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來(lái)源丨艾美仕

自從資本主義誕生以來(lái)，一直存在一個(gè)悖論，即壟斷是否可以降低社會(huì)使用某一種商品或服務(wù)的價(jià)格；或者說(shuō)，充分競(jìng)爭(zhēng)可以降低某一種商品或服務(wù)的價(jià)格。

對(duì)此問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)學(xué)家爭(zhēng)論了幾百年，落實(shí)到具體的行業(yè)，不同的國(guó)家，實(shí)施過(guò)不同的產(chǎn)業(yè)政策，正如小李子主演的電影《飛行家》中那場(chǎng)著名的官司，美國(guó)政府也曾經(jīng)思考過(guò)，通過(guò)政策，讓泛美航空壟斷市場(chǎng)，理論上說(shuō)，壟斷優(yōu)勢(shì)也許能降低機(jī)票價(jià)格；或者說(shuō)，不實(shí)施壟斷，新的競(jìng)爭(zhēng)者加入，也可以降低機(jī)票的價(jià)格。

當(dāng)然，無(wú)論哪一種觀點(diǎn)，在實(shí)踐中，都是各種利益集團(tuán)，代表各自的立場(chǎng)說(shuō)法，從學(xué)術(shù)上，并未實(shí)際的意義。壟斷的后果，幾乎所有人都知道。

但是，在日本，高度集中的醫(yī)藥流通行業(yè)似乎具有著壟斷優(yōu)勢(shì)，前幾名的巨頭壟斷了70%的市場(chǎng)份額。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中間環(huán)節(jié)，隨著日本醫(yī)保制度的各項(xiàng)控費(fèi)舉措逐一落地，日本的醫(yī)藥流通企業(yè)首當(dāng)其沖成為了改革陣痛的犧牲者，而從日本政府對(duì)醫(yī)療改革的決心看，這樣的陣痛也還將持續(xù)。

而現(xiàn)在，排名前五的巨頭已經(jīng)占據(jù)70%的份額。國(guó)內(nèi)的行業(yè)人士一般都不了解日本的流通巨頭，首先，日本最大的醫(yī)藥流通企業(yè)還是鈴謙株式會(huì)社，主打醫(yī)院市場(chǎng)。

另外還有日本老牌的綜合企業(yè)——日本伊藤忠商事株式會(huì)社，還有千億規(guī)模的阿魯布來(lái)沙株式會(huì)社，常年穩(wěn)居第三位。

其中最值得一提的就是，東邦藥品卻是出了名的“丐幫幫主”，在日本大力度進(jìn)行降藥價(jià)改革的同時(shí)，為了適應(yīng)醫(yī)藥行業(yè)的改革，東邦藥品的體制也進(jìn)行了相應(yīng)的變革，組建了經(jīng)營(yíng)企劃室，制定出適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理體制、物流體制等。在這一過(guò)程中，醫(yī)藥品批發(fā)商進(jìn)行了大規(guī)模的重組。從上世紀(jì)90年代的300多家減至不足百家，東邦藥品在這一過(guò)程中，與其他中小企業(yè)結(jié)成聯(lián)盟，結(jié)成了共創(chuàng)未來(lái)集團(tuán)，成為四大批發(fā)商之一。

自從日本實(shí)施了圍繞著醫(yī)保控費(fèi)的改革以來(lái)，日本政府每?jī)赡暌淮螌?duì)處方藥醫(yī)保目錄《藥價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》收錄的藥品價(jià)格進(jìn)行一次下調(diào)，而作為下調(diào)基礎(chǔ)的參考價(jià)格就是醫(yī)藥流通企業(yè)與全國(guó)15萬(wàn)7000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和處方藥店通過(guò)協(xié)商和談判決定的藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)。

換而言之，日本醫(yī)藥流通企業(yè)是制定藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)的直接決策者，也是制定藥品醫(yī)保支付價(jià)的間接參與者，這是日本醫(yī)藥流通企業(yè)的特有職能。

在美國(guó)，美國(guó)的流通企業(yè)更多地是扮演運(yùn)輸公司的角色，只是根據(jù)終端客戶，即醫(yī)院的需求，提供配送服務(wù)。但是，相對(duì)而言日本的情況類(lèi)似于中國(guó)的代理制。理論上說(shuō)，代理制可以給流通企業(yè)帶來(lái)更高的利潤(rùn)。

在這種模式下，醫(yī)藥流通企業(yè)在各自的市場(chǎng)區(qū)域均設(shè)有分銷(xiāo)中心，其物流配送多以分級(jí)配送為主，物流中心根據(jù)各營(yíng)業(yè)所的需求訂單，將藥品配送到各營(yíng)業(yè)點(diǎn)或中轉(zhuǎn)站，然后由當(dāng)?shù)氐呐渌腿藛T配送到客戶手中。

