【深度調(diào)查】上海GPO：是非之探
日期：2017/7/24
對于上海醫(yī)健來說，如何把握“專業(yè)的第三方服務”的定位、如何堅守利用市場化機制的初衷，以及如何在下一步完善服務模式，都是當下正在探索的問題。
從上海地標建筑之一靜安寺出發(fā)，往東北行約500米，便是一處街角綠地公園。蔥蔥郁郁的樹木將不遠處的鬧市喧囂隔絕開來，越往里走，便顯得愈發(fā)靜謐。掩映在公園背后的，則是原上海市衛(wèi)生局大樓，上海醫(yī)健衛(wèi)生事務服務中心的辦公地點即在此處。同在一棟大樓里辦公的，還有上海醫(yī)健中心的出資單位上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會。
對于參與上海第一輪GPO采購的“五院六區(qū)”醫(yī)療機構(gòu)來說，這棟大樓并不陌生。2016年2月29日，正是由華山醫(yī)院等五家上海三甲醫(yī)院與徐匯、普陀、閔行等六個區(qū)所屬公立醫(yī)療機構(gòu)一起組成了上海市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集團采購聯(lián)盟，并委托上海醫(yī)健中心開展GPO（藥品團購）工作。時至如今，上海已經(jīng)陸續(xù)分五批次進行了第一輪GPO采購。
而對于GPO所涉及到的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品流通企業(yè)來說，位于這棟大樓里的上海醫(yī)健中心其重要性更是不言而喻。一年時間以來，不管是采購公告還是遴選細則，前后數(shù)十份文件都是經(jīng)由這里發(fā)出才被傳送至相關(guān)企業(yè)。更關(guān)鍵的是，這里還是相關(guān)企業(yè)在對GPO相關(guān)事宜持有異議時的申訴通道。
如今，上海第一輪GPO已接近尾聲。作為全國首個開展藥品GPO試點的地區(qū)，上海在GPO模式上的探索之于全國藥品采購模式的發(fā)展無疑具備重要的借鑒意義，這也是E藥經(jīng)理人選擇此時對其重新進行觀察的原因。過去一年，上海GPO都經(jīng)歷了什么？未來又將何去何從？
專業(yè)第三方，是也？非也？
“上海醫(yī)健中心本身是正式登記注冊的非營利性公益社會組織，所以從一開始我們的定位便是脫行政色彩，探索第三方服務的角色和模式。”這是上海醫(yī)健中心辦公室負責人在接受E藥經(jīng)理人采訪時首先亮明的態(tài)度。
但與此同時，外界的一個普遍認知卻是，相較于深圳GPO的純市場化主體全藥網(wǎng)，上海醫(yī)健中心實際上確實具備更為濃厚的官方色彩。
如此認知自有其邏輯所在。從層級關(guān)系上來看，上海醫(yī)健中心由上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會出資成立，而后者的主管單位正是上海市衛(wèi)計委。一直以來，關(guān)于行政力量干預上海GPO執(zhí)行過程的質(zhì)疑，也大多由此產(chǎn)生。人們的疑問在于：一個有著濃厚官方背景的“第三方組織”，能對藥品購銷環(huán)節(jié)真正起到市場化調(diào)節(jié)的作用嗎？
只是，上海醫(yī)健并不認可這種說法。在其看來，“一旦醫(yī)療機構(gòu)串聯(lián)起來成為采購聯(lián)合體，還是需要從市場中尋求相關(guān)服務支持”，并不能因此而否定上海醫(yī)健的“第三方定位”。上述負責人表示，不同的角色有不同定位，在上海GPO中，政府或行政力量的角色就是研究相應政策，指明改革方向，而上海醫(yī)健則進行響應并且對委托方提供具體的技術(shù)支持與事務管理。
