“兩票制”這副藥有何神奇功效？
日期：2017/3/2
國務院醫(yī)改辦下大力氣推行“兩票制”，明顯意在壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使藥品流通的中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。那么“兩票制”這副藥究竟有什么樣的神奇功效？能否治得好藥品流通領域多年的頑疾？
發(fā)票里的玄機
藥價虛高的問題由來已久，是當前改革必須要解決的一個問題。有醫(yī)改專家指出，中國藥品流通領域整體來說環(huán)節(jié)太多，藥品從出廠到醫(yī)院，通過層層加碼以后價格可能達到出廠價的六七倍，有的甚至更高，因為每開一次發(fā)票，藥品的價格都會在原來的基礎上上漲約20%。
一位藥物政策專家道出了其中玄機。他說，這與藥品銷售領域的腐敗是分不開的。眾所周知，藥價虛高的一個重要原因是，一些不法醫(yī)藥代表要把很大一部分藥品利潤作為醫(yī)生的回扣。沒有巨大的藥品進銷差價就無法支撐其這一行為，而進銷差價過大時又會面臨一個難題：繳稅。醫(yī)生收取回扣既不簽單也不開發(fā)票，醫(yī)藥代表如何沖抵賬目就成了問題，若以“勞務”項目支出現(xiàn)金，經(jīng)測算可能要面臨高達50%的稅率（營業(yè)稅+增值稅+個人所得稅）。繳稅成本過高，帶金銷售的把戲就玩不下去了。
這時，“過票”成了這些醫(yī)藥代表偷稅的法寶：通過虛開藥品進銷發(fā)票，讓藥品看起來是從一個價格較高的賣家手里轉(zhuǎn)手購進的，自己這個環(huán)節(jié)看上去只有合理的利潤。一次開票常常不能把藥價抬高到足夠的高位，那么就多次開票，偽造一個多次轉(zhuǎn)手的購銷鏈條，讓其中每一環(huán)的加價率都維持在合理范圍內(nèi)，這就造成人們常說的藥品“流通環(huán)節(jié)過多”的假象。
簡單地說，層層過票就是一些醫(yī)藥代表利用一系列虛開的發(fā)票沖抵其巨大的回扣支出，達到偷稅的目的，并在財務上掩蓋與醫(yī)生的非法交易。“但是每次開票都要繳一次稅，最后還不一樣嗎？”面對記者這樣的提問，一位專家解釋說：“醫(yī)藥代表利用不同地區(qū)稅制的差異以及小微企業(yè)稅收優(yōu)惠等政策，可以把‘過票’過程中的稅點控制在很低的水平?！?/span>
“藥品實際上一直在最初的經(jīng)銷商手中，沒有真的經(jīng)歷轉(zhuǎn)手。這也是藥品流通領域?qū)医恢沟摹必浄蛛x’現(xiàn)象。因此，從票據(jù)管理入手，厲行‘兩票制’是治理流通領域諸多亂象的有效手段?！边@位專家說。
找到反腐利器
發(fā)票是整個利益鏈條中的關鍵，管住了發(fā)票就管住了流通。
國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年指出，“兩票制”從流通領域入手，把多環(huán)節(jié)壓縮到現(xiàn)在的兩票，藥價中的水分大大減少，為老百姓和醫(yī)?；鸸?jié)省了費用，保障了醫(yī)?；鸬陌踩?。梁萬年說，“兩票制”實行以后，藥品流通環(huán)節(jié)將會透明化，從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院，藥廠的出貨價和醫(yī)院的進貨價一目了然，稅務部門能夠清楚地看到每一票到底加了多少價，有利于及時發(fā)現(xiàn)一些違法違規(guī)的開票行為并且及時處理。
梁萬年認為，“兩票制”的重要意義主要體現(xiàn)在4個方面：一是有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格。二是有利于加強藥品監(jiān)管，實現(xiàn)藥品質(zhì)量、價格的可追溯，保障群眾用藥安全。三是有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。四是有利于深化藥品領域改革，助推企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級、做大做強，提高行業(yè)的集中度，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革。
三明模式操盤手、福建省醫(yī)保辦主任詹積富則用“大好事和幸事”來形容國家版“兩票制”的發(fā)布。他認為國家版“兩票制”的推行將規(guī)范藥品的流通渠道，最大限度地遏制住藥品促銷回扣的腐敗現(xiàn)象。但在執(zhí)行過程中要注意多部門協(xié)同，避免“三個和尚沒水吃”，也要注意防范過票行為以新的形式出現(xiàn)。
