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2017年7月18日，湖北省人民政府辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善公立醫(yī)院藥品采購和供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，根據(jù)《意見》要求，全省將探索引入第三方藥品交易機(jī)構(gòu)，省級采購平臺實(shí)行“采購準(zhǔn)入”制度，同時實(shí)行藥品采購準(zhǔn)入制度，推進(jìn)建立醫(yī)療聯(lián)合體集中采購，探索大型公立醫(yī)院牽頭的采購聯(lián)合體集中采購、通過藥品經(jīng)營企業(yè)打包批量采購、引入第三方集團(tuán)采購組織（GPO）采購等多種形式的帶量采購方式。

在此背景下，2018年5月2日下午，湖北省公立醫(yī)院藥品（耗材）供應(yīng)保障綜合管理網(wǎng)下發(fā)了《武漢市公立醫(yī)院藥品帶量采購工作方案》，與此同時，《十堰市公立醫(yī)院藥品帶量采購方案》也在業(yè)內(nèi)流傳。從帶量采購的角度來看，《武漢方案》與《十堰方案》略有差異，由于《武漢方案》已經(jīng)正式在官網(wǎng)公布，筆者在此僅對《十堰方案》（以下簡稱《方案》）進(jìn)行簡要解讀，同時從政策分析的角度，為藥企同仁提供一些實(shí)戰(zhàn)的思考，供參考。

繼福建后，采購方案中再次驚現(xiàn)“輔助用藥目錄”

根據(jù)《方案》，藥品帶量采購目錄管理將分為七大類，其中第五類清楚的劃分為“輔助用藥目錄”。近年來，各地輔助用藥及監(jiān)控目錄紛紛涌現(xiàn)，如果筆者沒有記錯，這是繼福建后，為數(shù)不多的再一次在藥品帶量采購方案中明確出現(xiàn)“輔助用藥目錄”的情形。

根據(jù)2016年5月16日印發(fā)的湖北省衛(wèi)生計生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理的指導(dǎo)意見（鄂衛(wèi)生計生發(fā)〔2016〕10 號），湖北省已經(jīng)“加強(qiáng)抗腫瘤藥物、輔助用藥的監(jiān)控”，“對于臨床療效不確切的藥品，禁止使用”。并將“嚴(yán)格控制抗腫瘤藥物和輔助用藥的品種數(shù)量，明確其分類使用原則和比例”。

可以看出，此次《方案》是對省級相關(guān)政策的一次全面落實(shí)，不出意外，將采用動態(tài)管理，對進(jìn)入采購目錄的輔助用藥品種從采購、處方、使用到報銷都嚴(yán)加看管。目錄套目錄，清單中有清單，價高、量大、非治療的藥品將無一落網(wǎng)，進(jìn)入輔助用藥的行列。

連環(huán)套連環(huán)，落標(biāo)后仍然有綠色通道備選。

根據(jù)《方案》，公立醫(yī)院原則上不得自行采購全市帶量采購目錄外藥品。但《方案》制定者沒有把話說死，如果確因臨床需要采購目錄外藥品，經(jīng)市帶理采購工作部門審核批準(zhǔn)后，可以實(shí)施市級備案采購。

同樣，確因臨床需要，省級掛網(wǎng)目錄中無同通用名的藥品或雖掛網(wǎng)但通過網(wǎng)上采購不到的藥品，也可以經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，實(shí)施省級備案采購。這對落標(biāo)品種是個相當(dāng)不錯的利好，很多品種落標(biāo)或由于不能接受層層壓價主動放棄，特別是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期在用或臨床必須的品種，丟失了市場非常令人惋惜，同樣從醫(yī)患關(guān)系建設(shè)角度，該用的藥沒有了，這個“鍋”相信現(xiàn)在也沒有人敢輕易去背，于是，從市到省，連環(huán)套連環(huán)，備案采購的綠色大道開通，這一條幾乎又讓落標(biāo)品種看到了重生的希望。

談判底線：全國最低價！

根據(jù)《方案》，在組織帶量議價采購環(huán)節(jié)中，當(dāng)藥品價格降到全國最低成交價格時，將終止降價談判，并執(zhí)行全國最低成交價格。對于婦兒?？品菍＠人幤?，此次議價將以“保障供應(yīng)為重點(diǎn)”，“帶量采購價格”會“合理確定”；對于低價藥來說，則以“全國采購均價為基礎(chǔ)”；而此次采購降價的重點(diǎn)，無疑將是“高價溶媒、中藥注射劑、輔助用藥及抗微生物藥物”，藥品采購方將按照先易后難（分割包圍打運(yùn)動戰(zhàn)、殲滅戰(zhàn)）的原則逐步開展有針對性的降價談判（靶向性很強(qiáng)）。

可以預(yù)見，此次帶量采購的底線就是全國最低價，這種帶量談判更像是一種過程復(fù)雜、運(yùn)動式的低價在線聯(lián)動。談來談去，無非就是全國最低價。但令人不解的是，《方案》竟然要求企業(yè)要提供出廠價。如果是為了推進(jìn)兩票制，這份《方案》無疑顯得管得過寬但不一定什么都能顧全得到；如果是為了降價藥價，在兩票制的背景下，出廠價的提供無非就是讓藥企再進(jìn)行一次高開而已，意義已經(jīng)不大。 

總體來看，方案結(jié)構(gòu)清晰度一般，對于藥品分類及其采購辦法過于簡單。同時，也沒有涉及到評審分組（質(zhì)量層次劃分）等因素，具體議價方式怎么議也是語焉不詳，對于斷貨缺貨的藥企，《方案》有相應(yīng)的制約方法，但對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購回款等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的有效配套措施則沒有看到相關(guān)規(guī)定。但此次帶量帶購的聚焦點(diǎn)即降價點(diǎn)也比較明確，大家可以各回各家、各找各媽，認(rèn)真算算根據(jù)此次帶量采購，自己的品種究竟是否能夠?qū)崿F(xiàn)價格堅挺抑或被辣手摧花。

在經(jīng)歷了各省競相壓低藥價的風(fēng)潮，藥價越來越低，藥企前方的道路越來越艱難，尤其是在省級招標(biāo)片區(qū)再招的大背景下，中標(biāo)的結(jié)果沒有相對固定的周期，縱有好品種，誰敢做？就算價格暫時定了，但后續(xù)大量的醫(yī)院臨床開發(fā)與眼巴巴的等待藥事會召開就足夠折騰得你五迷三道、身心俱憊。但事實(shí)告訴廣大的藥企同仁，在醫(yī)藥政策面前，真正的抵抗就是延緩，延緩降價的趨勢，充分運(yùn)用好規(guī)則，以時間換空間，能爭取一秒是一秒，能少降一份是一分。春天已經(jīng)來了，但新一輪降價嚴(yán)冬，誰能活過去，尚未可數(shù)。辛苦的藥招人，千萬別說你想靜靜，停不了的標(biāo)與二次議價，就是靜靜。