“兩票制”來了！醫(yī)藥工商企業(yè)面臨合規(guī)大考
日期：2017/10/3
4月6日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，會議確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點內容。“建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的‘兩票制’，使中間環(huán)節(jié)加價透明化”，成為2016年深化醫(yī)改重點之一。由此，首現(xiàn)于2007年廣東省陽光采購、僅在福建落地的“兩票制”正式獲得中央政府肯定，敲響了在全國鋪開的鼓點。
推行“兩票制”的初衷應該不難理解：通過壓縮流通環(huán)節(jié)，防止過票、洗錢、稅收流失并制止醫(yī)務人員收取回扣等商業(yè)賄賂，還原藥品銷售過程中的真實價格，最終實現(xiàn)降低藥價。
“在‘兩票制’下，過票、走票公司將受到巨大沖擊。生產企業(yè)面臨著風險回歸，成本增加；商業(yè)公司面臨著市場格局重新調整?！敝袊t(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾表示，但在現(xiàn)有政策條件下，“兩票制”并不會減少藥品流通過程中的諸多環(huán)節(jié)，只僅僅改變了工、商、醫(yī)之間的結算方式，對降低藥價并無實質意義。
“藥品從藥廠到醫(yī)療機構到底是幾票，其實跟商業(yè)環(huán)境直接相關。因為不管幾票，最終必須完成藥品配送?！敝袊嗣翊髮W醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展研究中心副主任劉煜說。
劉煜指出，如在浙江，醫(yī)藥商業(yè)集中度比較高，華東、英特和國控3家商業(yè)公司已形成三足鼎立之勢，且均能將藥品配送至終端。這種情況下，實行“兩票制”沒有問題。而在東北，由于醫(yī)藥商業(yè)比較分散，且向下滲透力有限，藥廠與當?shù)厣虡I(yè)公司合作后，可能到地市或者縣一級還需要轉配送，那么在這種情況下就至少需要“三票”。
根據(jù)國家衛(wèi)計委2015年5月公布的數(shù)字，截至2015年3月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)達98.9萬，其中醫(yī)院2.6萬家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構92.5萬家，專業(yè)公共衛(wèi)生機構3.5萬家，其他機構0.3萬家。
業(yè)內人士多認為，面對數(shù)量如此龐大的醫(yī)療機構，實現(xiàn)藥品流通從藥廠到商業(yè)公司、商業(yè)公司到醫(yī)療機構的“兩票”，客觀上存在難度。但國家之所以要力推“兩票制”，最根本的原因其實就是兩個字——合規(guī)。因為在那些看似清楚明白的票據(jù)背后，還隱藏著更多更復雜的東西，比如說走票洗錢。
在我國，制藥企業(yè)藥品銷售大致可以分為兩大模式：一是自建銷售隊伍，自行開發(fā)醫(yī)院并進行臨床推廣活動以實現(xiàn)銷售；二是底價代理，將產品銷售權委托給具有銷售資源的代理商。由于自建銷售隊伍成本很高，我國90%以上的制藥企業(yè)采用的都是底價代理模式。
在底價代理模式中，制藥企業(yè)以底價現(xiàn)款供貨，代理商控制渠道和終端，代理商通過商業(yè)過票或向廠家支付稅金的方式解決收入和相關費用。
一位業(yè)內人士以醫(yī)院進價100元的藥品為例，向記者簡單介紹了“多票制”的代理制商業(yè)模式：藥廠將藥品以10元底價開票給代理商（大多是掛靠的醫(yī)藥自然人）指定的過票醫(yī)藥商業(yè)公司，過票公司以90元開票給正規(guī)醫(yī)藥商業(yè)公司，正規(guī)醫(yī)藥商業(yè)公司賺取10元進銷差價，以100元價格開票給醫(yī)院?；乜盍飨蚺c之相反。
而在代理商賺取的80元中，實際上還包含著大量的費用：許多大包商并沒有自己的銷售隊伍，還需要分包給小包商，期間也有一個層層轉包、利益重新分配的過程。此外，藥品入院、激勵醫(yī)生開具處方最終實現(xiàn)銷售的相關費用也出自其中。以給醫(yī)生的回扣為例，這些費用不可能產生合法票據(jù)，代理商和過票公司要通過多種方法或者名目將錢洗出?！爱斎?，實際操作比這個要復雜得多。”該人士指出。
