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　　醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立不久，原勞動(dòng)保障部就會(huì)同有關(guān)部門印發(fā)了文件，對(duì)醫(yī)保結(jié)算辦法作了規(guī)定。新醫(yī)改開始后，人力資源社會(huì)保障部等部門相繼印發(fā)文件，要求各地積極探索并不斷完善醫(yī)保支付方式。支付方式改革的推進(jìn)，既提高了醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，也在一定程度上發(fā)揮了對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的調(diào)控作用，有力促進(jìn)和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

　　但是，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、基層服務(wù)能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機(jī)制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進(jìn)，建立分級(jí)診療體系、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)等各項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)也對(duì)醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。對(duì)此，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，要求要立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮好支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導(dǎo)有序就醫(yī)，切實(shí)起到控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率的作用。

　　正是在這種背景下，按照國(guó)務(wù)院部署，人社部會(huì)同有關(guān)部門進(jìn)行深入調(diào)研，廣泛聽取意見，認(rèn)真總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)，研究提出了相關(guān)政策意見。近期國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)了《指導(dǎo)意見》，這是今后一段時(shí)期深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的綱領(lǐng)性文件。

指導(dǎo)思想

　　進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革的指導(dǎo)思想是，落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。

　　健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

深化醫(yī)保支付方式改革的四個(gè)原則

　　這是基本醫(yī)保制度定位決定的。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。

　　統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)

　　2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。國(guó)家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。

　　到2020年，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容

　　針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。

　　對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；

　　對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；

　　對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；

　　探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

　　原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。

　　建立談判協(xié)商機(jī)制，合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。

　　對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。

　　完善醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

　　有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。

　  開展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)時(shí)，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

　  制定總額控制指標(biāo)時(shí)，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　  結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線；探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的守門人作用。

　　支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷推進(jìn)。

　　在地方落實(shí)過程中，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體處于技術(shù)和市場(chǎng)的雙重壟斷地位，確實(shí)出現(xiàn)過少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抵制或變相抵制付費(fèi)方式改革，不愿意向參保人員提供服務(wù)或者推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況。

　　但是隨著各地醫(yī)保部門不斷完善政策，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認(rèn)可。

　　在總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，《指導(dǎo)意見》針對(duì)支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題，提出一系列完善措施：

　　一是要進(jìn)一步提高總額控制、支付標(biāo)準(zhǔn)等支付方式指標(biāo)制定的科學(xué)性、合理性。要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，形成共識(shí)。

　　二是完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)。

　　三是加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算全口徑全流程審核。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。我們相信，通過落實(shí)這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費(fèi)用控制和質(zhì)量保障的平衡。

　　按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。

　　基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。

　　公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

　　各地要充分考慮醫(yī)?；稹⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

　　對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，科學(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，切實(shí)控制費(fèi)用過快增長(zhǎng)。

　　提高診療行為透明度。

　　推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。

　　建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。

　　完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制。

　　規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

　　指導(dǎo)各級(jí)人力資源社會(huì)保障會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，明確改革的時(shí)間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。

　　各地要結(jié)合本地實(shí)際于9月30日前拿出具體的改革實(shí)施方案，并加大督查力度，確保地方工作落實(shí)。

　　針對(duì)各種支付方式中要求最高、技術(shù)最復(fù)雜的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥局成立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作組，2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。

　　加強(qiáng)不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。

　　對(duì)深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的作用和意義、有關(guān)政策要點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行宣傳，為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革營(yíng)造良好輿論氛圍和有利社會(huì)環(huán)境。