福建藥品采購(gòu)方案9大特點(diǎn)及影響分析
日期：2017/2/12
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
來(lái)源：國(guó)泰君安證券醫(yī)藥團(tuán)隊(duì) 楊松/丁丹
前言：
國(guó)泰君安醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)是市場(chǎng)上對(duì)三明醫(yī)改以及福建醫(yī)改研究跟蹤最為緊密的團(tuán)隊(duì)，我們多次和福建、三明醫(yī)改的操盤(pán)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行深入交流，考慮到福建醫(yī)改的特殊政治地位，其出臺(tái)頒布的醫(yī)改相關(guān)政策將對(duì)未來(lái)各省醫(yī)改推進(jìn)思路產(chǎn)生重要影響，我們對(duì)本次限價(jià)采購(gòu)的方案做了深入分析，供各位參考。
需要特別說(shuō)明的是，本次限價(jià)采購(gòu)方案在行文上并不是很規(guī)范（目前官方已經(jīng)出臺(tái)了部分勘誤的說(shuō)明），我們對(duì)其中的很多內(nèi)容做了多方的確認(rèn)和深入的探討，但部分內(nèi)容還是無(wú)法確定其準(zhǔn)確含義和具體操作思路（不排除官方再次出臺(tái)勘誤修訂說(shuō)明），我們后期將保持緊密跟蹤更新，也歡迎各位聯(lián)系我們一同探討。
事件：
2月4日，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)工作的通知》，引起行業(yè)廣泛關(guān)注。此前（1月9日）兩票制發(fā)布會(huì)上，福建省醫(yī)保辦處長(zhǎng)張煊華曾表示“福建省正在著手改變采購(gòu)規(guī)則，從招標(biāo)采購(gòu)改變?yōu)殛?yáng)光采購(gòu)。按照四通用規(guī)則，重新編制醫(yī)保目錄和藥品采購(gòu)目錄。實(shí)行以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)”。
國(guó)君醫(yī)藥核心觀點(diǎn)：
福建省特殊的醫(yī)改推進(jìn)歷程使醫(yī)保作為支付方強(qiáng)勢(shì)走向前臺(tái)，催生以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）為基礎(chǔ)的聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，藥品集中采購(gòu)與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接、聯(lián)動(dòng)是醫(yī)改大趨勢(shì)，但福建的規(guī)則目前還不是非常成熟（近期又公布了規(guī)則的勘誤足以說(shuō)明），未來(lái)在各省的復(fù)制拓展進(jìn)度還有待觀察，但是從三明核心醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)已走向全國(guó)的趨勢(shì)以及醫(yī)保資金整體壓力看，福建的全省醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)未來(lái)走向全國(guó)的概率較高。
在看到降藥價(jià)的同時(shí)，更要看到行業(yè)正能量（控制輔助用藥、規(guī)范異型劑型規(guī)格、進(jìn)口藥品價(jià)格承壓、兩票制及配送商限制加速商業(yè)整合）。大浪淘沙下，符合當(dāng)下時(shí)代浪潮，擁有優(yōu)秀治療型品種的制藥企業(yè)與商業(yè)龍頭公司或?qū)⑹芤嬗谛袠I(yè)變局的結(jié)構(gòu)性機(jī)會(huì)。
詳細(xì)點(diǎn)評(píng)：
一、福建陽(yáng)光采購(gòu)有哪些特點(diǎn)？九大特點(diǎn)：限價(jià)掛網(wǎng)（競(jìng)價(jià)+談判+階梯式降價(jià)+醫(yī)保支付基準(zhǔn)）+帶量采購(gòu)
（1）實(shí)現(xiàn)以醫(yī)保為主導(dǎo)的藥品采購(gòu)：
