獨家 | 胡靜林：國家醫(yī)保局首任掌門人的選擇題
日期：2018/6/5
機構(gòu)改革后，25個需要新掛牌的部門中最后一個確定的國家醫(yī)療保障局終于“三定”。新任局長的背景、工作履歷、與醫(yī)療口交集等諸多線索都值得玩味。醫(yī)療控費的“三明模式”會多大程度上復(fù)制到全國？
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5月31日，機構(gòu)改革中需要重新掛牌的25個國家部委中最后一個揭牌部委——國家醫(yī)療保障局（簡稱國家醫(yī)保局）終于揭開了面紗，并迎來首位掌門人——原財政部副部長胡靜林。這位改革開放以來權(quán)力最大的醫(yī)保主管部門主官，將面臨一道選擇題：究竟是更依賴“市場之手”還是“政府之手”，來完成黨中央、國務(wù)院交付的使命，進行一場醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動的綜合改革。
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公立醫(yī)院改革：3/4任務(wù)與醫(yī)保局有關(guān)
呼吸病臨床專家孫鐵英，沒有想到坐在她對面那位鬢角泛白、笑容可掬的官員，在三個多月后，會轉(zhuǎn)身一變，成為掌控中國99萬家各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“定價權(quán)”、“采購權(quán)”和“支付權(quán)”的強勢部級領(lǐng)導(dǎo)。
2018年2月，新一屆全國人大、全國政協(xié)大會召開前夕，按照慣例，受財政部委托，時任財政部長副部長的胡靜林前往農(nóng)工黨中央機關(guān)，拜訪兩位級別高于自己的民主黨派中央領(lǐng)導(dǎo)人——農(nóng)工黨中央常務(wù)副主席何維、農(nóng)工黨中央副主席兼秘書長曲鳳宏。
就在這場內(nèi)部座談會上，再次當(dāng)選全國政協(xié)委員的孫鐵英，代表醫(yī)藥衛(wèi)生界農(nóng)工黨員發(fā)言。此前兩年的全國兩會期間，孫鐵英連續(xù)呼吁財政部門在公立醫(yī)院取消藥品加成之后，加大財政支持力度。胡靜林笑著聆聽孫鐵英的發(fā)言。一個月后，孫鐵英的新提案廣受媒體關(guān)注，名為《破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，實施科學(xué)合理的綜合醫(yī)改措施》。
“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”被原國家衛(wèi)生計生委視為過去五年醫(yī)改的首要成就。而“科學(xué)合理的綜合醫(yī)改”，則被原國家衛(wèi)生計生委多位專家視為超出了衛(wèi)生部門的能力范圍。正因此，2018年國務(wù)院《政府工作報告》要求：深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革。
耐人尋味的是，除了醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革之外，另外三項改革：醫(yī)療服務(wù)價格制定與調(diào)整、藥品流通中的集中招標(biāo)采購、醫(yī)保支付方式改革，全都與胡靜林擬執(zhí)掌的國家醫(yī)療保障局有關(guān)。
“我們醫(yī)療界很多人希望（原）衛(wèi)生部的人出來當(dāng)國家醫(yī)保局長，我倒是覺得，局長不一定非得當(dāng)過大夫。”孫鐵英依然對首任國家醫(yī)保局長充滿期待，一是希望他能把上調(diào)過一次的醫(yī)療服務(wù)價格，繼續(xù)捋順定價機制，“住院區(qū)的特護費從9塊錢上調(diào)到21塊錢，仍然偏離醫(yī)療服務(wù)的價值”；二是希望他能夠明確醫(yī)?；鸬谋Ｕ戏秶?，“都知道不可能100%保障所有人的需求，但百分比具體定在多少，大家都說不清楚”。
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“想不到！”一位資深醫(yī)改專家如此評價胡靜林擬任國家醫(yī)保局局長。
過去3個多月來，健康點訪談過20多位醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保界專家，均未在國家醫(yī)保局長的名單中出現(xiàn)過“胡靜林”三字。光就履歷而言，胡靜林并無醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥任何一個領(lǐng)域的從業(yè)經(jīng)歷——這是上述專家錯失擬任醫(yī)保局長正確答案的首要原因。
財政部官網(wǎng)簡歷顯示，現(xiàn)年54歲的胡靜林是經(jīng)濟學(xué)背景出身，從中國人民大學(xué)工業(yè)經(jīng)濟系、勞動人事學(xué)院研究生畢業(yè)，博士學(xué)位。在調(diào)入財政部之前，他曾在原國家國有資產(chǎn)管理局任職6年，官至企業(yè)司副司長。這段光陰，他與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和產(chǎn)業(yè)，毫無交集。
