醫(yī)?？刭M怎么做？浙江金華放大招！
日期：2017/4/3
從“后付”轉向“預付”，各醫(yī)改試點開始探索按病種“打包”限額預付。這種“打包”預付的精髓就在于為每一個病種設置醫(yī)保支付限額，“超支自負”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費用控制在限定額度內(nèi)。
從2016年開始，醫(yī)改將醫(yī)保推向控制醫(yī)療費用過快增長的前線。
今年2月，財政部、人社部和國家衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》，提出全面改革醫(yī)保對公立醫(yī)院的支付方式，從“先花錢再付錢”的不限額后付轉向“先付錢再花錢”限額預付。
在“后付時代”，福建、浙江、廣西等地紛紛使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，借助系統(tǒng)逐一審查醫(yī)生處方，防范過度處方浪費醫(yī)?；?。
從“后付”轉向“預付”，各醫(yī)改試點開始探索按病種“打包”限額預付。這種“打包”預付的精髓就在于為每一個病種設置醫(yī)保支付限額，“超支自負”的緊箍咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法將費用控制在限定額度內(nèi)。
但能夠一步到位將所有疾病全面“打包”預付，以便控費的案例非常罕見。這是因為“打包”預付主要的兩種操作方式——按病種付費和按疾病診斷分組付費（DRGs）各有操作難度。
浙江金華已從2016年7月開始，將所有疾病都納入“打包”預付范圍，目前已初見控費實效。
但記者在金華實地探訪的過程中也發(fā)現(xiàn)，由于“打包”規(guī)則與臨床實踐多有不符，且調試期間醫(yī)保與試點醫(yī)院溝通不夠順暢、“打包”調試不及時，在醫(yī)生群體中也有疑慮。
疾病“打包”的前提
將疾病診療過程“打包”是限額預付的前提。
金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍告訴記者，金華目前已按照國際通行的標準，根據(jù)市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機構前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組。
金華采用的是按照疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費用、病人年齡等因素打包疾病診療過程的按疾病診斷分組付費（DRGs）。
目前采用上述方式打包疾病診療過程的嘗試不多。
其中，北京于2011年開始實施改革。據(jù)悉，北京市衛(wèi)生局首先選擇了6家三甲醫(yī)院暫定108個DRGs組，以常見病例為主，大約占到醫(yī)院住院病例的40%。此外，較早實現(xiàn)這種疾病打包方式的就是福建三明。
其他的醫(yī)改試點嘗試支付制度改革時，主要以按病種付費為主。與北京、三明和金華依據(jù)綜合因素最終打包的方式不同，按病種付費的主要打包依據(jù)就是疾病的臨床診斷。
清華大學醫(yī)療服務治理研究中心主任、美國約翰·霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院特聘教授楊燕綏告訴記者，單一的打包標準決定了這種打包方式將會產(chǎn)生十幾萬甚至數(shù)十萬的病種。
“因為合并癥并發(fā)癥的發(fā)生、組合有無限的可能，人力很難窮盡?！睏钛嘟椪f。
因此，在實踐中，各地主要選擇臨床路徑清晰、并發(fā)癥合并癥較少的疾病打包。記者觀察發(fā)現(xiàn)，在國家衛(wèi)計委的歷次地方醫(yī)改新聞發(fā)布中，單病種、多病種分組數(shù)未突破1000個。
