2010年，北京醫(yī)藥股份有限公司與天壇醫(yī)院合作，由北醫(yī)股份負(fù)責(zé)醫(yī)院藥庫的管理和服務(wù)。這樣的合作方式是由醫(yī)院制訂藥品目錄，將藥品采購、物流管理、藥房藥品上架維護(hù)與藥品用后結(jié)算等工作全部下包給一家專業(yè)藥品流通企業(yè)。
藥房托管作為一個(gè)新生事物，是醫(yī)藥分開的改革背景下，藥學(xué)部門從醫(yī)院的利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行牡慕Y(jié)果。但是，這究竟是改革的必然，還是醫(yī)院在補(bǔ)償一時(shí)無法到位情況下“甩包袱”的行為，眾說紛紜。
有人認(rèn)為，醫(yī)院藥房是醫(yī)院從事醫(yī)療活動(dòng)的區(qū)域，醫(yī)院藥師屬于醫(yī)務(wù)人員，而藥學(xué)服務(wù)更是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)。因此，企業(yè)不應(yīng)踏入這一區(qū)域，無論是利益分成，還是分擔(dān)管理成本，都是變相的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，應(yīng)該明確杜絕。但也有人認(rèn)為，長(zhǎng)期以來醫(yī)院藥師承擔(dān)了大量的物流工作，他們應(yīng)該抽身從事更為重要的藥學(xué)服務(wù)，那么就必須要將這部分工作交給“更專業(yè)的人”完成。
南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院 田侃
藥房托管最早起源于對(duì)醫(yī)藥分開的探索，政府和社會(huì)都希望通過藥房托管實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的理念。藥房托管的核心在于它必須同時(shí)滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房托管者（藥商）的利益訴求，因此它難免是利益協(xié)作的產(chǎn)物，無論用哪種模式的藥房托管，都難以真正起到醫(yī)藥分開的作用。
雙方不管采用哪種模式的合作，都是有償托管，藥品企業(yè)在托管過程中，不管是通過集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)、集中運(yùn)營(yíng)還是其他途徑，企業(yè)一定要實(shí)現(xiàn)它的利益訴求。而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，同樣是有利益考慮的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以把藥房托管出去，主要?jiǎng)右蜻€是在公立醫(yī)院取消藥品加成后各種補(bǔ)償不到位的情況下，希望從中獲得一定的補(bǔ)償，同時(shí)這種補(bǔ)償又能在形式上符合法律規(guī)范。但是從本質(zhì)上來看，企業(yè)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的租金并不是基于成本的，其中還是存在著溢價(jià)，這就決定了藥房托管仍然沒有走出以藥補(bǔ)醫(yī)的老路。
藥房托管一定程度上不利于保障藥品供應(yīng)。從提高效率、采購、供應(yīng)上來看，藥房托管似乎是提高了效率，但是從本質(zhì)上看，企業(yè)運(yùn)作以后，難免會(huì)謀求用更便宜的藥品追求最大化的利潤(rùn)?？墒钱?dāng)藥品更便宜、成本更低、留給企業(yè)更多利潤(rùn)空間的時(shí)候，藥品的質(zhì)量就很難保證了。所以在藥房托管模式的激勵(lì)下，企業(yè)缺乏維持藥品質(zhì)量的動(dòng)力。
在“兩票制”與“藥品零加成”兩項(xiàng)制度下，如何打造一個(gè)行之有效的藥房管理、藥師培養(yǎng)和藥事服務(wù)的專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)，同時(shí)有效降低醫(yī)院運(yùn)行成本，降低老百姓看病負(fù)擔(dān)，提升用藥安全性，是當(dāng)前亟待解決的核心問題。
2013年開始，上海市第一人民醫(yī)院對(duì)藥品管理模式進(jìn)行改革。推行SPD（supply processing distribution）供應(yīng)鏈新模式，由醫(yī)院制訂藥品目錄，將藥品采購、物流管理、藥房藥品上架維護(hù)與藥品用后結(jié)算等工作全部包給一家專業(yè)藥品流通企業(yè)。而藥師則從繁瑣的事務(wù)性工作中脫身，專注于處方審核、藥品復(fù)核、藥物咨詢、用藥監(jiān)護(hù)和藥師深入臨床等專業(yè)性工作中。
SPD供應(yīng)鏈新模式取得了以下幾方面的顯著成效：一是實(shí)現(xiàn)了藥品一級(jí)“零庫存”管理。醫(yī)院無需再建設(shè)大型藥庫囤積藥品，資金的結(jié)算方式與傳統(tǒng)醫(yī)院相比發(fā)生了很大變化，實(shí)時(shí)結(jié)算模式，每月能減少醫(yī)院很大一部分藥品占用資金；二是提升了藥學(xué)服務(wù)專業(yè)化水平，通過專業(yè)物流人員管理配送、專業(yè)藥學(xué)人員指導(dǎo)用藥，提高了藥品流通的安全性和臨床用藥的科學(xué)性；三是藥品供應(yīng)鏈服務(wù)模式化，醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈服務(wù)外包，其本質(zhì)是通過供應(yīng)鏈模式的重塑，將其整體前移，協(xié)助醫(yī)院降低藥品供應(yīng)鏈成本，最終體現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療成本的降低，從而使患者受益；四是醫(yī)改成本社會(huì)化，為醫(yī)院改革創(chuàng)造了更優(yōu)的條件。
