醫(yī)療腐敗的“毒瘤”能被醫(yī)改根治嗎
日期：2018/3/3
盡快改革容易滋生腐敗的政策，特別是盡快廢除藥品、衛(wèi)材等集中招標采購制度，建立公開透明的交易平臺，找到政府自己應有的位置。 醫(yī)療深入地浸潤在每一個人的生活里，不管是高官富豪，還是普通民眾。醫(yī)療活動中的任何瑕疵和污點，自然而然擱進了萬千大眾的眼睛里，而醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的腐敗更容易沖擊社會公眾的心理底線。 多少年來，醫(yī)療行業(yè)紅包、回扣等腐敗問題，雖不斷經受社會道德與良知的拷問，卻仍在反復腐蝕這個行業(yè)的肌體。 （長期以來，中國醫(yī)療收費都是按照服務項目來收取，實際上是鼓勵多檢查多服務，也助長“過度醫(yī)療”。圖/視覺中國） 中共十八大之后，醫(yī)療反腐和其他領域反腐一樣，一次又一次掀起新高潮，一批公立醫(yī)院的正副院長、主任們倒在反腐路上。 若要根治醫(yī)療腐敗這個“毒瘤”就必須深化醫(yī)改，加強制度建設。而深化改革，首先要弄清楚改什么、怎么改。 醫(yī)療反腐與院長腐敗 中央鐵腕治腐下，既有三級甲等醫(yī)院負責人，也有基層衛(wèi)生院院長身陷囹圄。據(jù)公開消息，僅2017年9月，全國又有64名公立醫(yī)院（衛(wèi)生院）的正副院長和主任們倒在了反貪腐道路上。 這從側面反映出醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)腐敗的一些特點：以受賄多見；腐敗蔓延且多為塌方式。案件不但發(fā)生在醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門，還發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機構，如疾控機構、醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等。發(fā)生在藥品、衛(wèi)材、器械、設備招標采購、使用等各個環(huán)節(jié)。一旦案發(fā)，會涉及很多單位和人員；醫(yī)療腐敗影響較為惡劣。 醫(yī)療腐敗案中，“雙百院長”比較典型。據(jù)最高檢通報，“雙百院長”王天朝在2005年至2014年間，利用職務之便，為他人在醫(yī)院基礎工程建設、醫(yī)療設備采購、醫(yī)生崗位調整等方面謀取利益，多次收受他人財物。 與王天朝類似，不少公立醫(yī)院院長，栽倒的“地方”基本相同，常見的是醫(yī)藥藥品、設備、衛(wèi)材等物資購銷領域。 業(yè)內人士都知道，在新醫(yī)改未實行省級藥品集中招標前，基層衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的藥品都是醫(yī)院去“藥品交易市場”采購，往往單位領導、財務、藥劑、醫(yī)生等參加，集體議價，直接采購。對于大市場與當?shù)厥袌龅牟顑r通過虛開發(fā)票的方式“變出”差價作為集體收入，用于彌補員工工資、員工福利，但更多的用于衛(wèi)生院基礎設施建設。雖然不符合財務管理制度，但沒有直接給醫(yī)生“回扣”，因此也不存在不當利益刺激下的“濫用藥”。 新醫(yī)改之后，實行省級藥品集中招標采購，統(tǒng)一規(guī)定企業(yè)配送，不允許醫(yī)療機構自主選擇供貨企業(yè)。且規(guī)定所有公立醫(yī)療機構必須統(tǒng)一執(zhí)行，不準私自標外采購，不準“二次議價”。這徹底顛覆了基層醫(yī)療機構的藥品采購模式。 據(jù)了解，此舉希望集中增加議價博弈能力，盡可能降低價格，但實際結果并不如設想。 一方面集中招標采購需要較長的過程，而市場變化并不隨人愿，因此出現(xiàn)公布的招標結果價格過低或過高，很難滿足臨床需要。而價格虛高就可能給回扣留下空間。 在新模式下，藥品生產企業(yè)為了藥品銷量上去，就利用回扣或變相回扣等辦法。而且很多藥品，生產企業(yè)不僅一家，由此出現(xiàn)越是利潤空間大的，銷量越好。這導致藥品回扣腐敗迅速蔓延到基層，這就是院長受賄的主要原因。 為什么會這樣？最根本的是，中國公立醫(yī)院院長權力大，卻缺乏監(jiān)督。有些院長僅憑一句話、一個暗示，就能決定藥品、設備采購的中標單位以及醫(yī)院工作人員職務的調整。但對院長的權力監(jiān)督乏力。主客觀因素決定了上級監(jiān)督不力，能夠監(jiān)督的，則沒有話語權，同事及下級監(jiān)督無力。盡管多年來醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務行業(yè)的腐敗被紀律檢查部門列為重點查處領域，但主動查處的較少。 這需要反思兩個制度性問題：一是任命制，當院長沒有明確的選任標準，沒有任期時間、任期目標，以及什么情況下可以辭退解職等職業(yè)化規(guī)定；二是院長負責制，實際上把院長的權力放在了誰也不能制約的地步。 從改什么反思治理 醫(yī)療領域的腐敗集中在基礎設施建設、人事調配、醫(yī)藥購銷（包括藥品、設備、衛(wèi)材等物資采購）等?？