醫(yī)改、藥改政策“打架”，國務(wù)院指出解決辦法
日期：2017/10/26
截至9月底，我國各級各類公立醫(yī)院已全部實(shí)現(xiàn)“藥品零加成”，但醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”的新醫(yī)改核心構(gòu)架尚未完全搭建成功。
甚至在有些地方，由于醫(yī)保支付改革沒有及時(shí)跟進(jìn)，出現(xiàn)了醫(yī)改政策、藥改政策“打架”，醫(yī)藥被克(一些藥品退出醫(yī)院市場、短缺藥等問題加劇)，醫(yī)療沒有受惠，醫(yī)保基金仍“吃緊”等怪現(xiàn)狀。
為此，在今年6月，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確要建立以按病種支付為主的綜合醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。日前，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，總理部署下一步的醫(yī)改任務(wù)，單獨(dú)提出：國家統(tǒng)一確定100個(gè)以上的病種，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革。
按病種付費(fèi)究竟如何協(xié)調(diào)醫(yī)改、藥改之間的關(guān)系，成為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的支點(diǎn)和“潤滑劑”？健識(shí)局邀請公立醫(yī)院改革的親歷者和觀察員孟慶遠(yuǎn)撰文，評析改革痛點(diǎn)，建言改革方向。特別是在這場轟轟烈烈的改革中，醫(yī)藥圈人士，如何冷靜應(yīng)對藥價(jià)與醫(yī)療市場之間的博弈。
尷尬
單純“降藥價(jià)”導(dǎo)致三醫(yī)聯(lián)不動(dòng)
縱觀城市公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，最明顯的問題，是“降低藥價(jià)”被作為醫(yī)療、醫(yī)藥的重點(diǎn)改革對象。
藥品零加成、藥品集中采購、控制藥占比、兩票制等等具體改革政策復(fù)合用力，確實(shí)降低了藥價(jià)，但也在醫(yī)療領(lǐng)域的落實(shí)過程中，導(dǎo)致一些有悖于臨床合理用藥常規(guī)的做法，一些價(jià)格便宜的臨床必需藥品短缺、甚至“斷供”；一些公立醫(yī)院在取消“藥品加成”后，抱怨財(cái)政補(bǔ)償不到位，變相向藥企索要返點(diǎn)，或?yàn)榻档瓦\(yùn)營成本剝離藥房，在沒有處方外流規(guī)范的情況下，貿(mào)然實(shí)施“藥房托管”，造成藥品商業(yè)企業(yè)為追求利益，加大客單價(jià)較高的輔助用藥供應(yīng)，而質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本用藥，進(jìn)一步短缺......
上述狀況，與國家進(jìn)一步深化審評審批改革，鼓勵(lì)藥品/醫(yī)療器械創(chuàng)新的藥改政策落地，亦有相悖之處。
而醫(yī)療、醫(yī)藥兩大領(lǐng)域在具體改革政策落實(shí)上的矛盾，也導(dǎo)致醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的風(fēng)險(xiǎn)，公眾對醫(yī)改的獲得感并不明顯。
癥結(jié)在于，多數(shù)省份、城市在公立醫(yī)院“藥品零加成”改革后，采取的補(bǔ)償政策是“721”或“811”。城市公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，70%甚至80%的政策性收入減少，靠提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來補(bǔ)償。
此舉意在鼓勵(lì)醫(yī)生通過更多更好的醫(yī)療服務(wù)，來獲得合理收入。政策設(shè)計(jì)的初衷是好的，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，有些地方衛(wèi)生部門監(jiān)管不嚴(yán)，加上財(cái)政補(bǔ)償“到位”慢，導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)生通過拆分醫(yī)療服務(wù)、增加醫(yī)療檢查等非“藥占比”項(xiàng)目來補(bǔ)償取消“藥品加成”后的收入損失。
有調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，全國藥品銷售收入占公立醫(yī)院收入的40%左右。那么，在上述改革局面下，“三醫(yī)”不僅無法聯(lián)動(dòng)，而是形成醫(yī)藥被克，醫(yī)療等靠財(cái)政或變相“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)?；鹜钢эL(fēng)險(xiǎn)仍然存在，并難以實(shí)際降低患者看病自費(fèi)負(fù)擔(dān)的尷尬局面！
豫北一家縣級公立醫(yī)院，2012年住院患者人均消費(fèi)1820元，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例40%左右，患者人均自費(fèi)約730元；2017年上半年，該院住院患者人均消費(fèi)3770元，雖然醫(yī)保報(bào)銷比上升為80%，但患者人均自費(fèi)額為750余元，沒有降低，反而升高(考慮到物價(jià)因素，漲幅較少，健識(shí)君注)。同時(shí)，這家醫(yī)院因改革后藥占比降至19.89%，而受到省市主管部門的表彰。
“牛鼻子”
病種付費(fèi)調(diào)和“三醫(yī)”回歸藥價(jià)合理
那么，有無合理、可及、可行的策略辦法能夠使“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”真正有機(jī)配合協(xié)調(diào)進(jìn)行，推進(jìn)醫(yī)改的順利進(jìn)行呢？有，這就是日前國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出的按病種付費(fèi)！
醫(yī)保支付改革，從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，到以按病種付費(fèi)(包括按疾病診斷組付費(fèi)(DRGs)試點(diǎn))為主的綜合醫(yī)保支付機(jī)制，可讓醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保都能從中受益，也倒逼各方嚴(yán)格履行自己的職責(zé)，主動(dòng)與另外兩方合作，而非“各自為政”，甚至對立！