良藥苦口
颶風起于青萍之末。早在國家版“兩票制”文件出臺半年前，業(yè)界早已展開了激烈的討論，“行業(yè)面臨洗牌”“藥企路在何方”之類悲愴的論調(diào)充斥其中。那么“兩票制”到底會對藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)帶來什么樣的影響？
福建省從2009年開始實行“兩票制”，是全國首個推行“兩票制”的省份，被認為是這一政策的現(xiàn)實依據(jù)和經(jīng)驗來源。福建省醫(yī)保辦處長張煊華介紹，福建省執(zhí)行“兩票制”后，通過相關主管部門的監(jiān)管，一是有效遏制了掛靠走票現(xiàn)象，藥品流通行為得到了規(guī)范。二是藥品配送集中度大幅提高，全省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到62家，降低了流通成本。
可見，受“兩票制”政策影響首當其沖的就是藥品商業(yè)企業(yè)和配送企業(yè)。2016年6月，粵北最大的醫(yī)藥公司廣東為爾康醫(yī)藥有限公司宣布倒閉。多數(shù)分析認為，該公司的業(yè)務中很大一部分是給掛靠的公司走票、“躺著賺錢”。隨著“兩票制”在多省落地，這一盈利模式走不通了，于是只能解散。
盡管企業(yè)倒閉是痛苦的，但對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)來講卻未見得是壞事。
國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥化監(jiān)管司司長丁建華對記者表示，“兩票制”的實行會有助于減少流通環(huán)節(jié)、凈化藥品流通秩序，有助于藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰、兼并重組，進而提升行業(yè)的集中度。他說，目前全國有1.2萬家批發(fā)企業(yè)，通過“兩票制”的實施，會有一些不規(guī)范的企業(yè)面臨淘汰，有利于行業(yè)規(guī)范程度的提高，也有利于藥品質(zhì)量監(jiān)管。
同樣，對藥品生產(chǎn)企業(yè)來講，傳統(tǒng)的底價包銷模式將失去基礎。有分析人士認為，“兩票制”政策可能會將流通環(huán)節(jié)的藥品加價倒逼生產(chǎn)企業(yè)的出廠環(huán)節(jié)，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)可能會采取“高開高返”的銷售傭金制應對“兩票制”政策對中間流通環(huán)節(jié)加價的限制。
對此，專家指出，國家下一步將出臺政策對生產(chǎn)企業(yè)成本進行核查，堵住生產(chǎn)企業(yè)洗錢的漏洞。而推行“兩票制”消除多級代理，提高流通領域的違法成本，為下一步監(jiān)管創(chuàng)造前提條件。
不搞“一刀切”
梁萬年表示，《通知》是在深入調(diào)研、廣泛征求各方面意見、認真總結(jié)福建等地推行“兩票制”經(jīng)驗做法的基礎上研究起草的?！锻ㄖ烦醺逍纬珊?，又廣泛征求了有關方面專家、相關部委及各省市的意見，多次召開藥品企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)代表、行業(yè)協(xié)會參加的座談會，對各方面合理建議和意見積極采納吸收，使這項改革措施最大程度地達成共識。
概括起來，國家版“兩票制”的要求是鼓勵一票、推行兩票、特殊情況允許三票、杜絕四票。
梁萬年指出，對藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
對于特別偏遠、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配送藥品，政策允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票。
應對自然災害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品，可實行特殊處理。麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經(jīng)營，仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
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