雌饋肀憩F(xiàn)在個別手握重權的人身上，但根本上還是體制機制問題。 根治醫(yī)療腐敗這個“毒瘤”必須深化醫(yī)改，加強制度建設。而深化改革，首要弄清楚改什么、怎么改，這涉及與醫(yī)療腐敗關系最密切的兩個制度。 第一，藥品集中招標采購行不行？ 國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李玲曾指出“招標實際上是虛標”，可能解決不了藥價虛高問題。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德也承認，招標不是沒限制，它一直在限制，但是限制不住。 據(jù)漳州醫(yī)藥購銷腐敗案涉案人員交代，藥品從生產到患者手中，要經歷四關：通過招投標程序進入省一級藥品集中采購目錄，再進入地市一級衛(wèi)生管理部門的藥品目錄，醫(yī)院采購藥品，到科室內醫(yī)生診療過程中開具這些藥品。為了過招標這第一關，必須對組織招投標人員行賄，并通過圍標、串標等手段確保中標。為了能以理想的價格中標，給攻破以后三關留足費用，必須下大注。 政府積極推行藥品集中招標采購，本希望增強博弈能力，設計上層層把關，現(xiàn)實中卻是層層吃手。 回扣的核心是價格有虛頭。因此，在藥品集中招標采購中，普遍采用“唯低價是取”的辦法。這導致很多價格低廉的救命藥出現(xiàn)短缺，造成藥品采購只顧價格、不顧質量。政府集采部門挖空心思，又創(chuàng)造出“雙信封、量價掛鉤、單一貨源”，還是解決藥品價格虛高問題。 “雙信封”招標制度，即藥品企業(yè)分別編制技術標書和商務標書，兩個“信封”同時投標，只有滿足技術標要求的企業(yè)才能進入商務標評審。商務標評審在技術標入圍的基礎上，報價最低者為擬中標藥品?！半p信封”招標方式在保證藥品質量的同時，實現(xiàn)了最低價格中標。而技術標未能入圍的藥品，即使價格再低，也不能中標。“量價掛鉤”是采購量與價格掛鉤，即通常市場交易中量大價低，薄利多銷。而單一貨源是指只能從唯一供應商處采購。 有醫(yī)改專家認為，藥品采購腐敗出在“以藥養(yǎng)醫(yī)”，而“雙信封、量價掛鉤、單一貨源”，是比較有效擠出水分的方法。 事實上是價低的死了，價高的更高，招標后價格上漲，開始“限量供應”，過一段時間沒貨，結果是基層沒藥可用，病人上轉，基層醫(yī)療機構住院樓空，腐敗現(xiàn)象蔓延。 第二，院長負責制還要不要？ 院長負責制是中國醫(yī)院現(xiàn)行領導體制的一個重要組成部分，對此制度反思直接關系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成敗。 醫(yī)院由院長負責，古今中外，概莫能外。我們需要反思的是，在院長負責制的領導體制下，院長到底該負什么責、負多大的責、為誰負責、如何負責？由于這幾個核心問題沒有弄清楚，如今出現(xiàn)了該負責的不負責，不該負責的以“院長負責制”為幌子變成了“獨攬大權”，隨之出現(xiàn)嚴重的腐敗。 醫(yī)保支付改革或是治本之策 新醫(yī)改做到現(xiàn)在，三明醫(yī)改廣為人知。然而，三明醫(yī)改對于遏制醫(yī)療腐敗的作用，公眾不一定都清楚。 這里面有幾個互相聯(lián)系成為一體的邏輯，一是在省級藥品集中招標采購的基礎上實行以市（三明市）為單位“限價采購”，實際上突破了“不準二次議價”的規(guī)定，通過“二次議價”和“重點藥品監(jiān)控”進一步擠壓藥品價格水分；二是同步大幅度、小步快跑調整醫(yī)療服務價格，解決了取消藥品加成后醫(yī)療機構收入下降問題，也給實行醫(yī)生、醫(yī)技人員、全員年薪制留足空間；三是積極推進醫(yī)生、醫(yī)技人員、院長年薪制，實現(xiàn)全員年薪制，以年薪制探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬體系的辦法，才是遏制醫(yī)療腐敗、斬斷醫(yī)務人員收受回扣的根本措施之一。 然而，解決院長腐敗問題，最根本的是去行政化。行政化管理導致醫(yī)院價值錯位、社會功能缺失、沒有創(chuàng)新動力，以病人為中心模式難以建立，醫(yī)患關系緊張，極大阻礙醫(yī)院的改革發(fā)展。 當然，醫(yī)院去行政化不是取消院長行政職務那么簡單，但是關鍵的第一步。三明經驗從建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬體系入手，建立大部分醫(yī)務人員獲得基本公平合理陽光收入的制度框架，然而沒能徹底解決院長腐敗問題。 要使院長不能腐不想腐，還需加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在三個層面取得突破：宏觀層面，改革管理體制和運行機制，下放權力，賦予公立醫(yī)院自主管理權；中觀層面，建立法人治理制度，所有權與經營權分離，明確院長的職責、權力和待遇；微觀層面，完善醫(yī)院內部管理制度包括人事、收入分配、財務管理、信息管理等制度，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，確保公立醫(yī)院運營的高效率和效益。 