“如果是按病種付費，最終只打包了幾百個病種，數(shù)量還是太少了?！睏钛嘟椪J為，基于臨床病例確定病種數(shù)的工作很難窮盡，管理成本太高，按病種付費可行性差。
各地選擇以按病種付費而非按DRGs付費為切入口突破限額預付，主要還是因為后者的操作基礎不足。這種付費方式要求較高的信息化程度為數(shù)據(jù)分析提供支撐，也要求醫(yī)院規(guī)范管理疾病檔案，為疾病分組提供清晰、準確的依據(jù)。
但目前信息化程度較高的醫(yī)院集中在東部地區(qū)，而病案規(guī)范管理不到位也是多數(shù)醫(yī)院的共同問題。
“點數(shù)法”分配醫(yī)?；?/span>
疾病打包以后，確定這個病組價格的依據(jù)就不再是醫(yī)院診療過程的實際成本，那么病組價格該如何確定？
邵寧軍告訴記者，病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當年醫(yī)保支出基金預算動態(tài)形成，這套動態(tài)價格形成機制被稱為“點數(shù)付費法”。
記者了解到，金華市的當年醫(yī)保支出預算本身就是動態(tài)形成的。其中，金華上一年的參保人員住院實際基金報銷額為基數(shù)，按照確定的增長率預算當年基金總額。
據(jù)金華市人力資源和社會保障局副局長周燕祥介紹，基金支出的增長率則是根據(jù)當?shù)谿DP發(fā)展水平、市區(qū)住院人數(shù)增長情況、物價指數(shù)以及浙江省下達的醫(yī)療總費用增長率控制目標確定的。
預算基金依據(jù)“超支醫(yī)院共擔，結余醫(yī)院共留”的原則在市內(nèi)醫(yī)院間分配。
事實上，“超支自負，結余歸己”是醫(yī)保推動醫(yī)院控費的常見方式，在安徽天長的緊密型醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)保是將基金按比例分配給醫(yī)聯(lián)體，再由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以“結余歸己”的原則分配，進而達到控費目標。
但也有醫(yī)改試點擔心利益共享的緊密型醫(yī)聯(lián)體會使基層醫(yī)療機構變成大醫(yī)院的門診，從而弱化其公共服務職能，因而對天長的緊密醫(yī)聯(lián)體持保留態(tài)度。
金華“結余歸己”的優(yōu)勢在于它不需要組建醫(yī)聯(lián)體，而是通過類似工分制的“點數(shù)法”將各個醫(yī)院的工作量及費用與醫(yī)?；鸫蟊P勾連起來，動態(tài)分配醫(yī)?；?。
據(jù)邵寧軍介紹，金華醫(yī)保首先根據(jù)前18個月的醫(yī)院診療成本確定每個病組的基準點數(shù)，確定的方法是用某一病組在所有醫(yī)院的平均費用除以所有病組病例的平均費用。第二步是確定各個醫(yī)院的成本系數(shù)，具體方法是用醫(yī)院某個病組的平均費用除以所有醫(yī)院某病組的平均費用。第三步是基準點數(shù)與成本系數(shù)相乘，就是醫(yī)院收治某一病組病人所能獲得的點數(shù)。
595個病組都按照上述方法確定。每個醫(yī)院的服務總量就通過點數(shù)和來反映。而所有醫(yī)院的點數(shù)和就是全市的服務總量。全市的點數(shù)和除以當年基金支出預算，就是每個點的價值。每個點的價值再乘以該院的點數(shù)和，就是該院最終所能獲得的醫(yī)保基金。
以體現(xiàn)服務總量的點數(shù)為基金分配和聯(lián)動核心，難以體現(xiàn)對規(guī)范醫(yī)療和院內(nèi)控費效率的評價。金華對此引入了點數(shù)調整機制，將醫(yī)保對質量、滿意度、控費等考核結果與點數(shù)核算直接掛鉤。
