9月30日，一個(gè)全國(guó)所有公立醫(yī)院難以忘懷的日子，在我國(guó)實(shí)行60多年的藥品加成政策在這一天正式退出歷史舞臺(tái)。對(duì)于醫(yī)院而言，一個(gè)充滿(mǎn)挑戰(zhàn)與機(jī)遇的時(shí)代粉墨登場(chǎng)。
十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書(shū)記再次提出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)?！皩?duì)于醫(yī)院管理者而言，抱怨無(wú)用，適應(yīng)改革當(dāng)屬首要任務(wù)。”鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)朱夫坦言，實(shí)現(xiàn)藥占比從40%左右降至將近25%的目標(biāo)，需要經(jīng)歷陣痛。
后零差率時(shí)代，公立醫(yī)院如何鋪路？中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰指出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與藥品集中采購(gòu)改革需要跟上，而醫(yī)務(wù)人員薪酬制度與績(jī)效考核機(jī)制改革應(yīng)緊隨其后。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整小步快走，財(cái)政補(bǔ)貼壓力山大，醫(yī)院如何多措并舉地自行消化損失，考驗(yàn)著醫(yī)院管理者的運(yùn)營(yíng)能力。重塑藥師職能、利用DRG實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理、發(fā)展多種健康服務(wù)業(yè)態(tài)......醫(yī)院各有“小妙招”。
利潤(rùn)變成本 “用活”藥師
正如江蘇省人民醫(yī)院黨委書(shū)記王虹所言，取消藥品加成，藥師首當(dāng)其沖。“失去創(chuàng)收能力，藥師認(rèn)為，醫(yī)院會(huì)將其邊緣化?！?/span>王虹強(qiáng)調(diào)，只要醫(yī)院在分配的時(shí)候不將其看作成本單元，藥師就能夠安心地投入到醫(yī)改中?！巴ㄟ^(guò)督促合理用藥、點(diǎn)評(píng)處方，藥師還可以為醫(yī)院帶來(lái)可觀效益。”
“既然藥劑科由原來(lái)的利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行?，就必須加以控制?！?/span>朱夫建議，從醫(yī)院角度出發(fā)，醫(yī)院應(yīng)該按照規(guī)則使用藥品，對(duì)大處方等行為加以管制；規(guī)范藥品采購(gòu)管理，打擊藥品回扣行為；將藥品使用情況嵌入臨床路徑管理；對(duì)醫(yī)生及患者進(jìn)行宣教，使其對(duì)藥師具備全新認(rèn)識(shí)。
同時(shí)，藥師也應(yīng)主動(dòng)求“變”。朱夫直言，“藥師應(yīng)該從過(guò)去的被動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動(dòng)管理藥品?！崩纾帋熆梢詫?duì)門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具的處方進(jìn)行重新評(píng)估，從劑量、品種等方面指導(dǎo)門(mén)診患者用藥；藥師還可以參與到臨床工作中，通過(guò)參與會(huì)診、病例討論、診療方案制定等方式，為住院患者提供用藥指導(dǎo)。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院理事長(zhǎng)封國(guó)生分享了該院的藥學(xué)改革模式——重塑藥師角色。2012年，北京朝陽(yáng)醫(yī)院開(kāi)始處方點(diǎn)評(píng)工作；2013年，創(chuàng)建臨床藥師外科工作模式；2014年，改革藥師績(jī)效；2015年開(kāi)辦精準(zhǔn)用藥門(mén)診；2016年開(kāi)始處方前置審核。
創(chuàng)建藥事管理“朝陽(yáng)特色”，宏觀層面，該院通過(guò)監(jiān)測(cè)藥占比、次均藥費(fèi)、抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度、藥品用量等指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)合理用藥行為；微觀層面，該院開(kāi)展門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、病區(qū)專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等。
將藥學(xué)服務(wù)前移，從事后走向?qū)崟r(shí)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院在全國(guó)首創(chuàng)處方前置審核模式。據(jù)封國(guó)生介紹，該院每日開(kāi)具近萬(wàn)張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏綇尼t(yī)囑開(kāi)出到干預(yù)結(jié)束平均時(shí)長(zhǎng)為3.04s，需要深入溝通（>1min）比例小于1%，機(jī)器完成99%，藥師完成1%。
