處方外流 一直在路上
日期：2017/7/6
不久前，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點工作任務(wù)》，特別引人注意的一點是處方外流這一議題再次被提及，在去年的“醫(yī)院不限制處方外流”基礎(chǔ)上，今年處方外流將重點從零售藥店端著力。其中還提出，商務(wù)部、人社部、衛(wèi)計委、食藥監(jiān)等醫(yī)藥監(jiān)管部門協(xié)同，在全國范圍內(nèi)探索零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。
無獨有偶，5月初，廣西柳州工人醫(yī)院在騰訊“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)支持”下在全國率先上線“院外處方流轉(zhuǎn)”服務(wù)，覆蓋柳州醫(yī)藥集團旗下八家藥店，這意味著患者在醫(yī)院看完病，可自由選擇在院內(nèi)取藥或到院外的定點藥店取藥。這一舉動也被認(rèn)為，不只是方便患者拿藥看病，還進一步貫徹國家“醫(yī)藥分家”的政策。
緊接著，2017年5月23日，同樣是在廣西，百洋智能科技旗下青島易復(fù)診網(wǎng)絡(luò)科技有限公司攜手廣西梧州紅十字會醫(yī)院共同啟動全國首家處方信息共享平臺，以“梧州模式”落地醫(yī)藥分家。易復(fù)診副總經(jīng)理馬光磊表示：“作為醫(yī)院的信息化建設(shè)合作方，共同搭建了這個平臺。為了確保醫(yī)院外流處方的合理性，平臺會設(shè)定平臺藥師、藥店藥師兩層審方權(quán)限，保障處方信息的合理準(zhǔn)確，按照處方流通節(jié)點進行監(jiān)控跟蹤，確保處方信息的合理安全，同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委、藥監(jiān)、醫(yī)保等有關(guān)管理部門開放后臺，可隨時對數(shù)據(jù)流向進行監(jiān)管，加強藥品的合理使用?！?/span>
僅不到一個月的時間，有關(guān)處方外流的幾則消息讓業(yè)內(nèi)人士不免猜測，處方外流難道真的要放開了？就連全球市場研究的領(lǐng)導(dǎo)品牌IMS也在此時給出了中國處方藥市場的數(shù)據(jù)：2015年中國處方藥市場規(guī)模約9900億，約占藥品總規(guī)模70%。預(yù)計到2018年，處方外流將為零售藥店帶來超過2500億的增量；到2020年，處方院外購藥將達到總體開方量的1/3，市場規(guī)模接近8000億。
處方外流 步履不止
政府鼓勵處方外流的步伐一直沒有停歇。從2014年的探索“患者憑處方到醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店自主購藥新模式”對患者的鼓勵，到2015年的“禁止醫(yī)院限制處方外流”對醫(yī)院的推動，到最新的2017年“醫(yī)改”任務(wù)中“探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享”要著力清掃院外處方流轉(zhuǎn)的系統(tǒng)性障礙。
但從近幾年的政策來看，從2014年至今，國家相關(guān)部委一直在出臺文件推動處方外流。
2014年9月，商務(wù)部等6部門《關(guān)于落實2014年度醫(yī)改重點任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》提出，患者憑處方到醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店自主購藥的新模式，并確保醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》（原衛(wèi)生部第53號令）開具和調(diào)劑處方，保障患者的處方知情權(quán)和購藥選擇權(quán)。
2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務(wù)》，提出鼓勵藥品零售企業(yè)連鎖經(jīng)營，采取多種方式推動醫(yī)藥分開。
2016年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》，其中提到采取多種形式推進醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥。
2016年7月，國家發(fā)改委部署《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見重點工作部門分工方案》，提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方，并主動向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權(quán)；加快形成多元化醫(yī)療服務(wù)格局，擴大患者選擇權(quán)。
2017年2月，國務(wù)院辦公廳《進一步改革完善要緊生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（13號文）指出，進一步破除以藥補醫(yī)機制，門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店購藥，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥。具備條件的可探索將門診藥房從醫(yī)療機構(gòu)剝離。探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。推動醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息和藥店零售消費信息的三方信息互聯(lián)互通、實時共享成為醫(yī)藥分家政策突破的重要手段。
2017年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》，提出試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。
顯然，國家層面是希望通過實施處方外流達到“醫(yī)藥分開”的目的，首先是調(diào)動患者的積極性，掃清處方外流的障礙；其次是通過醫(yī)保對接、處方信息互聯(lián)互通等方式提升患者在社會藥店或其他途徑的購藥體驗，對醫(yī)院藥房形成實質(zhì)上的“分流”。
各地均在積極探索處方外流
處方外流或院外處方流轉(zhuǎn)即此前由醫(yī)院藥房承擔(dān)的藥品供給、藥事服務(wù)等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道，保障患者購藥需求。
