福建醫(yī)保支付深度解讀
日期：2017/3/22
興證醫(yī)藥健康(xyzqyysw)
福建省于近期頒布了以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購相關(guān)文件，在全國率先開展以醫(yī)保支付結(jié)算為基礎(chǔ)的藥品采購，該項(xiàng)政策引起了行業(yè)內(nèi)的廣泛關(guān)注。預(yù)計該項(xiàng)政策會對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，年內(nèi)國內(nèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也有望推出。為解答投資者對此次福建醫(yī)保支付政策的相關(guān)問題，興業(yè)證券醫(yī)藥團(tuán)隊特意邀請了熟悉福建省醫(yī)改相關(guān)政策和行業(yè)趨勢的某大型醫(yī)藥集團(tuán)市場部總監(jiān)孫總和大家進(jìn)行交流。
一、福建醫(yī)保支付新政的情況
某大型醫(yī)藥集團(tuán)市場部總監(jiān) 孫總：
2017年醫(yī)藥政策有了很大變化。2017年2月3號福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室公布了醫(yī)保辦2017【16】號文，主要是開展以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購工作的通知。通知內(nèi)容主要包括福建省實(shí)施以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購的具體規(guī)則和目錄。新政整體負(fù)責(zé)人是三明醫(yī)改操刀者詹積富（福建省財政廳副廳長，醫(yī)保辦主任，福建省醫(yī)療保障管理委員會副主任），這說明三明模式將推廣至福建。另外，在2016年11月國務(wù)院頒布了國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)一步推廣深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見，肯定了福建的三明模式，請詹主任分享了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。
2017年3月7日福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室頒布了關(guān)于藥品聯(lián)合限價陽光采購醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價有關(guān)問題的通知（閩醫(yī)保辦2017【22】號文），對行業(yè)，制藥企業(yè)，醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生非常大的影響。通知的內(nèi)容包括：1關(guān)于福建省醫(yī)保藥品支付結(jié)算價制定的具體原則。2藥品聯(lián)合限價陽光采購目錄（第一批），包括醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價（具體到商品名）。
在這個目錄中，某些品種醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價相差倍數(shù)大（上百倍）。例如，葛蘭素的賀維力的醫(yī)保最高銷售限價為14.09/片，醫(yī)保支付結(jié)算價為3.53/片。而國產(chǎn)的非競爭型的阿德福韋酯的醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價都是2.35/片，兩者差距巨大。該政策將對原研制藥公司，跨國外企，本土制藥公司都有深遠(yuǎn)的影響。因此，各家制藥公司都在考慮標(biāo)的是否以及如何掛網(wǎng)，如何在福建布局，在福建的布局是否影響在全國的布局，福建模式會如何在全國推廣/演變，等這些醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)普遍關(guān)注的問題。
三、交流提問環(huán)節(jié)
Q:福建模式推廣至全國的可行性如何？因?yàn)樽罡咪N售限價不太符合規(guī)定（國務(wù)院之前取消最高零售價）,福建模式的困難及可能性如何？
A：從大的政策上講，2016年11月10日，衛(wèi)計委通過國辦頒布國務(wù)院深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)一步推廣深化醫(yī)療醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見，肯定了福建部分做法。而從具體政策上來講，制定原則和目錄存在一些問題。
