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 來源：中國醫(yī)療保險

論壇專家：陳昊博士

華中科技大學(xué)，同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員，博士，高級經(jīng)濟(jì)師，執(zhí)業(yè)藥師，中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專業(yè)委員會常務(wù)委員。

兩票制對醫(yī)藥行業(yè)未來發(fā)展有何影響，是喜是憂，如何應(yīng)對？

在第三期“青年藥政論壇”現(xiàn)場，來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊博士，結(jié)合對政策的系統(tǒng)研究，就兩票制政策制定、實施中涉及的相關(guān)問題給出了自己的獨到分析與見解。

所謂兩票制，是指藥品從出廠到醫(yī)院只許開兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開到醫(yī)院。

以往我們的流通環(huán)節(jié)過多過濫，太多的人也包括醫(yī)生都參與了醫(yī)藥的價格分利（包括正常分利和不正常分利），壓縮分利環(huán)節(jié)是有利于降低虛高的價格；同時，隨著法規(guī)制度、技術(shù)環(huán)境與財稅環(huán)境不斷健全，企業(yè)必須更加謹(jǐn)慎面對違規(guī)成本的嚴(yán)重性。兩票制與營改增、市場整治等的協(xié)同治理，并且助力從源頭打擊商業(yè)賄賂。

兩票制、營改增、集中采購等政策的本意在于消除過票商業(yè)的存在，減少商業(yè)賄賂和洗票空間，在客觀上促進(jìn)醫(yī)藥商業(yè)市場整合。目前，各省公立醫(yī)院藥品相繼出臺并實施集中采購；已實施藥品集中采購新政地區(qū)的中標(biāo)藥品價格大多大幅度下降，藥價虛高在一定程度上得以遏制；醫(yī)藥生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中，大量依靠“掛靠”、“過票”方式生存并攫取不當(dāng)利益的醫(yī)藥代理自然人、大包商、小包商，在強(qiáng)化的行業(yè)監(jiān)管、商業(yè)賄賂整治和財稅規(guī)范化治理行動中出局；大多數(shù)省份藥品生產(chǎn)流通呈現(xiàn)向規(guī)模化、集約化大型企業(yè)靠攏集中的態(tài)勢。

盡管存在對政府行政手段加速行業(yè)整合治理的質(zhì)疑，但也應(yīng)當(dāng)看到，長期以來，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制安排雖然在特定歷史階段促進(jìn)了我國醫(yī)衛(wèi)事業(yè)快速發(fā)展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因，深化醫(yī)改選擇以改革公立醫(yī)院藥品采購方式、整肅和重建醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序作為綜合醫(yī)改的切入點和突破口，公立醫(yī)院藥品采購“兩票制”壓縮過多和相對無序的商業(yè)流通環(huán)節(jié)，從宏觀上有利于社會總體福利，可以視作降低藥品流通成本、倒逼破除藥價虛高的有益探索，局部試點成效也顯現(xiàn)了這項改革措施的有效性與合理性。

1.對工業(yè)企業(yè)的影響：醫(yī)藥行業(yè)最根本的問題在于工業(yè)源頭的流動性出現(xiàn)問題，工業(yè)問題上兩票制做實了以后，生產(chǎn)企業(yè)的營銷模式財稅處理、商務(wù)體系等需要轉(zhuǎn)型，進(jìn)而帶來商業(yè)營銷的變化與影響影響流通方式和財務(wù)渠道等轉(zhuǎn)型。

2.對商業(yè)的影響：兩票制的這種影響是與當(dāng)前的招標(biāo)采購、二次議價、大量采購是一起發(fā)揮作用的，換言之，兩票制對我們這個行業(yè)最大的影響是對合規(guī)觀念的影響。兩票制認(rèn)定方法對產(chǎn)品渠道和分銷方式設(shè)置具有巨大影響；商業(yè)企業(yè)在市場格局中影響力發(fā)生變化，大型商業(yè)對市場上下游議價能力大幅增強(qiáng)。

3. 對公立醫(yī)院的影響：在“以市場機(jī)制作為配置資源的主要方式”的政策背景下，從國家十三五藥品安全規(guī)劃，到先行先試的兩票制經(jīng)驗，藥品行業(yè)治理的經(jīng)驗未來一定會推廣到更多的醫(yī)院，只要是涉及到公立醫(yī)院政策、改制等也都會涉及到兩票制。