據(jù)邵寧軍介紹，年度考核低于85分的，每低1分，就從總點數(shù)中扣除0.5%，作為激勵點數(shù)?？己私Y果高于90分的前三個醫(yī)療機構，按照服務點數(shù)權重比例分配激勵點數(shù)。
記者從金華市社保局獲悉，改革從2016年7月1日啟動，運行半年，試點醫(yī)院的住院費用增長率同比下降4個百分點。
此外，2016年金華市區(qū)社?；鹬С鲈鲩L率約為7.5%，與GDP發(fā)展水平相當，較前三年平均增長率下降7.5%，與改革前比較，節(jié)約支出674萬元。
邵寧軍告訴記者，改革后的2016年7月到12月，金華次均費用基本實現(xiàn)零增長，部分試點醫(yī)院為負增長。從分組情況來看，214個DRGs組別費用下降，總體降幅為16.58%。
“虧損”的科室
記者探訪金華市中心醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，改革在醫(yī)生中仍有疑慮。
醫(yī)保科主任王曉影告訴記者，醫(yī)院認同控費大方向，也認為改革有助于醫(yī)院規(guī)范管理，但問題在于疾病分組的結果與臨床規(guī)范不符，不能完全體現(xiàn)醫(yī)院的成本。
金華市中心醫(yī)院血液科和重癥醫(yī)學科是對改革反應較為強烈的科室。
“現(xiàn)在病人只要治療不順利我就特別擔心，想把他轉到其他醫(yī)院去?！毖嚎浦魅魏渭迅嬖V記者。
何佳說的“不順”是指病人病程較長，不能盡快出院。他們發(fā)現(xiàn)按照現(xiàn)有的改革，病人并發(fā)癥越嚴重，科室“虧”得越厲害。
重癥科主任陳琨分析，目前分組的主要依據(jù)是病案首頁診斷和主要診療操作。他發(fā)現(xiàn)，在分組和核定費用時，主診斷占的比重過大，第二、第三診斷權重不能充分體現(xiàn)。
“本來是做膽囊炎手術，后來又出現(xiàn)了膽瘺，需要手術，后面這個費用才是更高的?！标愮e例說。
陳琨還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的分組不能很好地體現(xiàn)病程長短。他以重癥科顱腦損傷病人為例，這樣的病人需要較長時間的伴呼吸支持，而同樣是使用呼吸機，在一般的神經(jīng)內(nèi)科和外科只需要一兩天就撤掉了，費用能控制在較低水平，但到了重癥組，情況就完全不同。
“除了病情、治療以外，能否把時間作為一個權重系數(shù)測算？”陳琨建議。
何佳告訴記者，改革實行以來，血液科因為病人病程長而成為虧損最嚴重的科室。
“分組的時候，我發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的病人費用反而比沒有并發(fā)癥的病人低，帶來的虧損更少，我百思不解，后來明白是因為死亡更快，反而減少了科室的虧損。”何佳說。
“我們現(xiàn)在要當經(jīng)濟學家，還要研究各項政策規(guī)定的這個數(shù)據(jù)、那個數(shù)據(jù)，還要依據(jù)病人實際經(jīng)費情況量身定做，確實非常痛苦。什么時候中國的醫(yī)生能夠沉下心來只從病情出發(fā)跟病人溝通，那是我們最大的幸福。”陳琨告訴記者。
對于分組不符合臨床實際的病案反饋，邵寧軍表示在情理之中。他向記者展示的數(shù)據(jù)顯示，目前病案條數(shù)反饋率已經(jīng)從首月的1.53%上升至4.02%，經(jīng)復議調整分組的調整率從首月的37.64%上升至50.54%，但反饋率和調整率從10月起增長速度放慢。
“預計經(jīng)一段時間運行后，反饋率和調整率將達到峰值，然后開始下降?！鄙蹖庈娬f，這種運行情況說明醫(yī)院對病案問題的重視程度不斷提高，對病案管理的投入不斷加大，對DRGs分組的理解更加深入，反饋意見更加準確。