2016年，三明“三醫(yī)合一”經(jīng)驗(yàn)拓展至福建，福建省成立醫(yī)保委及醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保結(jié)算等一系列職能，本次陽(yáng)光采購(gòu)即是福建醫(yī)保委成立以來(lái)，繼打擊騙保、醫(yī)保醫(yī)師代碼后的又一改革重磅政策，將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（福建稱為醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)）與藥品采購(gòu)緊密銜接（對(duì)于非競(jìng)爭(zhēng)性品種，三輪人機(jī)談判形成醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)），使過(guò)去相分離的招標(biāo)、采購(gòu)、使用、結(jié)算環(huán)節(jié)融為一體，陽(yáng)光采購(gòu)價(jià)與醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)相互聯(lián)動(dòng)，從價(jià)、量?jī)蓚€(gè)維度影響藥費(fèi)，真正發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)角色。
（2）改變傳統(tǒng)的評(píng)審中標(biāo)規(guī)則：
目前各省執(zhí)行的藥品集中采購(gòu)主要依據(jù)國(guó)家7/70號(hào)文制度要求，即分類采購(gòu)（招標(biāo)、掛網(wǎng)、談判等），對(duì)招標(biāo)類實(shí)行“雙信封”（經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)→商務(wù)標(biāo)）評(píng)審。
而福建本次陽(yáng)光采購(gòu)?fù)黄?號(hào)文制度框架，采取三種采購(gòu)方式：聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)（聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄內(nèi)的品種）、應(yīng)急特殊藥品陽(yáng)光采購(gòu)（類似于備案采購(gòu)）、其他藥品陽(yáng)光采購(gòu)（精麻毒放、定點(diǎn)生產(chǎn)等特殊情況）。
聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)為主要采購(gòu)方式。福建總結(jié)三明經(jīng)驗(yàn)（缺乏競(jìng)爭(zhēng)的進(jìn)口藥品降幅不大），將藥品分為競(jìng)爭(zhēng)性品種、非競(jìng)爭(zhēng)性品種（原研、FDA認(rèn)證且歐美銷售、仿制藥一致性評(píng)價(jià)、獨(dú)家），分別采取三輪競(jìng)價(jià)（不再設(shè)置雙信封，單純比價(jià)）、三輪人機(jī)談判的方式確定掛網(wǎng)品種與掛網(wǎng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)再在省級(jí)掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上，按醫(yī)聯(lián)體/片區(qū)實(shí)行帶量采購(gòu)，帶量談判議價(jià)的實(shí)際價(jià)格可不對(duì)外公布。
表1：福建省陽(yáng)光采購(gòu)評(píng)審方式
資料來(lái)源：福建省醫(yī)保委、國(guó)泰君安證券研究
此外，福建參照CFDA政策要求規(guī)定了仿制藥視同通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的兩種情況：①中國(guó)境內(nèi)用同一條生產(chǎn)線生產(chǎn)上市并在歐盟、美國(guó)或日本獲準(zhǔn)上市并有銷售的藥品經(jīng)審核批準(zhǔn)后視同通過(guò)；②國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)已在歐盟、美國(guó)或日本獲準(zhǔn)上市并有銷售的仿制藥經(jīng)審評(píng)后視同通過(guò)。
表2：非競(jìng)爭(zhēng)性進(jìn)口藥品限價(jià)掛網(wǎng)規(guī)則及醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)形成機(jī)制
資料來(lái)源：福建省醫(yī)保委、國(guó)泰君安證券研究。說(shuō)明：其中關(guān)于不能提供口岸價(jià)的產(chǎn)品的參考價(jià)確定規(guī)則可能有誤。
（3）大幅減少競(jìng)價(jià)分組數(shù)量：
目前各省招標(biāo)中通常按照“通用名→劑型→規(guī)格→質(zhì)量層次”的方式進(jìn)行競(jìng)價(jià)分組，而福建依據(jù)藥品通用名的不同給藥途徑（口服、注射、外用），除部分特殊情況外，不再區(qū)分劑型、規(guī)格、質(zhì)量層次（專利、國(guó)家新藥、國(guó)家獎(jiǎng)項(xiàng)等），競(jìng)價(jià)組數(shù)量將明顯減少，組內(nèi)競(jìng)價(jià)壓力增大。
福建明確了一些特殊情況可分為不同競(jìng)價(jià)組，如適應(yīng)癥及功能主治完全不同、口服制劑中屬兒童適用劑型規(guī)格、用于治療精神疾病/阿爾茨海默病的口崩片、其他臨床治療必須使用緩控釋等特殊劑型等，降價(jià)壓力相對(duì)較小。
