醫(yī)保智能審核主要通過自動化監(jiān)測醫(yī)生診療行為，達到控制醫(yī)療不合理費用、維護醫(yī)?；鸢踩淖饔茫?009年左右由商業(yè)公司從美國引入，并從2011年左右，在中國各省市陸續(xù)上線。
落地中國的原因是全國醫(yī)?；鹬Ц冻霈F(xiàn)缺口，并呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢，目前在2000億元左右。
因此，國務院、人社部、原衛(wèi)計委等部委多次發(fā)文要求上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，直至目前，在新成立的國家醫(yī)療保障局將人社部、原衛(wèi)計委、發(fā)改委和民政部部分職責整合后，國務院再次鼓勵醫(yī)保智能審核，以達到醫(yī)保控費目的。
不過，醫(yī)保智能審核雖已成為一個獨立行業(yè)，但在中國一直沒有明確的商業(yè)模式，最近，隨著國新健康這個國家隊的出現(xiàn)以及國務院的明確鼓勵，商業(yè)落地或許可期。
中國上線較早的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，是海虹控股（擬更名為“國新健康”）2011年在廣西柳州和浙江杭州等地的試點。經(jīng)過各地三年試點，2014年，人社部發(fā)布《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》，要求通過兩年時間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作。
這一期間，正好是醫(yī)?；鹬Ц度笨诔掷m(xù)擴大的時間段。
2011-2016年，全國基本醫(yī)療保險基金扣除財政補貼后收入均小于基金開支。2011-2014年期間開支缺口呈逐年上升態(tài)勢，迅速擴大超過2000億。近兩年，隨著醫(yī)?？刭M及降低藥占比等行政手段出臺，2015年、2016年全國基本醫(yī)療保險基金收支有轉趨平衡的跡象，但仍面臨超過2000億的開支缺口。
醫(yī)保基金收入面臨壓力的同時，開支卻在逐年增加。全國公立醫(yī)院次均門診費用由2011年的179.8元增長至2016年的245.5元，人均住院費用由2011年的6632.2元增長至2016年的8604.7元，日均住院費用由2011年的643.6元增長至2016年的914.8元。同時，居民醫(yī)保的人均財政補貼額從2011年的200元提高到了2016年的420元。
醫(yī)?？刭M迫在眉睫，醫(yī)?；鸬倪\行壓力和經(jīng)濟下行的財政壓力下，通過醫(yī)?？刭M、平衡醫(yī)保基金的收支刻不容緩，是新一輪醫(yī)療改革的核心。
因此，自海虹控股后，東軟集團、久遠銀海、東華軟件、萬達信息、衛(wèi)寧軟件等公司陸續(xù)入場，從而形成了一個獨立的醫(yī)?？刭M市場（PBM）。各公司系統(tǒng)的差別主要體現(xiàn)在臨床知識庫。
以龍頭企業(yè)海虹控股為例，該公司的“臨床知識庫”和“處方審核引擎”，可準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中存在的套保、過度醫(yī)療及其他違規(guī)行為。其功能包括：自動化審核、審核結果在線反饋、自動扣費、決策支持及醫(yī)院前置診間實時醫(yī)療用藥監(jiān)控、輔助提示等。
截至目前，中國大多數(shù)地區(qū)已上線醫(yī)?？刭M智能審核系統(tǒng)，如海虹控股，截至2017年底，公司業(yè)務覆蓋23個省的149個地級以上城市，服務2.7億參保人員，覆蓋醫(yī)?；鹨?guī)模5000億元，醫(yī)?；鹁C合管理服務市場占有率排名第一。
但醫(yī)?？刭M市場始終存在一個商業(yè)模式落地的問題，即企業(yè)通過什么方式保證收入持續(xù)、穩(wěn)定。
醫(yī)保經(jīng)辦機構引入具有醫(yī)療信息背景的專業(yè)公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控的第三方服務平臺。但囿于政府相關采購法律法規(guī)的限制，醫(yī)保智能審核公司普遍遇到盈利模式瓶頸。
較早之前，海虹控股方面曾對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，受到政府采購法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評審的服務費無法納入政府預算，曾以軟件建設費用的名義一次性支付少量數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務上難以盈利。
后來，某大型商保公司曾希望將結余的醫(yī)保費用與醫(yī)?；鸱殖桑@一商業(yè)模式并不適合帶有公共屬性的醫(yī)?；稹?/span>
目前，醫(yī)?？刭M的主要收入是服務費，如根據(jù)海虹控股披露的近幾年PBM前五大客戶及銷售收入情況可以看出，地級市收費落地金額在100萬-200萬之間。但這仍不足以形成確定的商業(yè)模式，直到國家隊進入。
去年11月9日，中國國新旗下國風投宣布向中海恒增資5億元，并視情況分期追加36.96億元，成為海虹實控人，開啟公司逆向混改大門。
今年4月13日，海虹控股發(fā)布公告稱，公司擬將中文名稱變更為“國新健康保障服務集團股份有限公司”,同時，證券簡稱擬變更為“國新健康”。公司更名同時，提前換屆改選的新董事會也隨之浮出水面。
國新健康負責人介紹，公司是提供健康保障服務整體解決方案的國有龍頭企業(yè)，形成了醫(yī)?；鹁C合管理服務、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務、醫(yī)藥福利管理服務（PBM）、商業(yè)健康保險第三方服務（TPA）、醫(yī)療人工智能服務的“五位一體”業(yè)務架構。
招商證券認為，央企身份對醫(yī)保系統(tǒng)整合和商業(yè)模式落地具有決定性意義：“海虹控股正式成為央企控股企業(yè)，從民企到央企身份的轉變，將極大地提升公司在醫(yī)保服務市場的競爭力及議價能力，公司公告顯示，目前中國國新正與公司探索合理的收費模式，今年公司計劃對現(xiàn)有149個統(tǒng)籌單位的醫(yī)保審核等基礎業(yè)務實現(xiàn)全面收費?！?/span>
此外，通過醫(yī)?；饘徍藰I(yè)務積累的海量醫(yī)療數(shù)據(jù)，在直接或間接取得一定授權情況下，還可解決商業(yè)健康險行業(yè)缺乏診療數(shù)據(jù)的痛點，從而打開更多成長空間。
文章來源：21世紀經(jīng)濟報道
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
