胡善聯(lián) 上海市衛(wèi)生發(fā)展中心首席顧問、復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院教授。
藥品的招標采購不僅涉及到一線價格問題，又涉及到流通環(huán)節(jié)中兩票制問題，還有醫(yī)保支付標準。需要注意的是，藥品的價格不等于藥品的分類，價格是P，用量是Q，相乘才是藥品費用，控制價格不意味著控制合理增長。
先來談?wù)勊幤氛袠耍瑸槭裁匆鏊幤氛袠?？首先，藥品招標采購是藥品定價、報銷的基礎(chǔ)。而藥品又是一種特殊商品，除了患者之外，大部分價格是由第三方，即醫(yī)保支付，因此患者對于價格的敏感性不是非常明顯。
在招標采購過程中，如何處理好政府的作用和市場的作用？各省市制定招標采購政策時肯定會考慮，盡可能要通過招標采購發(fā)揮市場競爭機制，在政府監(jiān)管之下合理、合法地來運用。仿制藥的市場競爭程度取決于細分市場、競爭產(chǎn)品的數(shù)量、產(chǎn)品的市場份額和集中度、產(chǎn)品的可替代性、進入市場的自由度等因素。
藥品招標采購涉及供方、需方和購買方三方關(guān)系。供方是藥企和供應(yīng)商；需方包括醫(yī)院、藥房、患者和消費者；購買方指的是醫(yī)療保險部門、藥品招標辦或平臺、醫(yī)療機構(gòu)。藥房的銷售藥品幾乎占了整個藥品份額的30%左右，所以藥房既是供方，同時也是需方。醫(yī)院既采購藥品也提供藥品，因此既是需方，也是購買方。
從國際認知和戰(zhàn)略談起，在世界衛(wèi)生組織（WHO）看來，藥品招標采購有四個目的：發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用和市場的競爭作用、確保藥品的質(zhì)量、增加藥品的可得性、降低藥品的價格。WHO在上世紀90年代后期提出GPP（GoodPharmaceutical Procurement）四項主要戰(zhàn)略目標。從理論角度來講，仍然很具參考價值。
?采購正確數(shù)量，且強調(diào)采購藥品具有成本效果；
?采購可靠的、高質(zhì)量的藥品供應(yīng)商；
?確保及時的供應(yīng)；
?達到最低可能的總成本，例如招標采購中很大一塊隱性成本是管理成本，因此需要盡可能簡化招標采購程序。
WHO還提出了操作原則，基本上可以分成四個方面。
?管理要透明化：招標采購既有政策，又有細則，如何將管理過程透明化很重要，特別強調(diào)要進行監(jiān)測以及定期審計。
?藥品的選擇跟定量供應(yīng)：WHO強調(diào)公共采購應(yīng)當只限于國家基本藥物目錄中的藥品，而且國際商一般采購的藥品都是通用名稱的，同時采購數(shù)量希望有可靠的估計。
?籌資和競爭：不但要建立機制來確保招標采購的可靠籌資，還要強調(diào)公共采購應(yīng)當基于競爭性的采購方法。
?供應(yīng)商的選擇和質(zhì)量保證：因為供應(yīng)商選擇對藥品質(zhì)量保證、可及性和獲得性至關(guān)重要，因此有必要建立一個對采購商的資質(zhì)和監(jiān)督系統(tǒng)，并按照國際標準確保藥品質(zhì)量。
我最早接觸雙信封是到印度參加會議，遇到最早提出了雙信封的印度老專家。印度德里在1994年制定基本藥物目錄，并建立藥品集中招標系統(tǒng)和質(zhì)量保證系統(tǒng)，在招標采購中探索了雙信封制度。第一個表是評價生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量，第二個表用語價格競標，之后還有第三個表選擇最低價格中標企業(yè)。有一個包含衛(wèi)生和財政部門的特別采購委員會監(jiān)督全過程，每個藥品由醫(yī)院申報前三年的用量。
單一來源既有優(yōu)勢也有劣勢。一方面，單一來源量大，價格可能降低；另一方面卻有可能出現(xiàn)壟斷性質(zhì)。需要強調(diào)的是，量價掛鉤要真正掛上鉤，沒有量是不可能實現(xiàn)真正招標的低價或者可靠。在調(diào)研過程中，WHO曾對各地政府建議，招標采購中間最好要有五個來源，沒有市場競爭的話，容易產(chǎn)生壟斷，且有時候簽約完了以后不能及時供應(yīng)。此外，還要不斷地去進行流通環(huán)節(jié)中間的檢測，確保藥品的質(zhì)量。
那么，為什么雙信封制度在中國失靈？這和我國體制有關(guān)。我國制藥企業(yè)的質(zhì)量和成本不在同一水平，經(jīng)濟技術(shù)標形同虛設(shè)，容易導(dǎo)致基藥市場“劣幣驅(qū)逐良幣”。因此建立全國統(tǒng)一、科學可量化的基藥生產(chǎn)企業(yè)綜合評價指標體制勢在必行。此外，一方面，取消“雙信封”制商務(wù)標評審中“以最低報價確定擬中標產(chǎn)品”的規(guī)定，采用中位價法制定基藥的合理中標底價；另一方面，對經(jīng)過多次招標采購價格基本穩(wěn)定且供應(yīng)充足的基藥實行國家統(tǒng)一定價，這些藥物在各地招標時，只招經(jīng)濟技術(shù)標，不再招價格標。
假定說有三類的藥物，第一類是低質(zhì)量或低價仿制藥，在一致性檢驗之后可能淘汰了。第二類是建立多重政策目標的仿制藥，它和前者質(zhì)量和價格的差異包括附加的非藥品成本、臨床結(jié)果、藥物應(yīng)用的依從性、通過嚴格的生物等效型試驗、產(chǎn)品質(zhì)量（如GMP）等，如果通過一致性檢驗跟創(chuàng)新原研藥質(zhì)量一樣的話，這一段就可以上去同步了。第三類是創(chuàng)新原研藥，仿制藥和原研藥的價值差異在于研發(fā)成本。這些差異造成價格差異。
中國的藥價比較高有多個原因。中國對藥品進口的增值稅是17%，關(guān)稅是5%，此外還有15%的流通環(huán)節(jié)加價和15%的醫(yī)院加價。假設(shè)未來取消醫(yī)院加價，縮減流通環(huán)節(jié)，增值稅和關(guān)稅依然不低。
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關(guān)稅（％）
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增值稅（％）
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分銷加價（％）
