)、配送與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定與調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督等職責(zé)，為這些職責(zé)提供了有力的組織、人力和信息支撐，解決了各地普遍遇到的這些重要職責(zé)長(zhǎng)期缺乏組織和人員保障的問題。
第八，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。在完成上述改革舉措以后，三明公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了從以賺錢為中心向以治病為中心（即“三個(gè)回歸”）的轉(zhuǎn)變。即使只做到了這一步，三明醫(yī)改也已經(jīng)遙遙領(lǐng)先全國(guó)其他地方。但是，三明沒有停止改革創(chuàng)新的腳步，按照習(xí)近平總書記在2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)講話的精神為指引，進(jìn)一步向以健康中心為轉(zhuǎn)變。其主要舉措是，以縣域?yàn)榉秶M建總醫(yī)院，將縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一個(gè)組團(tuán)，以“統(tǒng)籌包干、結(jié)余歸己、超支自付”為原則將醫(yī)保基金總額包干給總醫(yī)院，讓公立醫(yī)院與人民群眾的健康權(quán)益實(shí)現(xiàn)利益兼容，從而推動(dòng)縣醫(yī)院將資源下沉、重心下移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，積極開展健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)，逐步實(shí)現(xiàn)人民群眾“不得病、少得病、晚得病、不得大病”的目標(biāo)。
以上就是從公立醫(yī)院改革角度梳理出來的三明醫(yī)改的內(nèi)在邏輯，也是三明醫(yī)改做對(duì)了的地方。這其中展現(xiàn)的，不是一堆沒有內(nèi)在聯(lián)系的、機(jī)械并列的政策措施，而是具有強(qiáng)烈價(jià)值導(dǎo)向的、充滿著生機(jī)活力的實(shí)踐智慧。這其中，可以看到三明對(duì)于“三個(gè)回歸”價(jià)值取向的深刻理解與堅(jiān)持，可以看到三明對(duì)人民群眾健康權(quán)益的高度忠誠(chéng)與追求，可以看到三明積極主動(dòng)、奮發(fā)有為的精神風(fēng)貌，可以看到三明對(duì)于醫(yī)改規(guī)律的深入把握與運(yùn)用，可以看到三明濃烈的問題意識(shí)和對(duì)現(xiàn)實(shí)約束條件的準(zhǔn)確把握，可以看到三明打破一切條條框框限制的創(chuàng)新意識(shí)與求真務(wù)實(shí)、講求實(shí)效的實(shí)干精神，可以看到三明對(duì)于改革利益相關(guān)者利益關(guān)系的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、精妙引導(dǎo)。
可以說，在過去幾年中，在三明大地上上演的是改革開放以來中國(guó)醫(yī)改最引人入勝、最扣人心弦的故事。
來源：三明市住建局 攝影：黃義平
再次，其他地方為何還沒有取得三明同樣的改革績(jī)效？據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止2017年10月，到三明考察醫(yī)改的國(guó)內(nèi)外團(tuán)組已經(jīng)達(dá)到1096批次10955人次，估計(jì)全國(guó)所有地級(jí)以上城市都已經(jīng)派人學(xué)習(xí)借鑒三明醫(yī)改的做法與經(jīng)驗(yàn)。那問題就來了，為何沒有一個(gè)地級(jí)以上城市全面借鑒三明改革做法并取得類似的效果？這究竟能夠說明什么問題？是否如一些專家所強(qiáng)調(diào)的那樣，三明醫(yī)改不可復(fù)制、不可推廣？
