【觀點】取消藥品加成不是醫(yī)藥分開
日期：2017/3/28
當前，我國實際采取的形形色色醫(yī)藥分開措施中，只有兩種可以稱為真正的醫(yī)藥分開：一是基層醫(yī)療機構不設藥房；二是處方外配。
取消藥品加成，經(jīng)過兩年的試點，將在今年推廣到全國。國家的既定政策，當然應該不折不扣地執(zhí)行。在全國推廣之際，匯集關于取消藥品加成的各種觀點做一分析，也許對這一政策的推廣，有興利除弊的效果。
藥品原先由購入價加成15%再銷售給病人，現(xiàn)在取消了這個加成，藥品消費相應下降。由于藥品消費約占治療總費用的40%（藥占比），所以，理論上看病貴相應緩解6%。
這個降低影響了醫(yī)院經(jīng)營藥品的正常成本，只要醫(yī)院經(jīng)營藥品，就一定會發(fā)生正常的成本。這些成本包括建設庫房、購買設備、庫存藥品、日常損耗、人員工資等。所以，嚴格來講，這個15%是抵充這些成本的，是以藥補藥。15%被取消之后，醫(yī)院繼續(xù)經(jīng)營藥品，上述成本依然發(fā)生，就要用其他的錢去彌補這個成本的空缺。
醫(yī)療費用提價抵消了藥品費用降低 為了不讓醫(yī)院增加開支，國家出臺政策，允許醫(yī)院通過醫(yī)療費用提價，彌補被取消加成的90%，財政補貼其余的10%（各地比例稍有不同）。本來藥品消費就是個變數(shù)，醫(yī)療費用支出也是個變數(shù)，通過什么方式來計算醫(yī)療費用的提價相等于原加成的90%，不得而知。所以，有病人擔心，藥費沒降，醫(yī)價先漲！
即使計算正確，對醫(yī)院來說，確實彌補了90%，但對病人來說，看病貴基本沒有緩解，或者說，只緩解了0.6%。因為病人關心的是看病總費用，至于其中檢查費多少、治療費多少、藥費多少、耗材費多少，不大搞得清。
這個以醫(yī)療費用補藥品加成的政策，對醫(yī)院來說，是合理的，是回歸了醫(yī)療的價值。但對病人來說，只是總賬基本不變下的費用結構變動。
財政能否補助到位，各地不一 以現(xiàn)在各級各地大多數(shù)政府財政的實力，補貼被取消藥品加成的10%，應當不是問題。但是，全國推廣之后，難免有少數(shù)貧困地區(qū)的政府財政，補貼困難。所以要有轉(zhuǎn)移支付的辦法，不能虧空于醫(yī)院。
二次議價的降價部分留醫(yī)院，實際上恢復了藥品加成。去年以前，很多地方利用醫(yī)藥不分的醫(yī)院優(yōu)勢地位，推行招投標之后的二次議價，并通過不同方式把議價的降價部分或直接留在醫(yī)院，或間接返還醫(yī)院。被涉及的藥品企業(yè)和相關醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會一直在大聲疾呼，要求有關部門出手制止，但效果不明顯。
如果醫(yī)院二次議價并把降價部分留院，這和原先的藥品加成有什么原則性的區(qū)別？實質(zhì)性的差異，也許就是原先的加成是固定的百分比15%，現(xiàn)在的二次議價則是不固定的降價比例。
取消藥品加成不一定就是取消以藥補醫(yī) 取消藥品加成確實使醫(yī)院藥房從利潤中心變成了成本中心。詭異的是，這個成本中心，醫(yī)院依然不愿放棄，而且希望繼續(xù)做大。原因很簡單，以藥補醫(yī)不僅補醫(yī)院，也補醫(yī)生，不僅有白色的補醫(yī)，還有灰色的補醫(yī)、黑色的補醫(yī)。
公開的藥品加成僅僅是白色的以藥補醫(yī)，現(xiàn)在公開的強制壓價、二次議價、贊助費、返點返利就是灰色的以藥補醫(yī)，而正在受到嚴厲打擊的回扣、賄賂則是黑色的以藥補醫(yī)。
取消藥品加成確實取消了白色的以藥補醫(yī)，卻沒有取消灰色的、黑色的以藥補醫(yī)院、補醫(yī)生。所以，利益所致，以藥補醫(yī)依然存在，醫(yī)院也就不愿意放棄門診藥房，不愿意開放處方外配。
取消藥品加成不是醫(yī)藥分開 醫(yī)藥分開的總體思路是切斷醫(yī)院采購與藥品銷售的連接鏈，推動醫(yī)院在用藥方面為醫(yī)生做好后勤服務工作；切斷醫(yī)生處方與藥品銷售的連接鏈，推動醫(yī)生只從病情需要出發(fā)處方。
有了這兩個“切斷”，醫(yī)院和醫(yī)生才會改變重價格、重回扣、輕療效的傾向，回歸正常的辯證施治、因病處方，從療效、經(jīng)濟方面選用性價比較高的藥品，進而推動藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)真正開發(fā)生產(chǎn)治病需要、治病高效的藥品，拋棄以低價競標爭奪市場的藥價虛低道路和高價促銷暴利回扣的藥價虛高道路。
醫(yī)藥分開，關鍵是機制分開。就是醫(yī)院只配藥不賣藥，不再從經(jīng)濟角度利用采購權、處方權對藥企施壓、影響對病人的治療和對藥品的選擇。機制分開才能徹底拋棄醫(yī)藥不分機制的壞作用。
醫(yī)藥分開的途徑和辦法很多，只有改變醫(yī)院現(xiàn)有機制，使之只能憑治病需要來用藥，才算醫(yī)藥分開。當前，我國實際采取的形形色色醫(yī)藥分開措施中，只有兩種可以稱為真正的醫(yī)藥分開：一是基層醫(yī)療機構不設藥房；二是處方外配。很明顯，取消藥品加成沒有改變醫(yī)院通過售藥向藥品企業(yè)收取贊助費、返點返利和醫(yī)生通過處方拿回扣的機制，依然是醫(yī)藥不分的機制。
也許有人會說：“取消藥品加成，因為有了醫(yī)療費的彌補，對醫(yī)院的收入沒有大的影響；因為有了醫(yī)價的提高，對病人的支出沒有大的影響；因為是在完成藥品銷售以后的改動，對藥品企業(yè)的銷售沒有大的影響。但是，取消藥品加成可以促使醫(yī)生在處方時只考慮治病需要，而不考慮經(jīng)濟收益，因為為醫(yī)院創(chuàng)收的加成已經(jīng)取消?！?/span>
這話看似有理，其實經(jīng)不起推敲：如果減少乃至取消藥品加成可以緩和醫(yī)生的過度用藥，那么，提高醫(yī)療的價格，是不是會促使醫(yī)生的過度檢查、過度治療呢？
還是得建立一套系統(tǒng)的機制，配合醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)術，才能真正收效。這就是中紀委反腐敗的“不想、不敢、不能”。這“三不”何日才能進入醫(yī)藥衛(wèi)生領域呢？
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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