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醫(yī)院加價（％）
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中國
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5
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17
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15
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15
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英國
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8
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－
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2
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－
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法國
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－
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2
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6
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10
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德國
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－
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19
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4
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11
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各省市的藥品招標采購都有自己遴選方法，各省的質(zhì)量指標數(shù)量也不一樣，最高的是18個，最低的是6個，大多數(shù)省份處于12～14個之間。假定拿25個省做綜合比較，可以看到，以80%獲得的指標，就是GMP、質(zhì)量一致性檢驗和國家一類新藥。接下來的指標還有獲國家技術(shù)發(fā)明和科技獎、通過國際論證、新藥創(chuàng)制專項藥品等。
以北京市多維度藥品招標評分方法為例，比較早的方法是既有一般打分，還有一定的主觀分，比如說企業(yè)評分50%，產(chǎn)品質(zhì)量50%，還有附加分，合成后的分數(shù)將來決定哪一些藥廠可以遴選進來。改進后的北京藥品招標方法基本上分成三大類，一是質(zhì)量（包括藥企規(guī)模大小、市場占有率、GMP證書、當?shù)赝顿Y、信譽等），二是價格問題，三是兩者綜合（前兩項排列最高的被選擇，最低價中標），在這個基礎(chǔ)上各省市可以有各省市的做法。
浙江省的經(jīng)驗是“三流合一”藥品采購新平臺。三流指的是信息流、商流、資金流。一方面，收集藥品采購的價格、數(shù)量、匯款結(jié)算時間、配送到位率等信息；另一方面，推動對企業(yè)30天內(nèi)回款，逐步向執(zhí)行一票制過渡，壓縮藥品利潤空間。這種招標方法對企業(yè)來講很好，因為還款時間可以大大縮短。
影響招標采購的首要因素是藥品的價值問題，價值反映在質(zhì)量、療效、安全性、依從性、成本-效果。藥品的價格成本從政府的角度考慮是否可以承受，其他的原則還有藥廠的生產(chǎn)能力和經(jīng)濟規(guī)模效應(yīng)、政府的規(guī)制和監(jiān)督、藥品價格信息的透明化、市場競爭等。
國家衛(wèi)生計劃生育委員會建立藥品供應(yīng)信息平臺（CDSIP）收集各省市的藥品招標采購信息。這其中需要改進采購信息，使價格更加透明化，對一些高價和創(chuàng)新的藥物探索價格談判機制。經(jīng)濟條件并不是唯一決定條件，有一個很奇怪的現(xiàn)象，有些貴重藥品在發(fā)達地區(qū)并未進入醫(yī)保目錄，反而先在很多貧困的西部地區(qū)進入醫(yī)保目錄。
現(xiàn)在招標采購存在多個爭議焦點。例如藥品采購的主體到底是誰？回顧我國藥品招標的發(fā)展過程，最早以醫(yī)院為主體，后來基本上以各省市的招標辦或者行政部門為主體，現(xiàn)在又提出醫(yī)院集團為招標采購主體，主體的確定決定各省市招標辦今后的定位。
再比如，藥品采購是集中化好還是分散化好？中央集權(quán)還是地方分權(quán)？國家管還是市場管？國外講的是參考定價，我國醫(yī)保不是定價部門，因此只能用一個變相的中文名詞來形容——醫(yī)保支付標準，但實際上起的作用還是醫(yī)保的支付價格關(guān)系。
現(xiàn)在的問題是說醫(yī)保定的支付價格跟招標采購的價格是什么關(guān)系？到底是天花板價還是地板價？差價如何補償？給誰補償，患者還是醫(yī)院？如果給醫(yī)院，是直接留還是需要通過財政部門轉(zhuǎn)？上交財政再根據(jù)績效撥下來，差價部分是否又形成一個暗地里的“以藥補醫(yī)”？這些爭議都值得思考。
藥品招標采購的平臺也有差別。絕大部分省市由衛(wèi)計委的藥管的平臺來管；上海市比較特殊，上海市藥招所由社保部門管；還有由發(fā)改委公共資源交易中心來管的，包括北京、安徽、湖南、湖北、河南、寧夏、云南、貴州、海南。（未完待續(xù)）
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