但是，日本跟中國(guó)有類(lèi)似之處，即日本的醫(yī)藥流通企業(yè)擁有藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)的定價(jià)權(quán)。

日本的全民醫(yī)保制度是世界上少數(shù)幾個(gè)醫(yī)保支付價(jià)由政府進(jìn)行統(tǒng)一制定的國(guó)家，同時(shí)日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店雖然數(shù)量眾多，但集中度較低，以藥店為例，店鋪數(shù)量在14家以下的連鎖藥店占到了全部藥店數(shù)量的84%，不像美國(guó)，是三大巨頭壟斷的模式。

而醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也并不存在類(lèi)似美國(guó)GPO一樣的藥品采購(gòu)組織，醫(yī)藥流通企業(yè)承擔(dān)了面向所有藥品零售終端進(jìn)行價(jià)格談判和藥品流通的職能。

而除了以上物流和銷(xiāo)售職能外，日本醫(yī)藥流通企業(yè)還是藥品各種信息的傳遞中樞，并承擔(dān)了債權(quán)管理等一定的金融職能。

負(fù)責(zé)在全國(guó)銷(xiāo)售藥品的是分布在全日本將近1萬(wàn)8000名的銷(xiāo)售人員，也被稱(chēng)為MS（Marketing Specialist），他們?cè)诹魍ㄆ髽I(yè)上班。同時(shí)，通過(guò)與藥品提供方藥企醫(yī)藥代表MR、藥品選擇方擁有處方權(quán)的醫(yī)師和藥品購(gòu)買(mǎi)方藥店藥劑師三方的緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了藥品在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈上下游的自由流動(dòng)，特別是在銷(xiāo)售職能上起到了藥企MR的替代作用；有數(shù)據(jù)表明，MS與擁有處方權(quán)醫(yī)師的緊密聯(lián)系對(duì)70%左右的醫(yī)師開(kāi)出的處方擁有一定的影響，這是藥企MR力所不能及的。MS對(duì)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師開(kāi)出的處方數(shù)和藥品庫(kù)存數(shù)擁有第一手的信息，這也是日本醫(yī)藥流通企業(yè)之所以成為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈信息中樞的原因所在，并幫助日本政府在發(fā)生各項(xiàng)突發(fā)災(zāi)害及事件時(shí)能夠積極應(yīng)對(duì)，在急救藥品的重點(diǎn)調(diào)撥和調(diào)配上起到了不可替代的作用。

同時(shí)，行業(yè)的平均毛利率從1995年的11.1%降低到了2014年的6.7%，但基于企業(yè)承擔(dān)的各項(xiàng)重點(diǎn)職能并沒(méi)有縮水，行業(yè)的平均銷(xiāo)售費(fèi)用率和管理費(fèi)用率沒(méi)有同比例降低，1995年銷(xiāo)售費(fèi)用率及管理費(fèi)用率為9.8%，2014年這個(gè)數(shù)字變?yōu)榱?.0%。這也導(dǎo)致了行業(yè)的平均凈利潤(rùn)率在近期下滑到了盈虧平衡線的邊緣。

理論上，我們知道，對(duì)于流通行業(yè)來(lái)說(shuō)，在成熟的藥品市場(chǎng)，流通行業(yè)主要依靠規(guī)模效應(yīng)賺錢(qián)，例如美國(guó)第一大流通企業(yè)康德樂(lè)，其藥品配送業(yè)務(wù)的利潤(rùn)率也不過(guò)3%，但是，規(guī)模效應(yīng)降低了成本，保證公司的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

但是，以醫(yī)保控費(fèi)為主要目的的日本醫(yī)改，一方面大力推動(dòng)仿制藥的臨床使用比例，對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)依靠原研藥銷(xiāo)售返點(diǎn)和補(bǔ)助的醫(yī)藥流通企業(yè)的收益結(jié)構(gòu)將持續(xù)造成壓迫，而隨著日本政府進(jìn)一步更新仿制藥銷(xiāo)售數(shù)量占比的年限目標(biāo)，醫(yī)藥流通企業(yè)的收益結(jié)構(gòu)也進(jìn)一步惡化；能幫助流通企業(yè)獲得利潤(rùn)的是創(chuàng)新藥，日本建立了獨(dú)特的創(chuàng)新加成制度，能入選的對(duì)象是小分子靶向藥和單抗等不需要太多市場(chǎng)推廣的抗腫瘤制劑，而這類(lèi)高價(jià)藥品的銷(xiāo)售活動(dòng)補(bǔ)助一直是醫(yī)藥流通企業(yè)的穩(wěn)定利潤(rùn)來(lái)源之一，同時(shí)為了滿足創(chuàng)新加成制度的入選條件，藥企往往也不肯降低藥品的出廠價(jià)格，某種程度上原研藥創(chuàng)新制度的推出又壓縮了醫(yī)藥流通企業(yè)的利潤(rùn)空間。