在這個政策下，企業(yè)可以看到三個價格，自身報價（其它企業(yè)報價無法看到），醫(yī)保最高銷售限價（醫(yī)院賣給患者的最高零售價，根據(jù)四通用原則定價：同品種、規(guī)格、劑型、包裝）和醫(yī)保支付結(jié)算價（患者可以報銷的價格，由藥品屬性，價格，基金能力決定）。就幾個價格之間的關(guān)系做一個解釋。舉個例子，某家企業(yè)掛網(wǎng)價格為10元，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于按照按照醫(yī)保最高銷售限價為15元進(jìn)行銷售，那么5元的盈利空間歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有。這與之前政策不相符（之前政策是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)該盈利，藥品零加成）而如果掛網(wǎng)價格10元，醫(yī)保最高銷售限價為5元，醫(yī)院需要貼5元的情況不太可能出現(xiàn)。比較可能出現(xiàn)的情況是，醫(yī)院價格不高于醫(yī)保最高銷售價。因此，文件旨在鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)與制藥公司再次談判，包括通過大量采購壓低價格，這樣醫(yī)院有一定獲利。
但是另一方面，如果一味壓低價格企業(yè)可能棄標(biāo)，這樣最終掛網(wǎng)成功的往往是價格低的，質(zhì)量差的，療效和安全性無法保障的藥品，這樣政策就沒有實(shí)現(xiàn)初衷。在醫(yī)保辦推出醫(yī)保支付結(jié)算價后。此次方案公布后，部分外資藥企如西安楊森和強(qiáng)生表態(tài)退出醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場。強(qiáng)生的感冒藥：泰諾（28元降至13.48元）和美林的價格下降，公司認(rèn)為無法覆蓋必要的成本，因此，強(qiáng)生決定在5月新政策實(shí)施，實(shí)現(xiàn)掛網(wǎng)之后退出。所以說一方面國家層面在強(qiáng)推醫(yī)保支付結(jié)算價，另一方面，執(zhí)行過程中制藥公司會有一些難處。比如進(jìn)口阿德福韋酯和國產(chǎn)阿德福韋酯的價差等，國內(nèi)藥企會難以承受。因此福建醫(yī)保支付價格推完，很多企業(yè)想放棄。新政策大家都在不斷研讀，包括未來是否會做出調(diào)整完善，都需要進(jìn)一步關(guān)注。
Q：醫(yī)保支付結(jié)算價按醫(yī)保基金和個人參保比例分擔(dān)。福建的報銷比例打破國家原有甲類（100%），乙類（80%）報銷比例了么？
A：閩醫(yī)保辦2017【16】號文關(guān)于結(jié)算價的通知，它的第一則附件是福建省實(shí)施以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購規(guī)則的解讀。解讀對不同的藥品，包括競爭與非競爭，醫(yī)保最高銷售限價，醫(yī)保支付結(jié)算價進(jìn)行了闡述。第二天在網(wǎng)上發(fā)布更新，糾正錯誤。3月7日閩醫(yī)保辦2017【22】號文目錄中的藥品很多，結(jié)算價比例沒有規(guī)律，需要進(jìn)一步改進(jìn)。
Q：獲利最多的是醫(yī)院，價格低是否會導(dǎo)致很多藥廠不愿意掛網(wǎng)？
A：以往：醫(yī)院不能加價賣?，F(xiàn)在：醫(yī)保最高銷售限價-實(shí)際銷售價差額利潤被醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有。新政策是在鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企談判，多次議價，大量采購。壓低價格，最終醫(yī)院盈利。同時，醫(yī)院的醫(yī)保支付不會超額。這對醫(yī)院是利好的。但另一方面，新政策可能會造成優(yōu)質(zhì)藥品棄標(biāo)，如果療效和安全性得不到保證的低質(zhì)量藥品應(yīng)標(biāo)，這樣的負(fù)面影響就會值得擔(dān)心。
Q：支付結(jié)算價是怎么定出來的？通過單方面市場調(diào)查還是通過競標(biāo)價格計算？
A：限價和支付價都是由醫(yī)保辦定。最高限價按照四通用原則，針對通用名，進(jìn)行定價。支付結(jié)算價由統(tǒng)籌基金支付，根據(jù)藥品的屬性，價格，基金可以承受的能力范圍定。所以總體上，結(jié)算價越低越好。（考慮到醫(yī)保缺口大，國家壓力大）
Q：目前存在的這些困難，未來有沒有可能做一些修改？
