國家醫(yī)保局不是源于三明模式
日期：2018/4/2
大部制改革在醫(yī)療界引發(fā)巨大震動。
在統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方針指引下，國務(wù)院機構(gòu)改革的方案表明，新成立的國家醫(yī)療保障局（下稱醫(yī)保局）首當其沖：不僅將“三?！焙弦唬曳植鹆藝野l(fā)改委藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格管理職責。雖為醫(yī)保機構(gòu)，但它還組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準，并接管了藥品和醫(yī)藥耗材的招標采購政策制定和監(jiān)督實施。
“四權(quán)合一”，讓國務(wù)院擬新組建的直屬機構(gòu)國家醫(yī)保局備受矚目。國家醫(yī)改將怎么改？3月14日，醫(yī)改中醫(yī)療服務(wù)的主體——公立醫(yī)院之一三甲醫(yī)院重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院院長、全國政協(xié)委員任紅接受21世紀經(jīng)濟報道記者電話采訪時說：“‘三醫(yī)聯(lián)動’關(guān)鍵的問題是醫(yī)保，此次大部制改革主要是通過醫(yī)保杠桿來促進醫(yī)院或醫(yī)療體制改革。”
“國家醫(yī)保局的工作做好了，每個人看病的方式都會改變?！彼a充道。
用好醫(yī)保杠桿
“這是很深刻的一個變化?！?4日中午，剛結(jié)束完會議的任紅接受記者采訪時說，國家醫(yī)保局有一個很重要的作用是關(guān)于藥品和醫(yī)療服務(wù)價格的制定。
機構(gòu)改革方案中，國家醫(yī)保局將國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責整合進來。國務(wù)委員王勇講到，國家醫(yī)保局要“確保醫(yī)保資金合理使用，安全可控”。顯然，國家醫(yī)保局將對藥品和醫(yī)療服務(wù)的價格和收費說了算。
“這必然涉及支付方式改變?！比渭t說，以前所說的“三醫(yī)聯(lián)動”并不是說一定要真正連在一起來做，關(guān)鍵的問題在醫(yī)保。國家現(xiàn)主要通過醫(yī)保杠桿來促進醫(yī)院或醫(yī)療體制改革。醫(yī)保的付費方式和結(jié)構(gòu)調(diào)整就是一個杠桿，其作用在整個醫(yī)療服務(wù)中是最重要的。
那么，國家醫(yī)保局將如何調(diào)整藥品和醫(yī)療服務(wù)價格？任紅認為，它必須用專業(yè)的方式來制定付費方式和調(diào)整結(jié)構(gòu)，才能完成國家賦予的使命。醫(yī)保結(jié)算由按項目付費到現(xiàn)在要按病種來付費。對病種付費如何來保證準確、全面、客觀？連闌尾炎都有很多種，它可以化膿，可以穿孔，可以引起腹膜炎；要提高醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)，也要對服務(wù)進行專業(yè)評估。因此他認為，國家醫(yī)保局在人員配備上應(yīng)該有保險專家和醫(yī)學專家。
據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者了解，早在2月7日，人社部就發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知，這是落實去年6月國務(wù)院辦公廳相關(guān)文件，各地選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費的要求。
除了有醫(yī)療收費服務(wù)價格的定價權(quán)，一大變革是各處分管的保險“三合一”。國家醫(yī)保局首次將人力資源和社保部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責統(tǒng)一管理。
早在2012年就啟動醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動公立醫(yī)院改革的三明市，在成立深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)領(lǐng)下，成立了醫(yī)保管理中心，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并將其用藥目錄和診療目錄與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄一致。據(jù)媒體報道，大部制改革方案公布后，多個微信群里網(wǎng)友向三明市醫(yī)改主刀手詹積富點贊，稱其為改革先行者。
那么，國家醫(yī)保局的組建是否以三明為雛形？對此，任紅認為，“三明”模式和國家層面的機構(gòu)不一樣。地方試點是所謂的“三醫(yī)聯(lián)動”，但這次實際上并沒有把醫(yī)、藥、醫(yī)保三個部門組合起來成立一個機構(gòu)。但國家醫(yī)保局的設(shè)立借鑒了一些發(fā)達國家經(jīng)驗，雖然醫(yī)療模式不一樣，但都啟用了醫(yī)保付費杠桿。