王曉影表示，僅（2016年）7月和8月，中心醫(yī)院的病案申訴就有200多份，其中有100多份被采納。
“我們過去使用智能審核系統(tǒng)時也適應調整了很長時間，我認為這項支付改革很有可能會持續(xù)3年到5年才能調整到位。”王曉影說，正因為如此，必須重視試點醫(yī)院對醫(yī)保的反饋意見。
加速多方協(xié)作
令醫(yī)?？崎L王曉影最不滿意的，是醫(yī)院與醫(yī)保及技術支持方的溝通不暢。
“以康復科的偏癱編碼規(guī)則為例，本來應該分在神經(jīng)系統(tǒng)大規(guī)則下面，結果硬要分到癥狀與體征組別。給的理由是費用接近那個組別。分到神經(jīng)系統(tǒng)，每一個病例醫(yī)院要虧1000元到3000元，到癥狀體征就虧1萬元到3萬元?！蓖鯐杂皣L試溝通，但對方?jīng)]能給出有說服力的分組依據(jù)。
楊燕綏認為，這是臨床知識庫的建設問題。應當盡快將試點醫(yī)院的專家納入知識庫中，根據(jù)他們的意見及時調整分組。
“我們需要心里有個底?！蓖鯐杂瓣P心北京已經(jīng)嘗試DRGs改革的醫(yī)院當時的調試、反饋周期是多久。
邵寧軍表示，在改革開始，就強調過雙方的溝通協(xié)作。但由于第三方服務的提供者需要時間配置人力物力，溝通問題有待加速解決。
此外，邵寧軍在和醫(yī)生對話時也多次表示，醫(yī)生只需要按照自己的職責治療病人，一定不會出現(xiàn)虧損的情況。因為目前的虧損只是賬面虧損，到年底根據(jù)總點數(shù)真正分配醫(yī)保基金時，就會有動態(tài)的平衡。只要醫(yī)院注意控費，規(guī)范病案，最終不會出現(xiàn)問題。
顯然，醫(yī)院作為一個要自負盈虧的經(jīng)營主體，最終一定會將費用和成本控制的壓力分散到各個科室、各個醫(yī)生。
“我們也想只關心病人治療，但現(xiàn)在看來，只關心治療病人的醫(yī)生是不合格的?！苯鹑A市中心醫(yī)院感染科主任陳海君對醫(yī)保充分考慮醫(yī)療費用的自然上漲，規(guī)定增長率的做法表示贊賞，但他同時認為，在醫(yī)院必須自負盈虧的前提下，醫(yī)生考慮效益無可避免。
健全基礎工作支持改革
“相較于按病種付費，DRGs更為先進?！睏钛嘟椄嬖V記者，DRGs分組數(shù)一般約600個，就能覆蓋整個疾病譜，比數(shù)量龐大的病種付費更加可行。
楊燕綏認為，基于可行性的考慮，盡管DRGs的前置條件更多，支付改革試點仍應盡快嘗試。
但楊燕綏表示，阻塞按DRGs支付改革的病案規(guī)范與臨床路徑管理呼吁了許多年，醫(yī)院的改善十分有限，其原因就在于其未能與對醫(yī)院的激勵直接掛鉤，醫(yī)院缺乏改善的動力。
“去年7月1日啟動改革，從大數(shù)據(jù)分析結果來看，對病案質量，醫(yī)院合理行為有積極指導作用?！蓖鯐杂案嬖V記者，目前醫(yī)院臨床路徑的管理水平一般，參與按DRGs支付改革以后，醫(yī)院對臨床路徑管理的要求確有提高。
“這就意味著臨床路徑、病案規(guī)范和按DRGs支付改革不一定非得是先后關系?！睏钛嘟椪f。
3月30日，浙江省衛(wèi)計委副主任馬偉杭告訴記者，浙江省對于醫(yī)保支付方式改革十分重視，全年年底已啟動改革工作，目前浙江各地均有試點，除了金華，還有溫州等地。
馬偉杭表示，醫(yī)保支付方式改革工作的前提是從醫(yī)院內(nèi)部入手，仍然要建立健全浙江省相應的（臨床路徑規(guī)范、病案管理）工作。
“如果這些基礎工作不事先做好準備，醫(yī)保也很難進行支付，所以我們?nèi)≌谕菩小！瘪R偉杭表示，對于試點的評價工作，目前也在同步進行，一旦條件時機成熟，會逐步推開。
信息來源：萬英會
|