明確集團采購實施細則與評分標準，則是這些細節(jié)工作的一部分。根據(jù)上海醫(yī)健中心提供的數(shù)據(jù)，從2016年5月采購聯(lián)盟發(fā)布第一批藥品集團采購公告算起，到目前為止，上海GPO已經(jīng)開展了第一輪共計五個批次的藥品集團采購，共發(fā)布2577個通用名/給藥途徑，按照2016年度聯(lián)盟各成員單位的藥品采購總金額測算則超過140億元。但就在第一批采購公告公布之后，上海當?shù)?9家商業(yè)企業(yè)聯(lián)名發(fā)表公開信，矛頭直指上海GPO采購缺失具體評審評分量化標準，在當時也頗受業(yè)界關(guān)注。
作為回應，在2016年11月公布第二批藥品采購公告之時，上海醫(yī)健也同時在網(wǎng)站上公布了四個具體執(zhí)行文件，包括藥品評價指標、評審專家抽取辦法、GPO工作流程、臨床用藥需求目錄。“實際上，第一批進行采購時我們是向響應參加GPO的企業(yè)全部事先公開了規(guī)則的，”上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會負責人在接受E藥經(jīng)理人采訪時表示，“因為這是醫(yī)院聯(lián)合的采購行為，誰響應采購就對誰公開。從公開范圍的規(guī)則來講，也并沒有必須全面公開的要求；但是既然企業(yè)有需要，擴大公開范圍也可以，這樣可能更有利于以后參與的企業(yè)早些了解規(guī)則?！?/span>
而另一項具體的實施工作，則是充分與響應企業(yè)進行聯(lián)系溝通。這也是上海醫(yī)健所面臨的最大挑戰(zhàn)之一，即在GPO施行之初，不管是經(jīng)營企業(yè)，還是生產(chǎn)企業(yè)，對這件事情都還處于認識過程之中，有太多問題需要磨合。為使企業(yè)更好地了解GPO的運作模式，在第二批采購進行之時，包括上藥、國藥、雷允上以及華潤等在內(nèi)的多家藥品經(jīng)營企業(yè)都專門組織了面向生產(chǎn)企業(yè)的座談會，而上海醫(yī)健的工作組則負責到場就具體的規(guī)則向企業(yè)做進一步講解。“10分鐘一個，跟掛專家號一樣?！鄙鲜鲠t(yī)健負責人笑稱，工作組基本上要做到10分鐘一家企業(yè)，針對企業(yè)的具體問題去進行解答。
“其實回過頭來評價，第一批采購時也是比較具有挑戰(zhàn)性?！鄙虾５膱F購做法，是按照通用名與給藥途徑進行生產(chǎn)企業(yè)的遴選，但當時絕大多數(shù)地區(qū)招標都是按照通用名與規(guī)格來進行篩選，因此這就給采供雙方帶來了新的適應和磨合難度，“過去企業(yè)習慣將一個通用名的藥品按規(guī)格/包裝委托不同的經(jīng)營渠道，如果按通用名/給藥途徑遴選生產(chǎn)企業(yè)，這個改變讓企業(yè)有點措手不及。”上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展研究中心的負責人表示，當時的原則是一般情況下同一通用名/給藥途徑不超過4家生產(chǎn)企業(yè)，但在操作過程中也發(fā)現(xiàn)還是要考慮藥品的采購量與供應情況，包括對于基藥、兒童藥適當增加中選企業(yè)數(shù)。
“事實上作為第三方機構(gòu)來講，品種遴選只是一個環(huán)節(jié)，我們更重視整個運行的順暢。”上海醫(yī)健負責人告訴E藥經(jīng)理人。在其看來，上海醫(yī)健需要通過運營和服務來保證藥品集團采購全過程順利執(zhí)行，從機制運行的角度出發(fā)，保障企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)后續(xù)簽約情況、合同履行情況、藥品供應連續(xù)性等更為具體的問題。