21世紀經(jīng)濟報道記者看到，衛(wèi)生部深化醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布了衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心王祿生研究員對美國醫(yī)療服務(wù)支付方式改革的整理結(jié)果，并稱對我國支付制度改革具有重要借鑒意義。
美國的醫(yī)療服務(wù)支付方式主要是以DRGs為代表的預(yù)付制。但在1983年以前，美國一直實行按項目付費。按項目付費的后付制方式會誘導(dǎo)供方提供更多的醫(yī)療服務(wù)，一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不合理增長。與此相反，預(yù)付制通過預(yù)設(shè)定的支付標準，以及打包付費方式來約束供方的服務(wù)行為，由供方承擔經(jīng)濟風險，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。
控制供方行為是國際上抑制醫(yī)藥費用過快增長的重要手段。20世紀90年代以來，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，在加以改良和本土化后，成為這些國家醫(yī)院補償制度的核心組成部分。本世紀初以來，與醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量掛鉤的新型績效支付制度(PayforPerformance，P4P)又開始興起，常見做法是將支付金額與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率有機地結(jié)合起來。
衛(wèi)生部深改小組指出，我國支付制度從按項目付費為主的后付制逐漸過渡到以打包付費等預(yù)付制為主的多種支付方式并存的格局。
醫(yī)院面臨洗牌
從國家醫(yī)保局的設(shè)立來看，其在藥品、醫(yī)療服務(wù)定價，以及采購等方面具有強勢地位。業(yè)界普遍認為，隨著支付方式的轉(zhuǎn)變，更加嚴格的控費將引發(fā)醫(yī)院的改革，倒逼醫(yī)院以藥品收入為主向醫(yī)務(wù)性收入為主轉(zhuǎn)變，醫(yī)院面臨洗牌。醫(yī)聯(lián)體不僅是實現(xiàn)分級診療的方式，更是不少醫(yī)院抵御風險，組建醫(yī)院集團的選擇。
醫(yī)聯(lián)體全稱是醫(yī)療聯(lián)合體，其可以在市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、護理院、專業(yè)康復(fù)機構(gòu)等組建，也可在縣域主要組建醫(yī)療共同體或跨區(qū)域成立?？坡?lián)盟。
目前，全國91.1%的三級醫(yī)院參與了醫(yī)聯(lián)體試點。但據(jù)任紅在“兩會”期間介紹，由于欠缺相關(guān)配套機制，眾多醫(yī)聯(lián)體并沒有統(tǒng)一規(guī)范的薪酬體系來確保組織的持續(xù)運作。一些地方，醫(yī)聯(lián)體甚至存在“聯(lián)而不通”、“重形式輕實質(zhì)”的現(xiàn)象。
由于涉及不同的醫(yī)療主體、人和物，醫(yī)聯(lián)體的利益分配是重中之重。業(yè)務(wù)輸出醫(yī)院和業(yè)務(wù)輸入醫(yī)院之間，涉及管理費、醫(yī)保定額的結(jié)算分配，醫(yī)生涉及勞務(wù)費、培訓(xùn)費甚至時間的分配，患者涉及治療費和療效等。
任紅在接受媒體采訪時認為，現(xiàn)在很多地方醫(yī)聯(lián)體開展困難，主要原因是醫(yī)保的結(jié)算政策支持不夠。比如三級醫(yī)院在一二級醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)聯(lián)合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結(jié)算，兩家醫(yī)院如何合理地分配等，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。因不同級別醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格的差距不明顯、醫(yī)保報銷比例差別不大等原因，導(dǎo)致大多數(shù)居民仍然選擇三級醫(yī)院就診，對約束居民分級就醫(yī)的作用還不明顯。因此，醫(yī)保部門實施支付制度改革，將服務(wù)價格和醫(yī)保報銷比例差別拉大，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對醫(yī)保財政進行有效整合分配是關(guān)鍵。
“一體化運作是一把雙刃劍。在制度安排上國家應(yīng)該考慮引入外部長效監(jiān)督機制?！辈稍L最后，任紅說。
信息來源：萬英會
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