此外，從福建省陽(yáng)光采購(gòu)公布的采購(gòu)目錄來(lái)看，只區(qū)分給藥途徑，而不再精確到劑型、規(guī)格，根據(jù)三明經(jīng)驗(yàn)（一個(gè)通用名中標(biāo)一個(gè)進(jìn)口，一個(gè)國(guó)產(chǎn)），預(yù)計(jì)福建省中標(biāo)藥品數(shù)量或?qū)⒋蠓鶞p少，根據(jù)“四通規(guī)則”（即通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝），異性劑型、規(guī)格市場(chǎng)將得到規(guī)范。
圖1：福建九標(biāo)采購(gòu)目錄（精確到劑型、規(guī)格）：
資料來(lái)源：福建省藥械采購(gòu)網(wǎng)、國(guó)泰君安證券研究
圖2：福建本次陽(yáng)光采購(gòu)目錄（僅區(qū)分給藥途徑）：
資料來(lái)源：福建省藥械采購(gòu)網(wǎng)、國(guó)泰君安證券研究
（4）增加缺乏競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)口藥品的降價(jià)壓力：
三明限價(jià)采購(gòu)中進(jìn)口藥品降幅較?。ǎ?%），福建本次陽(yáng)光采購(gòu)特制定相應(yīng)降價(jià)規(guī)則。列出四類非競(jìng)爭(zhēng)性品種，采用三輪人機(jī)談判的方式?jīng)Q定掛網(wǎng)價(jià)；談判類藥品價(jià)格壓力較競(jìng)價(jià)類稍小，但進(jìn)口藥的待遇遠(yuǎn)不如國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品。針對(duì)進(jìn)口藥品，福建率先引入境外周邊國(guó)家價(jià)格、海關(guān)口岸價(jià)作為限價(jià)措施，進(jìn)口藥品價(jià)格承壓（詳見(jiàn)表一、二）。
（5）進(jìn)口藥品限價(jià)結(jié)算適用范圍或進(jìn)一步擴(kuò)大：
三明此前曾選取16個(gè)進(jìn)口藥品，按國(guó)內(nèi)同通用名仿制藥價(jià)格進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。從福建省陽(yáng)光采購(gòu)文件來(lái)看，進(jìn)口藥品限價(jià)結(jié)算適用范圍或進(jìn)一步擴(kuò)大，且超出醫(yī)保結(jié)算部分由患者自付承擔(dān)。
福建陽(yáng)光采購(gòu)方案規(guī)定（詳見(jiàn)上文表2），對(duì)于“能提供進(jìn)口藥品代理協(xié)議價(jià)及海關(guān)口岸價(jià)的品種”，納入醫(yī)保目錄直接掛網(wǎng)，醫(yī)保支付基準(zhǔn)談判價(jià)將不超過(guò)藥品全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)，且不高于海關(guān)口岸價(jià)150%。而對(duì)于“不能提供進(jìn)口藥品代理協(xié)議價(jià)及海關(guān)口岸價(jià)的品種”，醫(yī)保支付基準(zhǔn)談判價(jià)不超過(guò)藥品全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)的80%，不高于同組最低報(bào)價(jià)競(jìng)品的150%或競(jìng)爭(zhēng)性目錄有該藥品同通用名品種的最高報(bào)價(jià)的130%（以上數(shù)據(jù)取低者），價(jià)格高于醫(yī)保支付基準(zhǔn)的進(jìn)口藥品或?qū)⒃谑褂铆h(huán)節(jié)受到限制。
表3：福建省藥品結(jié)算規(guī)則
資料來(lái)源：福建省醫(yī)保委、國(guó)泰君安證券研究
（6）增加重點(diǎn)監(jiān)控、輔助性、營(yíng)養(yǎng)性品種降價(jià)壓力：
此前多省已出臺(tái)重點(diǎn)監(jiān)控/輔助用藥目錄，從臨床使用上加以限制。福建省則率先在采購(gòu)環(huán)節(jié)增加對(duì)輔助藥物的價(jià)格限制。福建按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性，同時(shí)對(duì)用量大（月銷售金額超過(guò)500萬(wàn)元）重點(diǎn)監(jiān)控藥品、季度銷售金額前十名的輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥引入階梯降價(jià)機(jī)制，增加其降價(jià)壓力。
表4：福建省醫(yī)保委規(guī)范治療性、輔助性、營(yíng)養(yǎng)性用藥相關(guān)概念
