我又泄露天機(jī)了、這一切都是為第三方保險(xiǎn)支付清障
日期：2015/5/23
昨天醫(yī)藥新勢力發(fā)布文章《【干貨】浙江憋了三個(gè)大招：一票制、二次議價(jià)，醫(yī)保支付》
得到了很多人的反饋，問小編這個(gè)征求意見稿是什么意思？浙江招標(biāo)（第一批、第二批）會不會推到重新招？
既然這么多人問了我們就要簡單分析一下：
首先第一個(gè)問題：會不會把第一批第二批推到重新招？
小編也咨詢了很多專家，都沒有明確答復(fù)，正式文件沒出來前說浙江招標(biāo)推到重新招那是造謠起哄，是媒體不負(fù)責(zé)任的做法，但是明確的是都二次議價(jià)，醫(yī)保支付了，第一批和第二批招標(biāo)還有多大意義！
第二：一票制，二次議價(jià)、醫(yī)保支付到底能解決那些問題呢？
小編個(gè)人認(rèn)為：一切都是為第三方保險(xiǎn)公司支付掃清障礙，這個(gè)話題一直都是大家都不愿去談及的痛。各大保險(xiǎn)公司對萬億的社?；鸫瓜岩呀?jīng)，而且醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路市場化，社?；鹬挥惺袌龌拍芾脽o形的手管理的更好，如果社?；鹄^續(xù)這樣管理下去，虧空誰來負(fù)責(zé)？只有一個(gè)方法，就是學(xué)習(xí)美國等先進(jìn)的管理方式，讓第三方保險(xiǎn)公司介入管理社?；?。以上內(nèi)容僅代表個(gè)人觀點(diǎn)。
顧一下昨天的原文：
關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、一票制、二次議價(jià)、符合上意的創(chuàng)新、價(jià)格環(huán)境復(fù)雜
今天，浙江省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《創(chuàng)新全省藥品集中采購機(jī)制的意見》（征求意見稿）（以下簡稱征求稿），該稿在浙江第1、2批招標(biāo)結(jié)果即將在5月20日執(zhí)行之際出臺，顯得尤為敏感，很多朋友看了這個(gè)文件后的第一反應(yīng)是不明白浙江為什么出這個(gè)征求稿？
跨部門協(xié)作機(jī)制的建立
征求稿是浙江省衛(wèi)計(jì)委會同省財(cái)政廳、省人社廳和省物價(jià)局?jǐn)M定的文件，在以往各省的招標(biāo)采購文件的制定上，基本上都是衛(wèi)生部門自己的家事，其他部門很少參與。
這體現(xiàn)了新的藥品價(jià)格形成機(jī)制：招標(biāo)--醫(yī)保二元定價(jià)模式，并配合發(fā)改委/物價(jià)局的價(jià)格監(jiān)管職能，以及藥品談判和采購中不可或缺的財(cái)政部門的多部門協(xié)同機(jī)制的形成，同時(shí)也體現(xiàn)了「醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥」三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)改基調(diào)下的跨部門合作。
這樣的協(xié)作在征求稿中不僅表現(xiàn)在招標(biāo)采購結(jié)算上，也出現(xiàn)在藥價(jià)談判、醫(yī)保支付方式上，這是對相關(guān)文件精神的落實(shí)，值得業(yè)界關(guān)注?？绮块T協(xié)作機(jī)制的建立應(yīng)該成為未來實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)采購的一個(gè)趨勢，藥企面臨的政府事務(wù)日趨復(fù)雜，自身組織架構(gòu)也應(yīng)建立多部門協(xié)同，方能應(yīng)對。
招標(biāo)平臺職能轉(zhuǎn)變，采購權(quán)下放到縣級縣以上醫(yī)院
招標(biāo)趨勢之一：「省級技術(shù)標(biāo)、地市商務(wù)標(biāo)」，在征求稿中體現(xiàn)更進(jìn)一步，除了麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費(fèi)治療藥品、國家免疫規(guī)劃疫苗、計(jì)劃生育藥品及中藥飲片外，藥品的采購價(jià)格由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)按照「帶量采購、以量換價(jià)、成交確認(rèn)」的原則，直接將采購權(quán)下放到縣級縣以上公立醫(yī)院直接與藥企進(jìn)行價(jià)格談判。浙江省藥械采購中心工作方式也將由「招標(biāo)采購服務(wù)」向「服務(wù)招標(biāo)采購」的職能轉(zhuǎn)變。
毫無疑問，這樣的放權(quán)，隨之帶來的是事實(shí)上的二次議價(jià)，藥企的議價(jià)對象變得復(fù)雜多樣，不僅面對醫(yī)聯(lián)體，也可能直接面對某家具體的醫(yī)院，價(jià)格環(huán)境日趨復(fù)雜，工作量加大。
對于臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，采取雙信封招標(biāo)，省級藥品采購機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評審，衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)督管理，但不介入具體采購事務(wù)。采購權(quán)下放給各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和全國最低價(jià)為依據(jù)，按照規(guī)定自主采購。因此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和全國最低價(jià)成為浙江藥品價(jià)格形成的重要依據(jù)。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定方式：符合預(yù)判
按2015年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)時(shí)間表，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將于今年9月底出臺，在此之前，已有三明、紹興、安徽、重慶四地進(jìn)行了醫(yī)保支付改革的嘗試，各地做法不盡相同，三明參考最低價(jià)，紹興和安徽與省級中標(biāo)價(jià)掛鉤，重慶總體上參考全國均價(jià)和重慶交易價(jià)進(jìn)行比對。