除了上述兩起廣西近日的探索處方外流的案例外，有關(guān)處方外流的嘗試在其他地區(qū)也在進行。早在2016年8月，廣西柳州市已在該市市屬5家醫(yī)院試點處方外流工作，這是繼《關(guān)于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見重點工作部門分工方案》對外發(fā)布后，國內(nèi)第一個公開試點處方外流的城市。
根據(jù)柳州市對外發(fā)布的信息顯示，自當(dāng)年8月1日起，柳州市內(nèi)5家市屬醫(yī)院醫(yī)生在門診開出口服類處方藥后，再借由分級診療平臺，讓患者自主選擇在醫(yī)院或在醫(yī)院外的社會藥房取藥。柳州市同時規(guī)定，社會藥房必須按照處方發(fā)藥，價格不能高于中標(biāo)價格和醫(yī)院的銷售價格。
2016年8月，浙江省衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院自辦藥店管理工作的通知》，正式將公立醫(yī)院藥房降低“藥占比”列入行政文件中。該通知不僅正式要求公立醫(yī)院明確管理職責(zé)、加強財務(wù)監(jiān)督，其中最重要的一條是“監(jiān)管藥事服務(wù)”，“凡本醫(yī)院提供的中標(biāo)目錄內(nèi)藥品處方，在自辦藥店購藥，列入本醫(yī)院‘藥占比’考核?！闭憬淖龇ㄒ脖徽J(rèn)為是鼓勵處方外流的舉動之一。
2017年2月，廣州市婦兒醫(yī)院門診和藥房分開頁引起了極大關(guān)注。在廣州市婦兒中心門診就醫(yī)的成人患者不再在醫(yī)院藥房取藥，而需移步院外的廣藥集團大眾醫(yī)藥婦兒中心店。這被認(rèn)為是“醫(yī)藥分家”政策在廣東地區(qū)首個正式落地試運行的試點。
海南省政府辦公廳在5月20日印發(fā)了《海南省貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策若干意見的實施方案》，根據(jù)《實施方案》，海南省將在?？谑虚_展互聯(lián)網(wǎng)電子處方試點工作，執(zhí)業(yè)藥師可網(wǎng)上遠(yuǎn)程審核處方，實現(xiàn)網(wǎng)上問診，藥店取藥。
5月22日，西安市食品藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《西安市藥品零售企業(yè)推行電子處方服務(wù)工作方案（試行）》（以下簡稱《方案》），《方案》指出，在西安市藥品零售連鎖企業(yè)和有條件的零售單體藥店推行電子處方服務(wù)工作，即在西安市取得一照兩證（營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、新版藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書），在西安市藥品經(jīng)營企業(yè)信用評定中獲“基本守信”級以上、且在日常監(jiān)管中無重大違法違規(guī)行為的藥品零售企業(yè)，但是電子處方不得用于兒童、孕婦以及65歲以上老年人。
為推動“醫(yī)藥分開”做準(zhǔn)備
“醫(yī)藥分開”是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，緩解“看病難，看病貴”的重要舉措。從“醫(yī)改”啟動以來，“醫(yī)藥分開”就是其中的重點內(nèi)容。背后的原因是我國公立醫(yī)療機構(gòu)和人員的收入有很大部分來源于藥品，以藥品的收入補償醫(yī)療，存在來源不透明、分配不透明、監(jiān)管不到位的情況，容易滋生醫(yī)藥賄賂、處方過重、醫(yī)療支出高等問題。
“醫(yī)藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫(yī)療機構(gòu)的收入當(dāng)中剔除出去，切斷醫(yī)藥招投標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員與藥企和醫(yī)藥經(jīng)銷商之間直接的利益關(guān)聯(lián)，建立診療和用藥分開運行的體制機制。
關(guān)于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策可以追溯至2000年國務(wù)院醫(yī)改辦出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，意見指出，醫(yī)藥應(yīng)“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”。但“醫(yī)藥分開”也存在諸多問題，最直觀的就是藥品收入從醫(yī)療機構(gòu)剝離之后，醫(yī)護人員獲得的受益與其勞務(wù)付出不匹配，缺乏利益補償機制。在這種情況下，“醫(yī)藥分開”又和提高醫(yī)護人員待遇問題掛鉤，逐漸探索出提高診療費、設(shè)立藥事服務(wù)費等輔助手段。
在探索“醫(yī)藥分開”的路上，今年4月的“北京醫(yī)改”，就是醫(yī)藥分開執(zhí)行層面考慮較為全面的一次嘗試。按北京市下發(fā)的《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，其主要目標(biāo)就是通過取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，達到轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制的目的，從而規(guī)范醫(yī)療行為。北京醫(yī)改的具體執(zhí)行方式上，通過醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購、醫(yī)保控費等手段，降低藥械、耗材的價格和費用。并且，北京醫(yī)改在價格機制上建立了動態(tài)調(diào)整機制，通過監(jiān)管公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本和收入結(jié)構(gòu)的變化動態(tài)調(diào)整藥械耗材價格和醫(yī)事服務(wù)費價格，既保證患者就醫(yī)購藥總體成本不至有大幅提升，同時明確醫(yī)護人員的勞務(wù)價值。
“醫(yī)藥分開”與公立醫(yī)療機構(gòu)控制藥占比、取消藥品加成、醫(yī)保控費等互相協(xié)同，使藥品在公立醫(yī)療機構(gòu)運行過程當(dāng)中由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，倒逼公立醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)藥分開改革。
信息來源：中國藥品流通
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