用“活”藥師的同時(shí)，部分醫(yī)院開(kāi)啟藥房托管模式：通過(guò)協(xié)議形式，把醫(yī)院藥房交付給醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)管理?！八幏客泄軆H僅是供應(yīng)鏈改革中的一部分，存在一定風(fēng)險(xiǎn)?！敝旆蛘J(rèn)為，一方面，藥房托管方希望多賣(mài)藥；另一方面存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。
朱夫更看好供應(yīng)鏈整體改革。他認(rèn)為，藥企采購(gòu)成本比醫(yī)院低很多，公司采購(gòu)價(jià)格與醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格不同，所有公司對(duì)供應(yīng)鏈實(shí)行招標(biāo)價(jià)格，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格，“供應(yīng)鏈改革與兩票制休戚相關(guān)?！?/span>
以病種為工具 構(gòu)建精細(xì)化管理體系
“醫(yī)院是時(shí)候由過(guò)去的粗放型管理狀態(tài)，進(jìn)階到精細(xì)化管理了?！敝旆驈?qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)多為醫(yī)生出身，缺乏專(zhuān)業(yè)運(yùn)營(yíng)能力，長(zhǎng)期不重視醫(yī)院運(yùn)行成本、耗材管理等經(jīng)濟(jì)行為。如今，改革倒逼著醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)、運(yùn)行、質(zhì)量和行政管理，以構(gòu)建起精細(xì)化管理體系。
實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，北京朝陽(yáng)醫(yī)院以病種管理為導(dǎo)向?！安》N的評(píng)價(jià)管理是醫(yī)院管理的核心?！狈鈬?guó)生介紹道，該院依托信息化建設(shè)，通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的提取、整合與分析，以病種管理為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)管理為主體，建立醫(yī)院運(yùn)行管理檢測(cè)與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本控制相結(jié)合的精細(xì)化管理。
首先，該院制定了精細(xì)化管理指標(biāo)與考核指標(biāo)權(quán)重。據(jù)封國(guó)生介紹，該院現(xiàn)行指標(biāo)包括醫(yī)療、運(yùn)營(yíng)、科教、滿(mǎn)意度四個(gè)方面，約320個(gè)指標(biāo)，從質(zhì)量、效率、效益、難度、缺陷五個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。
在病種指標(biāo)方面，從綜合、質(zhì)量、效率、效益四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括患者總數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、平均住院日、術(shù)前住院日、病種成本等指標(biāo)。將病種難度、質(zhì)量、效率、效益和缺陷賦予不同權(quán)重，對(duì)醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
利用大數(shù)據(jù)分析，尋找管理切入點(diǎn)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院建立了床位、術(shù)前住院日、平均住院日、醫(yī)師、醫(yī)保和經(jīng)營(yíng)等多個(gè)管理模型，為醫(yī)院管理決策、運(yùn)營(yíng)決策提供支持。
經(jīng)過(guò)實(shí)踐，北京朝陽(yáng)醫(yī)院以病種為核心的精細(xì)化管理結(jié)出了碩果。該院以病種為切入點(diǎn)，利用綜合得分對(duì)同職稱(chēng)醫(yī)師橫向?qū)Ρ?，利用病種得分對(duì)同一病種下的同職稱(chēng)醫(yī)師進(jìn)行縱向排隊(duì)，全方位評(píng)價(jià)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力。
此外，北京朝陽(yáng)醫(yī)院還對(duì)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)進(jìn)行了初步探索。通過(guò)主診組間、組內(nèi)的病種及醫(yī)師指標(biāo)分析比較，形成對(duì)于主診組病種結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)能力、運(yùn)行機(jī)制的初步評(píng)估。發(fā)現(xiàn)差距之后，引導(dǎo)主診醫(yī)師調(diào)整業(yè)務(wù)及人力結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)組員培訓(xùn)，提高病種質(zhì)量，激活組內(nèi)運(yùn)行效率。