“按病種付費(fèi)，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn))向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。
為什么要改革“按項(xiàng)目付費(fèi)”，重點(diǎn)推行“按病種付費(fèi)”？國辦《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》明確提出，改革的一個(gè)目的在于“醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理”，說白了，就是有限的醫(yī)保基金要“省著花”。
而醫(yī)保基金“省著花”的核心，不僅僅是少開藥，降低藥價(jià)，而是按病種付費(fèi)的核心，對每個(gè)病種提出一個(gè)規(guī)范的“診療路徑”，來規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診療行為。
可以說，按病種付費(fèi)，是在倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高專業(yè)水平。因?yàn)镈RG不計(jì)較“一針一線”價(jià)格，藥品、耗材、檢查，都要從多做多得轉(zhuǎn)換為“預(yù)算”下的內(nèi)生成本，從創(chuàng)收機(jī)制轉(zhuǎn)換為控制成本的機(jī)制。首選辦法，只能提高醫(yī)療專業(yè)水平，提高救治效率，才能確?！安怀А?。
這其中，醫(yī)藥行業(yè)將成為較大的受益者。因?yàn)獒t(yī)院和醫(yī)生如果只為降低藥價(jià)而用不對癥的便宜藥，或少用藥，反而會(huì)拖延患者的救治療程，增加病種總費(fèi)用。
因此，實(shí)行按病種付費(fèi)醫(yī)保支付，是從規(guī)范診療角度，給臨床用藥的價(jià)格“松綁”，但這也迫使藥企必須在醫(yī)藥研發(fā)與質(zhì)量上給醫(yī)保、醫(yī)院、病人提高保證，而不再將藥品價(jià)格作為市場開發(fā)的唯一手段；用良好的治療效果來支出醫(yī)療，縮短救治療程，提高醫(yī)保基金的結(jié)余率，也是提升自家產(chǎn)品的臨床口碑，和在新一輪醫(yī)院采購中的價(jià)格談判主動(dòng)權(quán)。
此外，按病種付費(fèi)，讓過去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬募俨v、掛床住院、虛假項(xiàng)目收費(fèi)等弄虛作假的“增收”行為，失去了存在的土壤。
可以說，按病種付費(fèi)，讓醫(yī)保專注于監(jiān)管，轉(zhuǎn)變或改變多年來醫(yī)保基金難以監(jiān)控醫(yī)療行為及醫(yī)療費(fèi)用虛高的被動(dòng)局面，讓醫(yī)保作為醫(yī)療的需方代表，掌握更積極的點(diǎn)菜和買單權(quán)！
這也就是國務(wù)院明確提出的，未來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制”。
全國政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院副院長孫豐源認(rèn)為，“按病種付費(fèi)”是醫(yī)改的關(guān)鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動(dòng)全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。
健識(shí)君統(tǒng)計(jì)，自2011年至今，國務(wù)院及相關(guān)部委，出臺(tái)多文文件，逐漸廓清“按病種付費(fèi)”于醫(yī)改的重要意義和實(shí)施推廣路徑。按病種付費(fèi)，從少數(shù)城市個(gè)別大三甲醫(yī)院的試點(diǎn)，成為即將在全國落地的醫(yī)保支付改革“主力軍”。
2017年6月， 國辦《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》 明確， 自2017年起， 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs) 付費(fèi)試點(diǎn)， 鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。
根據(jù)這個(gè)文件， 到2020年， 醫(yī)保支付方式改革將覆蓋全國所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。
而在本月9日的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，總理親自部署：國家統(tǒng)一確定100個(gè)以上的病種，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)改革。
也就是說，今年6月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的23類專業(yè)疾病領(lǐng)域202個(gè)病種臨床路徑中，近期將再優(yōu)選至少100個(gè)“臨床治療規(guī)范”完善、成熟，且可選擇用藥充分的病種，先期在各地公立醫(yī)院開展醫(yī)保支付改革。(關(guān)注健識(shí)局，可獲得獨(dú)家整理數(shù)據(jù)——“202個(gè)病種臨床路徑用藥清單”)
此外，健識(shí)君認(rèn)為，2016年以來，國家食藥監(jiān)總局優(yōu)先審評審批的臨床急需新藥、首仿藥、兒童用藥，也有望成為首批100個(gè)按病種付費(fèi)的收益品種。
在國務(wù)院的推動(dòng)下，按病種付費(fèi)已陸續(xù)在落地。最新，浙江省人社廳、醫(yī)改辦等六部門近日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，提出到今年年底，各設(shè)區(qū)市按病種收費(fèi)付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。同期，安徽省此前也出臺(tái)類似文件，要求年底前開始不少于100病種的按病種付費(fèi)改革。
當(dāng)然，按病種付費(fèi)也并非“無所不能”，從北京等城市“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的經(jīng)驗(yàn)看，按病種付費(fèi)，包括按疾病診斷組付費(fèi)(DRGs)；主要適用于住院疾病治療的規(guī)范和效率提升。因此，在醫(yī)保支付改革的頂層設(shè)計(jì)中，也一直強(qiáng)調(diào)，要全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
最后，健識(shí)君梳理了國務(wù)院關(guān)于下一步醫(yī)保支付改革的具體部署，以饗諸君
信息來源：健識(shí)局
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