在日本，醫(yī)藥流通企業(yè)在結(jié)算上一直采取的是“未簽約先發(fā)貨”制度，暨從公益性角度出發(fā)在確定藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)之前先行發(fā)貨，等半年或一年雙方談判完成后醫(yī)藥流通企業(yè)才能回收相關(guān)藥費(fèi)。

其次，長(zhǎng)期以來(lái)日本醫(yī)藥流通企業(yè)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行談判時(shí)采取的是打包價(jià)的形式，這樣并不能反映單個(gè)藥品的實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格，對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)自身的品類(lèi)管理和擔(dān)負(fù)的反饋藥品實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格的職責(zé)也提出了更高的要求。

最后，日本醫(yī)藥流通企業(yè)的物流配送費(fèi)包含在藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)之中不單獨(dú)收取，雖然日本并不存在類(lèi)似美國(guó)GPO、PBM或HMO之類(lèi)的組織形式，但同一控制人名下的連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)和連鎖藥店進(jìn)行集中采購(gòu)是比較常見(jiàn)的，而集中采購(gòu)?fù)鶗?huì)壓低藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)，造成醫(yī)藥流通企業(yè)無(wú)法覆蓋物流配送成本的窘境，而當(dāng)這些銷(xiāo)售終端發(fā)生缺貨需要緊急發(fā)貨時(shí)，醫(yī)藥流通企業(yè)從公益性角度出發(fā)必須進(jìn)行免費(fèi)調(diào)撥和配送，這樣對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)也造成了額外的負(fù)擔(dān)。

而從上游看，制藥企業(yè)的態(tài)度很簡(jiǎn)單，由于幾乎類(lèi)似于中國(guó)的代理制，藥企跟流通企業(yè)確定合作之后，自身盡可能減少庫(kù)存量，幾乎實(shí)現(xiàn)了“零庫(kù)存”，產(chǎn)品生產(chǎn)出來(lái)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化打包以后就直接送到流通企業(yè)的倉(cāng)庫(kù)，因此，在日本特色的制度下，工業(yè)企業(yè)幾乎完全把庫(kù)存推給批發(fā)商，并將藥品安全的風(fēng)險(xiǎn)一并轉(zhuǎn)移，也進(jìn)一步加重了日本流通企業(yè)的運(yùn)營(yíng)成本。

對(duì)于日本流通企業(yè)的困境，日本政府也十分焦慮，代理制的商業(yè)模式，使得藥廠、批發(fā)商、醫(yī)院藥店之間讓利、回扣、降價(jià)成風(fēng)。

代理制模式的一大弊端，即終端機(jī)構(gòu)的結(jié)算問(wèn)題，與美國(guó)純粹賺取配送服務(wù)費(fèi)不同，在日本，醫(yī)院掌握著較大的話語(yǔ)權(quán)，可以延長(zhǎng)付款周期來(lái)降低自身的資金壓力，或者要求流通企業(yè)給予更大折扣，這種博弈下，流通企業(yè)則會(huì)面臨流動(dòng)資金緊缺，資金使用效率低下的窘境。

簡(jiǎn)而言之，跟中國(guó)一樣，盡管我國(guó)相關(guān)部門(mén)三令五申，醫(yī)院回款周期不能超過(guò)3個(gè)月，但是，任何醫(yī)院也做不到。

在日本，醫(yī)院、藥店經(jīng)常采用年度結(jié)算和一律折扣方式與批發(fā)商結(jié)算，導(dǎo)致批發(fā)企業(yè)收益率過(guò)低，2011年藥品批發(fā)企業(yè)平均收益率僅為0.13%，創(chuàng)歷史新低。

早在2007年，厚生勞動(dòng)省通過(guò)了“改善藥品流通狀況的緊急決議”，其主要內(nèi)容是，在藥品批發(fā)商和制藥企業(yè)之間的交易中實(shí)現(xiàn)出廠價(jià)與批發(fā)價(jià)的公正與透明；提高藥品批發(fā)商在與醫(yī)院、藥店進(jìn)行價(jià)格談判中的地位，確保藥品價(jià)格反映其應(yīng)有的價(jià)值；要求藥品批發(fā)商和制藥企業(yè)之間必須在3個(gè)月內(nèi)達(dá)成價(jià)格意向。

但是，盡管如此，日本醫(yī)藥流通企業(yè)的困境依然沒(méi)有得到改變，顯然，提供行業(yè)集中度是日本流通企業(yè)唯一的出路，但是，如果日本流通企業(yè)的經(jīng)營(yíng)方式?jīng)]有變化，其盈利不斷下滑的局面不會(huì)得到根本的改變。

信息來(lái)源： E藥經(jīng)理人