1998年，胡靜林開啟了在財政部的20年職業(yè)生涯。他先后在財產(chǎn)評估司、經(jīng)濟建設(shè)司任副司長。2004年起，他先后踏上經(jīng)濟建設(shè)司司長、辦公廳主任這兩個正廳局級崗位。2009年，他升任副部長級，任財政部部長助理、黨組成員。
截至擬任國家醫(yī)保局局長之前，從部長助理到副部長，胡靜林已在副部級崗位上呆了9年，其間輔佐了謝旭人、樓繼偉、肖捷、劉昆等四任財政部長。也正是這九年間，健康點梳理大量官方文獻獲悉，胡靜林有一條與醫(yī)療衛(wèi)生的暗藏線索。
盡管與醫(yī)療衛(wèi)生更直接相關(guān)的財政部社會保障司由另外的副部級領(lǐng)導(dǎo)分管，但胡靜林兼任了國務(wù)院議事協(xié)調(diào)機構(gòu)的一個重要崗位——國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組（簡稱扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組）副組長。這個早在1986年就成立的機構(gòu)，組長是國務(wù)院副總理，胡靜林是其中財政部的唯一代表。
隨著“巡視全覆蓋”的中央要求在扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組得到貫徹，胡靜林被任命了一個“狠角色”——扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組巡視組組長。黑龍江省政府官網(wǎng)顯示，2017年7月，胡靜林率巡查組對黑龍江省脫貧攻堅問題整改和任務(wù)落實情況開展巡查，要求對方不斷提升精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧水平。比胡靜林高半級的黑龍江省時任省長陸昊坐在對面承諾，對因病致貧等突出問題采取有效措施。
在巡視周期之外，胡靜林長期關(guān)注農(nóng)村的健康扶貧問題。2018年1月，胡靜林與扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組同事前往云南省怒江州。在福貢縣匹河怒族鄉(xiāng)托坪村，胡靜林來到村衛(wèi)生室，與鄉(xiāng)村醫(yī)生李小杉親切交談，詳細了解診療服務(wù)、基本藥物制度、村醫(yī)待遇等情況，“得知李小杉已從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作整整20年時，胡靜林高度贊揚了他扎根基層服務(wù)群眾的奉獻精神”。
正是在孫海英呼吁關(guān)注公立醫(yī)院綜合改革的今年全國兩會期間，胡靜林則探討了醫(yī)療衛(wèi)生改革的重大問題——農(nóng)村醫(yī)療與健康扶貧。在回答中外記者提問時，他表示，2018年中央財政安排的專項扶貧資金1061億元。他特地補充了一句，如果加上用在教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等方面的扶貧投入，這個規(guī)模更大。
“近年來中央財政對扶貧的投入是超常規(guī)的?！焙o林說。
他當(dāng)時也許沒想到，自己即將帶領(lǐng)國家醫(yī)保局，接下“深入推進健康扶貧”這個國務(wù)院《政府工作報告》的分工任務(wù)。
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作為“醫(yī)界門外人”，胡靜林并不孤單。
健康點從上述消息渠道獲悉，其中擬任命的3位副局長，正好來自于被國家醫(yī)保局整合職能的三個部委。不過，3位副局長的業(yè)務(wù)分工，仍未公開。
2018年3月，全國兩會期間，“國家醫(yī)療保障局”七個字首次亮相。這個部門既不劃歸人力資源和社會保障部（簡稱人社部），也不劃歸新組建的國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱衛(wèi)健委），而是成為獨立于上述兩個部委的國務(wù)院直屬機構(gòu)。
在此期間，獲得全國人大代表們審議通過的《關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革方案的說明》解釋說，國家醫(yī)療保障局“將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合”。
擬任命的3位副局長中（排名不分先后），陳金甫來自于人社部醫(yī)療保險司，是擬任管理層團隊中，唯一一位與醫(yī)療保險事務(wù)直接相關(guān)的官員。他多次圍繞醫(yī)保支付方式改革公開發(fā)聲。
2017年，健康點報道了陳金甫在一次公開論壇上的講話。他提到，過去近十年，我國人均衛(wèi)生總費用水平始終保持兩位數(shù)增長，從2010 年的 1490 元增長至2015 年的 2952 元，年均復(fù)合增長率達到 14.7%。他特意提到，“目前的醫(yī)療費用中，30%是浪費的”。
在機構(gòu)改革之前，原人社部醫(yī)療保險司被視為醫(yī)療機構(gòu)控費的主要推動方。由人社部牽頭起草、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。