沈陽藥科大學(xué)
國(guó)際食品藥品政策與法律研究中心 楊悅
新醫(yī)改后，公立醫(yī)院藥房改革模式實(shí)現(xiàn)了形式上的分離，但是否真能取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還有待思考。
第一，單純地進(jìn)行公立醫(yī)院藥房改革，未解決醫(yī)患信息不對(duì)稱問題。從目前情況來看，公立醫(yī)院藥房改革的各種模式，僅僅是為了應(yīng)對(duì)藥品零差率銷售，甩掉醫(yī)院藥房維持運(yùn)行的成本包袱，并未從根本上解決醫(yī)師與患者信息不對(duì)稱的問題，也未切斷醫(yī)藥利益關(guān)系，特別是企業(yè)與醫(yī)院、企業(yè)與醫(yī)生的隱性利益關(guān)系。
第二，企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革難掩“以藥養(yǎng)醫(yī)”本質(zhì)。藥房托管和不完全托管均有企業(yè)參與，是醫(yī)院、托管企業(yè)與制藥企業(yè)的利益博弈，公立醫(yī)院急于甩掉零差率下藥房的成本包袱，托管企業(yè)希望借此壟斷醫(yī)院的藥品采購權(quán)、議價(jià)權(quán)，制藥企業(yè)因增加成本而不愿托管企業(yè)進(jìn)入已經(jīng)形成的藥品流通環(huán)節(jié)。事實(shí)上，藥房托管和不完全托管模式下醫(yī)院和托管企業(yè)已經(jīng)形成利益共同體，只實(shí)現(xiàn)了形式上的“醫(yī)藥分開”，醫(yī)藥利益關(guān)系變得更加隱蔽，企業(yè)參與醫(yī)院藥房經(jīng)營(yíng)后醫(yī)院不再受藥品費(fèi)用占比等限制，如果缺乏監(jiān)督，大處方、高價(jià)藥、過度診查、“回扣”等問題也會(huì)在暗中進(jìn)行，這與公立醫(yī)院藥房改革的初衷并不一致。
第三，企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革后，藥學(xué)服務(wù)和藥品調(diào)配質(zhì)量受到影響。醫(yī)院藥房的功能除了藥品調(diào)配外，還包括藥學(xué)服務(wù)與咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥學(xué)技術(shù)工作。企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革后，上述藥學(xué)技術(shù)工作改由托管企業(yè)承擔(dān)，有些醫(yī)院反映藥學(xué)服務(wù)以及技術(shù)性較強(qiáng)的中藥調(diào)劑工作質(zhì)量受到影響較大。醫(yī)院藥房原有藥師若也由企業(yè)管理，企業(yè)受利益驅(qū)動(dòng)控制大處方意向降低，藥師的處方審核和處方監(jiān)督作用也會(huì)更加弱化。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，藥房托管、藥管中心等模式不應(yīng)成為公立醫(yī)院藥房改革的方向。藥房改革應(yīng)避免形式上的社會(huì)化，避免實(shí)質(zhì)上更加隱蔽的“以藥養(yǎng)醫(yī)生”。要想徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，必須采取綜合改革措施，包括公立醫(yī)院管理體制改革、補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、績(jī)效與薪酬改革等等。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院
藥品政策與管理研究中心 陳昊
公立醫(yī)院藥學(xué)部門在深化醫(yī)改實(shí)施伊始成為引人關(guān)注的風(fēng)口浪尖角色，加速從醫(yī)院的利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行摹?yīng)對(duì)取消藥品加成，許多公立醫(yī)院采取了藥房托管、商業(yè)企業(yè)供應(yīng)鏈延伸服務(wù)、供應(yīng)鏈外包服務(wù)甚至完全剝離門診藥房的做法。隨著公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制逐步建立，社會(huì)藥房執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)能力逐步成熟，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制終將消除，公立醫(yī)院藥學(xué)部門的經(jīng)濟(jì)職能終將被弱化直至消失，醫(yī)院藥學(xué)部門的職能也終將回歸到單純承擔(dān)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)功能。
我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)之一是通過精益化管理，借助信息化、智能化手段，逐步把非醫(yī)療業(yè)務(wù)剝離出來，推進(jìn)專業(yè)管理以提升醫(yī)療效率、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。作為社會(huì)健康服務(wù)重要的提供者——醫(yī)院藥學(xué)部門及藥師要最大限度地發(fā)揮自身專業(yè)知識(shí)和能力，有效地服務(wù)于社會(huì)，同時(shí)體現(xiàn)出醫(yī)院藥學(xué)部門持續(xù)的專業(yè)生命。