唯有這樣，院長的權力邊界清晰，監(jiān)管就不僅限于紀檢監(jiān)察部門一家，變人管人為制度管人。 為解決醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂問題，政府不可謂不賣力。新醫(yī)改以來，先后采取藥品省級政府集中招標采購、零差價、禁止二次議價、單一貨源承諾等，同時繼續(xù)堅持嚴打回扣等商業(yè)賄賂行為和收支兩條線。結果不但沒有遏制腐敗，反而蔓延。 那么，什么才是遏制醫(yī)藥購銷領域腐敗的治本之法？也許醫(yī)保支付制度才是。 中國當下的醫(yī)保支付制度在醫(yī)療機構和醫(yī)務人員看來，就是花別人（國家）的錢辦別人（病人）的事，既不講節(jié)約也不講效果，且由于醫(yī)務人員薪酬與付出嚴重不相符、商業(yè)賄賂普遍存在，一些手握大權的人自然會為一己私利鋌而走險。醫(yī)療機構則由于政府投入不足，各項管制如取消藥品加成后，醫(yī)院運營困難，對醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂睜一只眼閉一只眼。如果這種思路不改變，腐敗或難以根除。 如今，實施醫(yī)療保險支付制度改革就是解決花誰錢辦誰事的問題。2017年8月，國務院辦公廳發(fā)文，確立了按病種付費為主的多元復合支付方式，提出醫(yī)?；痤A算總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。 長期以來，中國醫(yī)療收費都是按照服務項目來收取，實際上是鼓勵多檢查多服務，也助長“過度醫(yī)療”。如今進行支付制度改革，改為按病種付費，替代按項目累計收費方式，與按項目累計模式相比，按病種付費最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。 為什么說支付方式改革是治理腐敗的治本之法？因為這種付費模式與總額控制結合起來，實際上將“花別人錢辦別人事”改為“花自己錢辦自己事”，從根本上扭轉醫(yī)療機構和醫(yī)務人員觀念。 廢除采購招標制 醫(yī)療衛(wèi)生領域的腐敗與社會大環(huán)境有著不可分割的聯(lián)系。治理之，必須與大環(huán)境凈化同步進行。且基礎設施建設領域、人事調配領域、醫(yī)療設備等物資采購領域發(fā)生的腐敗，并不是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)獨有，而應多從相關領域的制度體系建設方面反思。 有一點值得思考，手握重權的各級衛(wèi)生行政部門官員、公立醫(yī)院院長、副院長、科主任、醫(yī)生頻頻陷入腐敗旋渦難以自拔時，公立醫(yī)院卻少有護士受賄，民營醫(yī)院少有醫(yī)生受賄，還有為什么去醫(yī)藥超市購物沒有人對價格產生懷疑？ 想清楚這三個問題，也許可以找到解決醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的辦法。公立醫(yī)院少有護士受賄，是因為護士沒有采購使用權。民營醫(yī)院少有醫(yī)生受賄，因為采購是老板花自己錢辦自己的事。不懷疑超市物品價格，因為超市明碼標價，在一個公開透明的平臺上自由交易，消費者自由選擇。 基于此，筆者認為，要盡快改革容易滋生腐敗的政策，特別是盡快廢除藥品、衛(wèi)材等集中招標采購制度，建立公開透明的交易平臺，找到政府自己應有的位置。實踐已經證明，藥品、衛(wèi)材集中招標采購并不是一個好辦法，既不能真正降低價格，也不利于醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的治理，必須盡早廢除。 那么，廢除原有制度，醫(yī)療機構藥品衛(wèi)材采購怎么辦，是否還回到過去自由采購的老路？ 筆者認為不是，可以建立全國統(tǒng)一的藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械交易平臺，以省為單位監(jiān)管。在這個面向社會、企業(yè)、醫(yī)療機構進行不同層級授權的平臺上，藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械生產企業(yè)可以將自己生產的合格產品直接掛網(wǎng)交易，藥監(jiān)部門對產品質量進行跟蹤和入網(wǎng)審查，確保質量關；價格主管部門對異動產品價格進行抽查，按照《價格法》進行監(jiān)管，醫(yī)療機構按照衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定自由進行議價采購使用。 醫(yī)療保險管理部門參考平臺價格確定醫(yī)保支付價，醫(yī)療機構采購的藥品，凡是低于醫(yī)保支付價的，算醫(yī)療機構合法收入；高于醫(yī)保支付價的，必須與患方簽訂協(xié)議，按照協(xié)議支付。國家有關部門對交易過程中的商業(yè)賄賂行為嚴厲依法打擊，如此才能鏟除醫(yī)療行業(yè)腐敗的根源。
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