在推進(jìn)法治建設(shè)、深入醫(yī)衛(wèi)體制改革、強(qiáng)化藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域監(jiān)管的政策背景下，藥品生產(chǎn)流通秩序不夠有序、藥價依然虛高、商業(yè)賄賂的生存土壤已減少，整個行業(yè)生態(tài)開始逐步朝規(guī)范化、健康化和有序化轉(zhuǎn)型，醫(yī)藥行業(yè)價值鏈分配朝著正常方向邁進(jìn)。未來由兩票制甚至到一票制，將是市場機(jī)制有效地發(fā)揮作用、價值鏈分配合理化水到渠成的必然產(chǎn)物。

醫(yī)藥市場具有一定的特殊性，一定是政府在一定的干預(yù)下的市場，而不可能是一個完全放任自流的市場，這個情況下，政府總的思路是把標(biāo)準(zhǔn)提升，提供公開、公平、公正的市場環(huán)境，在這個基礎(chǔ)上來發(fā)揮市場的機(jī)制去競爭。日前公布的2017版醫(yī)保目錄就是一個很好的例證，尊重市場規(guī)則，建立了動態(tài)調(diào)整機(jī)制和特殊藥品談判機(jī)制，引導(dǎo)市場機(jī)制發(fā)揮作用。

在零差率推進(jìn)以后，最突出的問題醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)沒有能夠同步調(diào)整？如果能夠同步調(diào)整，騰籠換鳥，沒有問題，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極地把藥品收入轉(zhuǎn)為成本，引導(dǎo)合理用藥，相對用醫(yī)保支付方式和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整一系列的行為，醫(yī)療服務(wù)價格尚未能同步調(diào)整到位，在這種情況下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說最現(xiàn)實的選擇當(dāng)然是選擇以采購為名獲得收益的補(bǔ)償，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這是最現(xiàn)實的情況。此外，兩票制的存在促使商業(yè)最后都集中到大型商業(yè)集團(tuán)的導(dǎo)向，進(jìn)而有強(qiáng)化公立醫(yī)院在市場格局中的雙向壟斷地位與作用，也需政府有關(guān)部門研究相關(guān)風(fēng)險的應(yīng)對策略。

企業(yè)和行業(yè)人士應(yīng)該把自己的利益整合到為政府、為人民提供解決方案的過程中，實現(xiàn)多方的共贏才是一個可持續(xù)的發(fā)展之路。

專家的上述觀點和分析，相信有助于大家對兩票制的理解，并思考政策對行業(yè)的影響。從政策試點到正式落地，兩票制可謂十年磨一劍，也列入了國家十三五藥品安全規(guī)劃和一系列綜合配套政策中，但對該政策的爭議也一直未斷。筆者在此為大家枚舉幾點：

政府以行政手段的干預(yù)市場雖可短時收效，但長遠(yuǎn)看存在弊端；兩票制不能改變市場藥品構(gòu)成，反而是企業(yè)的財務(wù)處理能力決定著產(chǎn)品銷量；由于稅費成本的增加，市場或?qū)⒈桓邇r和壟斷地位產(chǎn)品取代，眾多低價、平價藥要么提價，要么出局；市場受益者更集中在自營大品牌，呈現(xiàn)特殊藥品高度壟斷等等。此種結(jié)果恐也有違政策制定者的目標(biāo)與初衷。

觀點各抒己見，也各有理據(jù)。您的看法如何呢？希望您的專注與留言哦。

小貼士：請繼續(xù)關(guān)注青年藥政論壇精彩觀點分享。

為全面研究我國藥物政策，評估政策運(yùn)行的效果，引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，《中國醫(yī)療保險》雜志社于2016年定期舉辦青年藥政論壇（系列）。

青年藥政論壇作為《中國醫(yī)療保險》雜志社重力推出的全新品牌論壇，旨在為我國醫(yī)藥領(lǐng)域青年科技專家和人才提供一個分享醫(yī)藥科技研究進(jìn)展成果、交流醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)嵺`探索、為健康中國發(fā)展戰(zhàn)略和國家深化醫(yī)藥改革建言獻(xiàn)策、促進(jìn)我國醫(yī)藥青年人才成長的平臺。論壇秉承“獨立、客觀、務(wù)實”的宗旨，每月1—2期，圍繞藥政熱點話題，邀請相關(guān)專家學(xué)者群策群力，共同探討政策背后的邏輯，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展指南。敬請關(guān)注。