也正是出于運行順暢考慮，采購聯(lián)盟的工作組承擔了企業(yè)申訴接待和核查的職責，在網(wǎng)上開通服務郵箱，企業(yè)可以直接反饋。缺少申訴平臺是上海GPO實行之初受到的最大質(zhì)疑之一，而如今企業(yè)可以就某一品種的入選情況進行申訴，由專家組進行復核，此前便有企業(yè)在自己的獨家兒童劑型被拒之后進行申訴，最終成功入選。然而上海醫(yī)健也表示，雖然會對企業(yè)所提供的申訴意見進行逐一復核，但通過復核發(fā)現(xiàn)，很多企業(yè)提出的問題在專家評審中已經(jīng)進行了各方面因素的綜合考慮，因此類似這樣申訴成功的比例并不高。
以藥補醫(yī)，是也，否也？
另一個關(guān)于上海GPO最大的爭議點在于，上海的GPO模式究竟是不是另一種“以藥補醫(yī)”？
一種觀點認為，盡管披上了“供應鏈優(yōu)化”、“藥品服務價值延伸”等技術(shù)外衣，使得其執(zhí)行的理論依據(jù)更為充分，但本質(zhì)上，上海GPO仍未完全擺脫“二次議價”的窠臼，所達成的，仍然是“以藥補醫(yī)”的最終目的。
持此觀點的人并不在少數(shù)，得出這一觀點的依據(jù)在于上海GPO模式所采用的“兩段式報價”。
所謂“兩段式報價”，指的是GPO采購中的相關(guān)藥品經(jīng)營企業(yè)在進行報價時需要報出兩個價格，一個價格為“結(jié)算價”，即簽訂采購合同的價格。由于當前公立醫(yī)院普遍已實行“零差率”，因此結(jié)算價格相較于之前所降低的幅度，便是直接能夠讓利給患者的藥價降幅。而另外一個價格，則是“供應鏈成本分攤”，即行業(yè)所說的“返點”，廠家將藥品售價的一定比例額外返還給醫(yī)院。
“我們非常不同意‘返點’的提法”。上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會的負責人向E藥經(jīng)理人表示?！胺迭c一般是指商業(yè)流通中的折扣，但通過團購以量價掛鉤的方式將壓縮的空間用于供應鏈終端服務，這個本質(zhì)是服務成本?！倍硗庖稽c矛盾的地方則在于，“雖然我們反復動員企業(yè)將壓縮空間更多的體現(xiàn)在結(jié)算價降幅上讓利給患者，但收效甚微，企業(yè)往往因價格聯(lián)動而有顧慮”。
而作為上海GPO模式的具體操作者，上海醫(yī)健中心的各項做法也都能讓人明確感受到醫(yī)院在整個采購環(huán)節(jié)中的強勢。目前，上海醫(yī)健的組織架構(gòu)中包括領導小組、專家組、工作組、監(jiān)事以及平時的一些專家顧問，而其中，領導小組的成員全部來自于會員醫(yī)療機構(gòu)，專家組也都是由醫(yī)院推選相應專家加入，而包括遴選規(guī)則、遴選流程等具體事宜也都是由專家組開會、商議討論決定，醫(yī)療機構(gòu)的強大話語權(quán)不言自明。
另一點飽受質(zhì)疑的地方則在于，正是由于“兩段式報價”的存在，企業(yè)報出的結(jié)算價往往并沒有在原有采購價的基礎上實現(xiàn)大幅降低。相較于深圳GPO模式從最開始便宣稱要將藥價降低30%不同，上海GPO模式至今在降藥價方面的成效并不顯著?！安少徛?lián)盟第一輪團購的藥價壓縮空間大約為15%左右。”這是上海醫(yī)健中心辦公室相關(guān)負責人在接受E藥經(jīng)理人采訪時透露的數(shù)據(jù)。
實際上，一味追求藥價降幅反而恰恰是當下我國藥品集中采購中普遍存在的問題?！皬尼t(yī)療服務的角度出發(fā)，藥品采購本來應當是價格、質(zhì)量和保障供應等多目標之間權(quán)衡，然而在目前由政府主導的招標采購體系中，采購成為了政府調(diào)控藥品價格的政策工具，單純的價格優(yōu)先成為了主導，如此一來，招標采購實際上已經(jīng)脫離了原來其被賦予的意義?！庇虚L期關(guān)注藥品集中采購的衛(wèi)生經(jīng)濟學者表示。