另一位擬任副局長李滔，兼具中央、地方和不同類型機構(gòu)的工作履歷——大城市衛(wèi)生部門負責(zé)人（武漢市衛(wèi)生局長）、原衛(wèi)生部（原國家衛(wèi)生計生委）直屬政策研究機構(gòu)負責(zé)人（衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任）、分級診療主管司局負責(zé)人（基層衛(wèi)生司司長）。分級診療，被官方文件視為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱新一輪醫(yī)改）的第一要務(wù)。
李滔與醫(yī)療保險制度產(chǎn)生的交集，在于基層衛(wèi)生司合作醫(yī)療處管理著中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）業(yè)務(wù)。由同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長方鵬騫主編的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2016》提到，長期以來，衛(wèi)生行政部門“一手托兩家”的新農(nóng)合管理模式，一方面要控制醫(yī)藥費用過度增長，確保新農(nóng)合基金的收支平衡，另一方面又要考慮醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展，容易造成新農(nóng)合的監(jiān)管措施難以真正落實。
2016年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，標(biāo)志著“二險合一”正式啟動。文件提出，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。國務(wù)院機構(gòu)改革前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分別歸衛(wèi)生口、社?？趦纱蟛块T主管，如今統(tǒng)一劃歸新組建的國家醫(yī)保局主管。
還有一位擬任副局長，是國家發(fā)展改革委副秘書長施子海。他的前一份職務(wù)是價格司司長，分管藥品和醫(yī)療服務(wù)定價。不過，中國大部分藥品的定價權(quán)已經(jīng)實現(xiàn)市場化。早在三年前，國家發(fā)展改革委印發(fā)了《推進藥品價格改革意見》，提出自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格。但是，作為折中方案的一部分：“專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格?！?/span>
專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品的價格談判機制未來如何具體設(shè)計，牽扯到千億級的中國創(chuàng)新藥市場。2017年11月，由國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)所在的四大行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《提高創(chuàng)新藥物可及性，助力健康中國》呼吁，對于順利通過國家基本醫(yī)療保險目錄談判的創(chuàng)新藥品，在醫(yī)院層面，“不應(yīng)再次開展價格談判”。如果短期內(nèi)做不到的話，“醫(yī)療機構(gòu)層面的談判應(yīng)遵守帶量采購及談判利潤再分配的規(guī)則，避免醫(yī)院過度依賴藥品差價維持運營”。
然而，和其他國務(wù)院新組建的部門一樣，他們要經(jīng)歷長短不一的過渡期，在這段時期內(nèi)，他們是沒有法定辦公人員的“光桿司令”。國家醫(yī)保局的司局級單位、處級單位的職責(zé)、機構(gòu)、人員，有待中央“三定”規(guī)定予以敲定?！叭ā币?guī)定是指某個行政機構(gòu)關(guān)于主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機構(gòu)、人員編制的規(guī)定。國務(wù)院副總理韓正對此指出，要理順部門職責(zé)關(guān)系，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮。
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從現(xiàn)在起，到“三定方案”頒布時止，擺在胡靜林和他的同事們面前的第一要務(wù)，是明確國家醫(yī)保局的風(fēng)格和打法。
3月22日，在新華社發(fā)表的《〈深化黨和國家機構(gòu)改革方案〉誕生記》中提到，新組建的國家醫(yī)療保障局，就吸收了基層探索經(jīng)驗。該文章說：“福建三明，過去醫(yī)保虧損嚴重，醫(yī)患矛盾突出。幾年前圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進“三醫(yī)聯(lián)動”，獲得了“藥價下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加、醫(yī)保扭虧為盈”三贏。如今，這一經(jīng)驗被方案借鑒?！?/span>