明眼人一看即知，這中間涉及商業(yè)賄賂、掛靠走票、洗錢等違法違規(guī)行為，而層層轉包也確實加長了流通鏈條，推高了藥價。但業(yè)內人士認為，“兩票制”依舊很難實現(xiàn)打擊商業(yè)賄賂、防止偷稅漏稅、降低藥價的目的。
“只要以藥補醫(yī)的機制沒有變化，醫(yī)生繼續(xù)收受回扣，藥品流通中諸多環(huán)節(jié)不會減少：該過票的依然需要過票，該套現(xiàn)的還是要套現(xiàn)。‘兩票制’與此前多票制的區(qū)別，僅僅是在賬面上減少了中間環(huán)節(jié)而已?！币晃怀Ｄ暄芯空袠舜淼臉I(yè)內分析人士指出。
2014年財政部廈門專員辦在對福建省藥品集中采購“兩票制”政策實施情況進行專項調研后認為，“兩票制”的實施在一定程度上起到了規(guī)范中標藥品中間流通環(huán)節(jié)等積極作用，但是還沒有出現(xiàn)應有的抑制藥價虛高的政策效應。
“‘兩票制’將迫使制藥企業(yè)回歸到正常開票狀態(tài)。”劉煜說，而這種正常開票行為，對于絕大多數(shù)中小制藥企業(yè)來說其實是一個挑戰(zhàn)。
劉煜表示，制藥企業(yè)此前之所以選擇或者說能夠底價開票，是因為將產品的營銷費用、渠道費用等都轉嫁給了代理商，包括其中的法律風險、財稅風險等。而在“兩票制”的背景下，制藥企業(yè)必須正常開票，這也就意味著上述費用和風險全部回歸到企業(yè)身上，與此同時，企業(yè)的管理體系、支持體系，尤其是財稅體系要全線升級，運行成本也會相應增加。
“對制藥企業(yè)來說，回歸到正常開票必須解決兩個關鍵問題：一是如何提現(xiàn)，即給醫(yī)生的回扣從哪里來；二是賬面如何填平。”一位企業(yè)人士表示。
而與此同時，稅務系統(tǒng)采取的系列措施也加大了對偷稅漏稅、洗票走票的打擊。
2015年4月，國家稅務總局在全國范圍分步全面開展增值稅發(fā)票系統(tǒng)升級版推行工作，該項工作能夠實現(xiàn)納稅人經過稅務數(shù)字證書安全認證、加密開具發(fā)票數(shù)據(jù)，通過互聯(lián)網實時上傳稅務機關，生成增值稅發(fā)票電子底賬，作為納稅申報、發(fā)票數(shù)據(jù)查驗以及稅源管理、數(shù)據(jù)分析利用的依據(jù)。
今年5月1日起，我國“營改增”試點將擴大到建筑業(yè)、房地產業(yè)、金融業(yè)、生活服務業(yè)，醫(yī)藥行業(yè)也在其中。以前實施營業(yè)稅的時候，代理商可以用各種各樣的發(fā)票來沖抵。統(tǒng)一執(zhí)行增值稅后，發(fā)票都進入同一增值稅系統(tǒng)，可追溯性特別強，一個票號只對著一個流向，且行業(yè)間抵扣鏈條完整性凸顯，偷稅漏稅很難，過票和倒票更難。
劉煜稱，其實，從去年開始，部分國內制藥企業(yè)已經主動轉向了正常開票。對于那些有良好產品組合、有一定規(guī)模和品牌的企業(yè)來說，尤其是對那些擁有獨家品種的品牌企業(yè)來說，即便是正常開票，也還存在一定騰挪躲閃的空間。但對于那些同質化競爭激烈的仿制藥企業(yè)來說，正常開票則會使產品的市場競爭力急劇下降，很多中小型企業(yè)將由此退出江湖。
“兩票制”也將直接影響醫(yī)藥商業(yè)。因為藥品從出廠到到達醫(yī)院終端，中間流通環(huán)節(jié)只能是一票，這就迫使制藥企業(yè)必須選擇離終端更近的商業(yè)企業(yè)。也就是說，全國代理或者一級代理或將不再是制藥企業(yè)關注的重點，擁有成熟銷售網絡和終端資源的省級代理商將會成為藥企合作的首選，即第一票的開具對象。
“‘兩票制’會推動商業(yè)向下滲透，加快商業(yè)對地市縣一級的布局。無論是自己新建，還是進行并購，都將有助于市場集中度的提高?！迸Ｕ硎尽?/span>
牛正乾指出，在政策合力之下，“底價模式”受到挑戰(zhàn)，以“倒票”為生的商業(yè)企業(yè)及掛靠代理商或將消失，從而進一步推動流通領域整合和良性發(fā)展。商業(yè)企業(yè)之間的整合將加劇，部分中小商業(yè)公司或將被淘汰，最終導致整個產業(yè)鏈重塑，醫(yī)藥流通秩序表面上向好，“但真正的產業(yè)問題依舊無法解決”，那些違法違規(guī)的行為會以更為隱蔽的方式存在。
華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心陳昊研究員也撰文指出，藥品流通配送領域仍然有第三張、第四張發(fā)票的社會現(xiàn)實需求?！皟善敝啤睉撬幤妨魍ㄐ袠I(yè)成熟治理的政策結果，而不是行政部門刻意用來治理這個行業(yè)的政策工具或技術路徑。
信息來源：中國醫(yī)藥報
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