年前就做出預(yù)判：紹興作為浙江的一個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市，其醫(yī)保支付價(jià)的制定并非空中樓閣，既然紹興和省級中標(biāo)價(jià)掛鉤，那么，作為浙江省，應(yīng)該會以中標(biāo)價(jià)作為重點(diǎn)參考。
果不其然，在征求意見稿中，浙江將會以省級采購平臺產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價(jià)作為主要依據(jù)制定下一年度的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。解釋一下，由于征求稿的精神是將采購權(quán)下放至縣級縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么，采購價(jià)理論上會出現(xiàn)N個(gè)，（這一點(diǎn)和廣東類似），N個(gè)采購價(jià)經(jīng)過加權(quán)平均以后，事實(shí)上是一個(gè)省級中標(biāo)價(jià)，因此，點(diǎn)蒼鶴有理由為自己的預(yù)判自鳴得意一下，呵呵。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際交易價(jià)格的差額如何處理？也是業(yè)界關(guān)注的話題。征求稿中給出了答案：差額部分上繳同級財(cái)政，由財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、人社等部門組成聯(lián)合考核組在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材等成本控制和基本藥物使用情況進(jìn)行考核后，依據(jù)考核情況獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分為兩塊，歷史中標(biāo)藥品按原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入平臺采購，新進(jìn)藥品按照分類采購方式形成初始醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入平臺采購。這一點(diǎn)的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，在這里不進(jìn)一步闡述，你可以看原文。
此外，醫(yī)保的支付方式也隨之醫(yī)保預(yù)付制的推行進(jìn)行了相應(yīng)的改革，醫(yī)保部門在次月足額向醫(yī)院撥付上月的醫(yī)保費(fèi)用，對醫(yī)保藥品支付額大、資金周轉(zhuǎn)困難、分級管理和協(xié)議評價(jià)情況良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以預(yù)付上一年度2個(gè)月平均額度以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用作為周轉(zhuǎn)金。
這一預(yù)付機(jī)制，將進(jìn)一步改變醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)保藥品的管理，處方的開具也同時(shí)受到了制約，可以預(yù)見，藥品正在多種方式的管理下，從醫(yī)院的盈利項(xiàng)逐漸成為成本項(xiàng)，醫(yī)保控費(fèi)使然，藥企需要適應(yīng)這個(gè)變化。
「一票制」將在浙江落地？
浙江將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款，具體操作如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)向生產(chǎn)企業(yè)直接發(fā)送采購訂單，生產(chǎn)企業(yè)接受訂單后，選定配送企業(yè)進(jìn)行訂單配送。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品交貨驗(yàn)收合格后，必須在30天內(nèi)支付給統(tǒng)一設(shè)立的省藥械采購結(jié)算賬戶，結(jié)算賬戶收到貨款次日按時(shí)支付給企業(yè)。
以上操作方式在一定程度上是對7號文精神的落實(shí)，7號文鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，在票務(wù)處理上被稱為「一票制」。而浙江則是通過結(jié)算賬戶的中轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)7號文的呼吁，操作和流程也有廣東藥交中心的影子，但不完全同于廣東的做法，30天的結(jié)算周期與7號文吻合。
但問題在于征求稿中沒有很好體現(xiàn)如何保證30天付款的機(jī)制順利運(yùn)行，對拖延貨款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰：「視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評、限期整改、責(zé)令支付違約金、降低級別或等次等處理?！瓜炔徽勌幜P是輕還是重，僅有處罰而無缺乏科學(xué)的技術(shù)保障機(jī)制顯然是不夠的。
對于配送，征求稿中明確對配送到貨率不足60%的配送企業(yè)將予以淘汰，并將懲罰波及到產(chǎn)品身上，暫停其在線交易資格，對愈期不改的企業(yè)取消其中標(biāo)資格。因此，藥企在選擇定配送商之時(shí)一定要慎之又慎。
采購結(jié)算及配送方式的改變，對工業(yè)而言，增加了對采購訂單管理的工作量，想必這一點(diǎn)在廣東你就領(lǐng)教過，瑣碎而繁復(fù)。但另一方面，訂單掌握在廠家手中，想給誰配送就給誰配送，自主支配權(quán)擴(kuò)大了，在工商博弈中獲得了籌碼。商業(yè)配送企業(yè)不與廠家直接結(jié)算，變相被矮化為快遞公司。
此外，這樣的結(jié)算方式，廠家如何開具發(fā)票？是直接開給醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎？如果是這樣的話，廠家的票務(wù)處理難度成倍增加，廠家理論上要面對上千家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行訂單和發(fā)票的管理。
不管是「一票制」、「兩票制」還是「N票制」，都不是構(gòu)成藥品價(jià)格虛高的原因及解決辦法，發(fā)票環(huán)節(jié)減少并固定了，但資金的流動(dòng)仍將以更加隱秘的方式來應(yīng)對這一規(guī)定。
信息來源：醫(yī)藥新勢力
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