福建三明經(jīng)驗，被醫(yī)藥界稱為“三明模式”。2016年12月，來自華潤雙鶴戰(zhàn)略管理部的一份醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)研究報告顯示，三明市以國產(chǎn)仿制藥的最低價作為醫(yī)保支付價的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是部分跨國藥企的產(chǎn)品開始出現(xiàn)價格“跳水”。
“改革一定要有一方犧牲利益。”國家衛(wèi)生健康委員會下屬一位研究機構(gòu)的專家告訴健康點，三明把刀砍向了藥品，讓利給了醫(yī)生，病人從自己的藥費來看，似乎沒有得到什么好處。但病人的獲益是，比以前少吃藥了。至于這一改革與居民健康水平的關(guān)系，該專家認為，還要再觀察一段時間，看五年之后，當(dāng)?shù)氐娜司鶋勖?、死亡率等指?biāo)出現(xiàn)哪些變化。
不過，這位專家承認：“三明改革的精細化（程度）還不夠。”與其說結(jié)果正義，這更像是一個程序正義的命題，也就是說，在推動醫(yī)改的過程中，“政府之手”和“市場之手”各自擺放在什么位置，才是合乎法律和制度的。
在健康點的攜手推動下，全國政協(xié)委員、致公黨上海專職副主委馬進教授草擬了全國政協(xié)大會發(fā)言《優(yōu)化醫(yī)保目錄推進健康精準(zhǔn)保障》。馬進提出，從中央到地方的各級醫(yī)保部門，尚未全面建立面向社會的公開征求意見機制，醫(yī)保目錄決策機制尚未從“行政主導(dǎo)，內(nèi)部決策”轉(zhuǎn)型至“專家共治，社會參與”。馬進建議，設(shè)立國家及地方醫(yī)保用藥目錄專家委員會，吸納包括腫瘤臨床醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新藥研發(fā)、衛(wèi)生技術(shù)評估、藥物經(jīng)濟學(xué)在內(nèi)的各領(lǐng)域?qū)＜疫M入委員會，并向全社會公開評審標(biāo)準(zhǔn)和流程。
然而，在支付方、采購方和監(jiān)管方之外，國家醫(yī)保局和擬任局長胡靜林還背負了支持特定產(chǎn)業(yè)等更多眾望。比如：
——支持社會力量增加醫(yī)療等服務(wù)供給?！С种嗅t(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展。鼓勵中西醫(yī)結(jié)合。（國家醫(yī)療保障局等按職責(zé)分工負責(zé)，國務(wù)院，《關(guān)于落實〈政府工作報告〉重點工作部門分工的意見》）
——支持新藥臨床應(yīng)用。完善醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，探索建立醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)談判機制，及時按規(guī)定將新藥納入基本醫(yī)療保險支付范圍，支持新藥研發(fā)。各地可根據(jù)疾病防治需要，及時將新藥納入公立醫(yī)院藥品集中采購范圍。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先采購和使用療效明確、價格合理的新藥。（中辦、國辦，《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》）
但健康點訪談的一些醫(yī)保官員和專家并不認可。
改組前的某省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處一位處長表示，醫(yī)?；鸬亩ㄎ皇巧鐣ｋU基金，而非產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金，不宜越權(quán)去參與到對特定產(chǎn)業(yè)的鼓勵或限制過程中?！拔覀兎e極地響應(yīng)國家的相關(guān)政策，包括醫(yī)保配合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策。但醫(yī)保政策的首要目標(biāo)，是站在參保人員的立場，確保醫(yī)?；鸬挠行褂?，優(yōu)先保障老百姓看得起病?！边@位官員說。
對此，胡靜林有據(jù)可查的第一份公開文獻，發(fā)表于1989年，作為當(dāng)時新成立的國家國有資產(chǎn)管理局的工作人員，從國有資產(chǎn)管理的角度，他和回應(yīng)了政府與市場邊界的定位問題——
“國家和企業(yè)之間在財產(chǎn)的占有、使用和處分上，不再是行政隸屬關(guān)系，而是一種財產(chǎn)關(guān)系?！薄靶纬闪恕畤艺{(diào)節(jié)市場、市場引導(dǎo)企業(yè)’的運行機制。”
此后10年間，胡靜林先后著（譯）有《國有企業(yè)改革和途徑》、《美國聯(lián)邦政府預(yù)算》等多部論著。今天看來，如何像花好財政預(yù)算一樣花好醫(yī)?；鸬腻X？如何像國有企業(yè)改革一樣制定公立醫(yī)院綜合改革的支付政策？擺在這位中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院的經(jīng)濟學(xué)博士面前。
只有時間，知道答案。
（本文所述內(nèi)容，除引用自實名或匿名消息來源外，均引用自各級黨政機關(guān)、群眾團體等官方網(wǎng)站的公開資料。）
信息來源：健康點
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