對(duì)此，我在2014年7月11日與醫(yī)學(xué)界陳奇銳總編輯交流對(duì)三明醫(yī)改的看法時(shí)就提出，三明醫(yī)改針對(duì)的問題有普遍性，采用的辦法有普遍性，醫(yī)改的條件有普遍性，三明醫(yī)改應(yīng)該而且完全可以推廣到全國(guó)，理論上可行，技術(shù)上可行，經(jīng)濟(jì)上可行，所欠就在領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心。我當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)，理論、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于領(lǐng)導(dǎo)人的決心和魄力，敢不敢為群眾的利益，突破利益固化的藩籬。
時(shí)至今日，我的基本判斷依然沒有變，但在認(rèn)識(shí)上要更為深化。深化之處就在于，我看到了醫(yī)改作為一項(xiàng)社會(huì)改革、作為一項(xiàng)民生改革，其所遵循的規(guī)律，其所需要的條件與經(jīng)濟(jì)改革是不同的。經(jīng)濟(jì)改革，可以利用人們對(duì)于經(jīng)濟(jì)利益的追逐，堅(jiān)持個(gè)人主義的立場(chǎng)，政府只要簡(jiǎn)政放權(quán)，讓市場(chǎng)發(fā)揮決定性作用，釋放個(gè)人和市場(chǎng)的活力和創(chuàng)造力，就可以取得明顯的效果。而社會(huì)改革、民生改革，強(qiáng)調(diào)的是社會(huì)團(tuán)結(jié)互助、公平正義，特別是醫(yī)療領(lǐng)域，涉及到人的生命健康權(quán)，其活動(dòng)具有高度不確定性、信息不對(duì)稱等特點(diǎn)，放任個(gè)人逐利，不僅不能達(dá)到預(yù)期的效果，反而會(huì)造成災(zāi)難性結(jié)果。因此，政府的積極有為、正確作為對(duì)于醫(yī)改是必不可少的條件。
根據(jù)我對(duì)三明案例的深入剖析，要推行三明醫(yī)改模式，必須具備六項(xiàng)要素：權(quán)力，價(jià)值觀，理論思維，擔(dān)當(dāng)，廉潔，策略。
一是改革者必須具有足夠的行政權(quán)力，以做出決定性決策，整合各種資源，以實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。二是改革者必須具有正確的價(jià)值觀。堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持公益性的方向，否則只會(huì)南轅北轍、漸行漸遠(yuǎn)。三是改革者必須具有深刻的理論思維。能夠掌握醫(yī)改的內(nèi)在規(guī)律和要求，準(zhǔn)確把握改革的現(xiàn)實(shí)條件和制約因素，進(jìn)行科學(xué)合理的政策設(shè)計(jì)。四是改革者必須具有“敢于擔(dān)當(dāng)，敢于啃硬骨頭，敢于涉險(xiǎn)灘”的“三敢”精神，不怕得罪既得利益集團(tuán)，敢于沖破利益的藩籬。五是改革者必須具有廉潔意識(shí)與條件，因而具有自我保護(hù)能力，不至于在明槍暗箭中中箭下馬，出師未捷身先死。六是改革者必須具有足夠的政治智慧，善于運(yùn)用策略，善于進(jìn)行利益協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，團(tuán)結(jié)大多數(shù)，形成對(duì)既得利益集團(tuán)的斗爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
只有同時(shí)具備以上六個(gè)因素，三明醫(yī)改的思路與做法才能夠被有效推廣并取得實(shí)效。從這個(gè)意義上看，三明醫(yī)改是對(duì)各地治理體系與治理能力的一張考卷。看的多、做的少，在某種程度上提示同時(shí)具備這些因素、答好這張卷并不容易。而這也正是在新時(shí)代全面深化改革、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化所要解決的問題。所以，只要堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持不忘初心，牢記為人民健康服務(wù)的使命，我相信三明醫(yī)改所代表的中國(guó)醫(yī)改的正確道路，終有一日是可以在華夏大地上普遍推行的。中央對(duì)三明醫(yī)改的肯定與推廣，并借鑒三明經(jīng)驗(yàn)成立的國(guó)家醫(yī)療保障局，已經(jīng)讓我們看到了中國(guó)醫(yī)改未來的方向與希望。
信息來源：健康界
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