“作為一種運行的機制，最重要的是帶來的社會效益是如何分配的?！边@是2017年2月復旦大學公共衛(wèi)生學院院長陳文在“多視角下的藥品集團采購研討會暨上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心第37期雙月論壇”上發(fā)表的觀點。而GPO帶來的社會效益則無外乎三種，即讓利于群眾、讓利于醫(yī)院、彌補GPO成本。如果按照目前政策趨勢，一定是要實現(xiàn)藥價降低全部讓利于群眾，醫(yī)療機構(gòu)也就失去了進行GPO議價的動力。
“但如果全部讓利或部分讓利于醫(yī)療機構(gòu)，算不算是一種新的以藥補醫(yī)呢？我認為完全不是。”上述衛(wèi)生經(jīng)濟學者表示，此前以藥補醫(yī)是以藥品加成的方式來進行，在加成比例一定的情況下，一定是藥品價格越高，醫(yī)院收益越多，最終趨勢是推動藥價上漲。但如果在一定的醫(yī)保支付標準前提下，由GPO跟供方談判壓低采購價，從而通過降低醫(yī)院運營成本獲得收益，最終趨勢是逐步去控制或降低藥品采購方面的社會成本，性質(zhì)大不相同。
模式創(chuàng)新，是也，否也？
隨著第五批采購目錄的公示，上海GPO第一輪采購遴選工作也基本完成。上海醫(yī)健中心提供的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過綜合測算第一輪次的總體降幅達15%左右，與國際上通行的GPO可節(jié)約成本空間基本一致。而對于接下來上海GPO將何去何從，上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會負責人已經(jīng)有了思路。
“首先當然還是要把第三方平臺做的更好一點，去適應多樣化的藥品采購模式?！蹦壳吧虾５腉PO在會員醫(yī)療機構(gòu)中采購占比份額相當高。如果按其會員單位歷史用藥數(shù)據(jù)計算，這一輪GPO中選品種采購金額占原有采購金額的8成以上，而在部分三甲醫(yī)院，如果按采購金額統(tǒng)計，重合度則達到90%以上。但實際上，有些醫(yī)院可能不合適把藥品全部委托（如具有兒科、專科特色的醫(yī)院），“所以今后部分委托，只要訂單能夠合并，我們就也可以接受?！痹谄淇磥?，發(fā)展成為適應不同需求的GPO組織，才是一個真正的第三方服務平臺。
其次則是嘗試去探索“款價掛鉤”、“供應鏈優(yōu)化”的實現(xiàn)模式。如今，不管是何種形式的招標采購，基本上遵從的邏輯都是“量價掛鉤”這一市場機制，然而真正研究并施行款價掛鉤的卻少之又少，上海GPO則有計劃對此進行研究。目前，醫(yī)療機構(gòu)回款周期普遍在3至6個月，30天回款的要求幾乎無法完成。而按照當前的調(diào)研，如果早回款一個月，企業(yè)便可節(jié)約1%的資金成本。
如前文所說，作為全國首個開展藥品GPO試點的地區(qū)，上海在GPO模式上的探索之于全國藥品采購模式的發(fā)展無疑具備重要的借鑒意義，而上海模式的創(chuàng)新還有待時間來驗證。2017年5月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院正式進入采購聯(lián)盟，自此，上海GPO也由“五院六區(qū)”升級為“六院六區(qū)”，未來或許還有更多不同形式的GPO出現(xiàn)，那時，其表現(xiàn)也會更加豐富多彩。
信息來源：E藥經(jīng)理人
|