A：政策制定者有推新政策的決心。但從福建的情況看，可能有很多企業(yè)不會應(yīng)標(biāo)。一方面，福建利潤空間無法保障。另一方面，未來可能影響其它省份價格，挑戰(zhàn)整體利潤。因此招標(biāo)需要非常謹(jǐn)慎。雖然國務(wù)院頒布了指導(dǎo)意見，拿三明做試點(diǎn)，拿福建做試驗(yàn)田。國務(wù)院實(shí)際可能也是走一步看一步，逐步放開。事實(shí)上，在政策鋪開過程中會得到一些反饋，進(jìn)行一些修正。因?yàn)?，改革本就是不斷探索提高的過程，推行過程應(yīng)該是醫(yī)療中心，藥企，衛(wèi)計委，醫(yī)保中心多方溝通，談判，妥協(xié)，達(dá)到共同目標(biāo)的過程。做個極端的假設(shè)，如果最高限價和結(jié)算價太低導(dǎo)致沒有人應(yīng)標(biāo)，醫(yī)院沒有藥品，政策就無法推行。
Q：1醫(yī)保辦最高限價選取的標(biāo)準(zhǔn)是什么？中標(biāo)價格？全國最低價？2福建是否不區(qū)分醫(yī)保目錄的甲類，乙類？支付比重完全按照自己劃的百分比？
答：關(guān)于1標(biāo)準(zhǔn)是不高于之前的舊標(biāo)價格，不高于全國最低價。關(guān)于2醫(yī)保支付比例波動范圍很大，沒有標(biāo)準(zhǔn)。藥品分為以下幾組：非競價組（原研，F(xiàn)DA通過一致性評價的），競價組（競品多的），大輸液，血液和生物制品。這樣一個新規(guī)則里，很多藥品醫(yī)保支付結(jié)算價格占的比例沒有之前的高。通過醫(yī)保支付結(jié)算價控制醫(yī)保費(fèi)用，看病花多少錢就非常明確，對各界的監(jiān)督是開放的。
Q：泰諾或者一些處方藥，沒有進(jìn)陽光采購目錄，作為雙跨品種，在藥房賣時會受到醫(yī)保銷售限價的限制么？
A：這個政策中有解讀：聯(lián)合限價針對省級醫(yī)保中心，陽光采購針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)。藥店銷售不受限制。我們的藥店分很多種，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)藥店，與醫(yī)院無關(guān)的1.5公里微終端藥店，大型連鎖藥店（人流量大），單體藥店，DTP（direct to patient，去年興起，面對患者，需要臨床醫(yī)生指導(dǎo)）。招標(biāo)政策致使價格持續(xù)走低之后，很多制藥公司包括大型藥企的DTP興起，這樣可以不從醫(yī)療機(jī)構(gòu)走，從而避開限價。這是一個很好的變通。去年國務(wù)院規(guī)定藥價要在2017年降到30%，作為一個指標(biāo)用來考核院長，于是許多昂貴的進(jìn)口藥品不能進(jìn)醫(yī)院，如果進(jìn)醫(yī)院就會影響到藥占比，于是這些品種選擇了DTP模式。很多跨國公司選擇這種模式可以解決幾個問題。1可以賣上價格。2在某省份沒有中標(biāo)。3雖然招標(biāo)但一品雙規(guī)下可能不會中標(biāo)。（競品多，銷量過多會被預(yù)警）總之，DTP是院內(nèi)渠道的很好的補(bǔ)充?；氐絾栴}上，陽光采購針對的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這時藥店就成為一個很好的補(bǔ)充，可以不受掛網(wǎng)價格的限制。但是，經(jīng)營院外藥品也是有講究的，如如何引流患者，如何做處方醫(yī)生的工作，價格如何定，如何與連鎖藥店，單體藥店，DTP藥店進(jìn)行談判（上架費(fèi)用，利潤測算，學(xué)術(shù)推廣，品牌建設(shè)等）等。藥店渠道使得藥企躲開了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，價格可以更靈活，可以成為銷售形勢很好的補(bǔ)充。
Q：藥房中泰諾不受限價和結(jié)算價限制，這樣是否可以按照醫(yī)保乙類目錄報銷？
A：首先在藥店銷售沒有問題，但關(guān)于能不能進(jìn)入統(tǒng)籌，醫(yī)保報銷多少的問題，我覺的這個可能會與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平行。舉個例子，楊森認(rèn)為價格低，選擇不進(jìn)醫(yī)院，患者可以在OTC市場購買泰諾，關(guān)于能否用醫(yī)?？ㄏM(fèi)，目前政策上沒有限制。但如果要控制統(tǒng)籌基金，未來會有明確發(fā)文。事實(shí)上，現(xiàn)在藥店相對不如醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)，可以刷一些不能刷醫(yī)?？ǖ纳唐罚嘈盼磥頃饾u正規(guī)。例如，2017年國辦頒布了一個文件，關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)改革完善的意見，包括貨票同行，進(jìn)出庫，藥品費(fèi)用一一對應(yīng)。未來因?yàn)檫M(jìn)銷庫存票據(jù)無法對應(yīng)，非醫(yī)保商品用醫(yī)保做賬會被杜絕掉。