通過(guò)病種直接可控成本測(cè)算，及時(shí)監(jiān)控病種成本，分析成本管理問(wèn)題，指導(dǎo)科室壓縮成本空間，指導(dǎo)病種發(fā)展方向。封國(guó)生解釋道，通過(guò)實(shí)時(shí)獲取并計(jì)算病種成本數(shù)據(jù)，可以及時(shí)了解自身成本狀況，為管理策略調(diào)整提供依據(jù)。
從病種視角，分析成本構(gòu)成要素變化對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的影響，有助于挖掘費(fèi)用管理中的問(wèn)題。通過(guò)成本測(cè)算，幫助科室找到成本控制方向和盈虧平衡點(diǎn)，指導(dǎo)科室改善經(jīng)營(yíng)。通過(guò)綜合病種成本、治療水平、效率等因素，評(píng)價(jià)病種對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)，進(jìn)而適時(shí)調(diào)整病種的發(fā)展方向，使醫(yī)院始終處于快速發(fā)展的軌道上。
打造多業(yè)態(tài)服務(wù)模式
除了發(fā)揮藥師作用為醫(yī)院創(chuàng)收、加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理外，朱夫認(rèn)為，醫(yī)院還可以通過(guò)其他舉措增收。例如，將藥品、耗材供應(yīng)鏈由過(guò)去的斷裂狀態(tài)打通，將庫(kù)房管理人員交由專(zhuān)業(yè)公司進(jìn)行管理，減少人工成本；發(fā)展其他健康產(chǎn)業(yè)，鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院通過(guò)發(fā)展健康體檢、慢病管理等，獲取了一部分收益；在績(jī)效考核上加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行上引導(dǎo)醫(yī)生少開(kāi)藥等。
西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)施秉銀曾算過(guò)一筆賬，如果醫(yī)院年?duì)I收額在30億元左右，藥品收入大約占到12億元，利潤(rùn)則為1.8億元。實(shí)行零差率后，如果按照80%通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整進(jìn)行彌補(bǔ)、10%依靠財(cái)政補(bǔ)貼、10%醫(yī)院自行消化的比例計(jì)算，那么醫(yī)院需要承擔(dān)1800萬(wàn)元的損失。
而施秉銀的破題思路，與朱夫異曲同工。西安交大一附院成立了醫(yī)院公司，將科研成果進(jìn)行轉(zhuǎn)化?！叭∠幤芳映稍斐傻膿p失，完全可以通過(guò)這家公司掙回來(lái)?！?/span>施秉銀補(bǔ)充道，醫(yī)院公司還收購(gòu)了一家月子會(huì)所，收購(gòu)了醫(yī)院里所有的公車(chē)，對(duì)外運(yùn)營(yíng)的同時(shí)，還為醫(yī)院內(nèi)部提供服務(wù)。
這一路徑得到了政府部門(mén)的回應(yīng)。安徽省衛(wèi)計(jì)委巡視員趙東表示，實(shí)行零差率之后，為彌補(bǔ)醫(yī)院損失，該省支持發(fā)展新型健康業(yè)態(tài)?！肮⑨t(yī)院應(yīng)該積極主動(dòng)地去尋找市場(chǎng)，主動(dòng)建立新生業(yè)態(tài)?！?/span>
取消藥品加成，僅僅是全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)的第一步，目前改革尚未到位，仍需縱深推進(jìn)。一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)整項(xiàng)目較少，幅度較小，沒(méi)有真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值。在第二屆中國(guó)醫(yī)院能力建設(shè)與發(fā)展大會(huì)上，北京市衛(wèi)計(jì)委主任雷海潮表示，北京醫(yī)改的未來(lái)重點(diǎn)工作之一是繼續(xù)延伸調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并與發(fā)改委進(jìn)行聯(lián)合測(cè)算。
此外，為了將取消以藥養(yǎng)醫(yī)的政策落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員身上，關(guān)于出臺(tái)薪酬制度改革與績(jī)效調(diào)整等方案的呼聲持續(xù)高漲。雷海潮表示，接下來(lái)，人事薪酬制度改革與績(jī)效調(diào)整方案將成為北京醫(yī)改的主要發(fā)力方向。
以管窺豹，北京醫(yī)改未來(lái)規(guī)劃正是全國(guó)醫(yī)改大工程的縮影。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策、開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)等醫(yī)藥分開(kāi)組合拳，已被國(guó)務(wù)院列如深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)。
信息來(lái)源：健康界