Q：中藥注射劑支付價為0，意思是全部患者自負(fù)么？
A：是的，是自費(fèi)。
Q：就目前情況來看，中藥注射劑的藥企是否直接放棄醫(yī)院市場？會繼續(xù)投標(biāo)么？
A：中藥注射劑分兩塊：基礎(chǔ)醫(yī)療是一票制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)輸液可以實(shí)現(xiàn)兩票制。一票制，對配送主導(dǎo)的行業(yè)是機(jī)會點(diǎn)。而對于基層醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)兩票制，就多了一個環(huán)節(jié)，可以多了一些空間，所以，一些以配送為來源的公司已經(jīng)把聚焦點(diǎn)布局在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)操作。同時，在二級以上醫(yī)院中藥注射劑是沒有生存空間的，因此轉(zhuǎn)向基藥和基層市場。
Q：一致性評價完成之后，醫(yī)保支付價格會不會有改變？
A：之前報銷比例比較高，患者容易選擇進(jìn)口藥，跨國公司銷售額較多?，F(xiàn)在在這個政策下，進(jìn)口藥品醫(yī)保最高支付與結(jié)算價的差額較大，由患者承擔(dān)，相比之下仿制藥差額較少，患者可能會放棄進(jìn)口藥，特別在療效差不多的情況下。這樣跨國藥企就面臨較大銷售壓力，銷量必然降低。另一方面，如果國內(nèi)普通仿制藥價格非常低，國內(nèi)制藥公司也沒有太多利潤，也沒有盈利空間。所以這個政策下最大受益者，是通過一致性評價的仿制藥，它們在目錄中這類藥品屬于非競爭性目錄，這個目錄醫(yī)保最高銷售限價比較高。如果是普通仿制藥，就會進(jìn)入競爭性目錄，價格就會比較低，空間很小。而通過一致性評價的藥品雖然價格低于進(jìn)口藥，但比普通仿制藥有較好的空間?；颊邥x擇通過一致性評價的藥品，一方面不用掏錢，另一方面藥品在療效上與進(jìn)口藥相當(dāng)。
在本次政策當(dāng)中，以及包括16年11月克強(qiáng)總理在第九屆全球健康促進(jìn)大會上的態(tài)度，都是明確推行一致性評價工作的。未來3-5年將是藥企兼并重組的過程，低質(zhì)量的藥企會被淘汰。而那些有原研創(chuàng)新能力的企業(yè)會做的更好，這些廠家可以兼并小公司，進(jìn)行一致性評價，獲得歐美日本認(rèn)證，會享受類似原研品的價格。它們的產(chǎn)品在競爭目錄，有一定的利潤空間。對于跨國藥企的藥品，患者自負(fù)額度較高，對于價格低的藥品，患者會不放心。而國家100%報銷，同時通過一致性評價的藥品，一定受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者青睞。其實(shí)國辦發(fā)出這樣的信號，是在鼓勵原研創(chuàng)新，鼓勵一致性評價。包括福建醫(yī)療保障管理委員會辦公室的政策中也有明確，優(yōu)先采購?fù)ㄟ^一致性評價的藥品。所以當(dāng)前政策對于綜合實(shí)力強(qiáng)，創(chuàng)新能力強(qiáng)，品種通過一致性評價的藥企是利好的。
Q：有些國產(chǎn)藥品正在或尚未通過一致性評價，目錄未來是否會有動態(tài)調(diào)整或者后續(xù)安排？
A：一致性評價已經(jīng)提了有2-3年了，敏銳的藥企已經(jīng)在布局一致性評價，甚至已經(jīng)有結(jié)果了。一致性評價存在以下挑戰(zhàn)：1費(fèi)用高。2找到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難。（實(shí)驗(yàn)多，耗費(fèi)精力）3 CRO公司的監(jiān)察，數(shù)據(jù)整理。所以目前通過一致性評價的產(chǎn)品不多。通過評價之前產(chǎn)品屬于競爭性目錄，通過之后屬于非競爭目錄。目前的目錄就是根據(jù)現(xiàn)在藥品的屬性，進(jìn)行分類。目錄每隔一段時間會公布一次，會不斷調(diào)整。
目錄的制定是很嚴(yán)格的。掛網(wǎng)要求制藥公司，或者跨國公司經(jīng)銷商指定責(zé)任人，按照申報流程進(jìn)行。政策有明確的說明，要求提供憑據(jù)，經(jīng)過系統(tǒng)認(rèn)證，有相應(yīng)的資質(zhì)證明才能進(jìn)行相應(yīng)的掛網(wǎng)。
信息來源：萬英會
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