資料來(lái)源：福建省醫(yī)保委、國(guó)泰君安證券研究
（7）適用機(jī)構(gòu)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大：
目前各省藥品集中采購(gòu)主要適用于公立醫(yī)院，而福建陽(yáng)光采購(gòu)適用于“所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院的藥品采購(gòu)也將被納入，充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)角色。
（8）“兩票制”&“配送商限制”雙管齊下：
福建嚴(yán)格執(zhí)行兩票制、鼓勵(lì)一票制；對(duì)基礎(chǔ)輸液實(shí)行一票制，基層基礎(chǔ)輸液可實(shí)施兩票。全省分為11個(gè)配送片區(qū)（地級(jí)市），一個(gè)生產(chǎn)企業(yè)在同一片區(qū)只能指定1家配送企業(yè)。
（9）醫(yī)保部門(mén)介入貨款結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)平臺(tái)采購(gòu)藥品的貨款，按照屬地原則、分級(jí)管理由各級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一與屬地配送企業(yè)進(jìn)行陽(yáng)光結(jié)算，省醫(yī)保辦電子結(jié)算中心負(fù)責(zé)省屬醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品貨款結(jié)算。從三明經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，由醫(yī)保部門(mén)直接結(jié)算將明顯提升企業(yè)回款速度。
三、福建陽(yáng)光采購(gòu)和此前招標(biāo)采購(gòu)、掛網(wǎng)采購(gòu)有什么區(qū)別？
前期其它省份的招標(biāo)，按照“招標(biāo)”的定義，一般都有明確的數(shù)量和價(jià)格，且中標(biāo)后價(jià)格可以維持較長(zhǎng)時(shí)間，盡管近1-2年二次議價(jià)開(kāi)始普遍，但基本都是在“暗處”進(jìn)行，“明面”中標(biāo)價(jià)格在一個(gè)標(biāo)期內(nèi)變化不大。而福建的限價(jià)采購(gòu)從一開(kāi)始的出發(fā)邏輯即認(rèn)為，采購(gòu)體系的核心目的是發(fā)現(xiàn)“合理”的價(jià)格，所以其規(guī)則設(shè)定的思路便是“充分利用一切可能的價(jià)格信息，設(shè)計(jì)多種相互嵌套的價(jià)格關(guān)聯(lián)關(guān)系，調(diào)動(dòng)各種采購(gòu)主體的價(jià)格談判能力”。如果未來(lái)福建的思路和方案走向全國(guó)，將會(huì)對(duì)現(xiàn)有的藥品價(jià)格體系形成較大沖擊。
招標(biāo)采購(gòu)一般通過(guò)雙信封評(píng)審，先劃分競(jìng)價(jià)組（通用名→劑型→規(guī)格→質(zhì)量層次），每個(gè)競(jìng)價(jià)組內(nèi)經(jīng)過(guò)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審，一定比例入圍商務(wù)標(biāo)（價(jià)格標(biāo)），低價(jià)者中標(biāo)，省級(jí)中標(biāo)后可能有二次議價(jià)/帶量采購(gòu)。而福建陽(yáng)光采購(gòu)為限價(jià)掛網(wǎng)采購(gòu)，滿足一定價(jià)格條件（通過(guò)三輪競(jìng)價(jià)/三輪人機(jī)談判確定）的企業(yè)掛網(wǎng)，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審環(huán)節(jié)，單純比價(jià)，且不再區(qū)分質(zhì)量層次。
不同于目前集中采購(gòu)中的掛網(wǎng)（低價(jià)婦兒等）采購(gòu)，目前各省低價(jià)婦兒限價(jià)掛網(wǎng)條件通常為全國(guó)/幾省最低價(jià)，即滿足全國(guó)/幾省最低價(jià)即可直接掛網(wǎng)，醫(yī)院自行采購(gòu)。而福建是在全國(guó)最低價(jià)基礎(chǔ)上，對(duì)所有采購(gòu)藥品通過(guò)競(jìng)價(jià)/談判決定掛網(wǎng)企業(yè)與價(jià)格，再由醫(yī)聯(lián)體/片區(qū)帶量采購(gòu)，因此掛網(wǎng)品種更多，降價(jià)壓力更大，同品種掛網(wǎng)企業(yè)更少。
三、福建陽(yáng)光采購(gòu)掛網(wǎng)流程如何？首先判定非競(jìng)爭(zhēng)性/競(jìng)爭(zhēng)性品種，分別依談判/競(jìng)價(jià)決定掛網(wǎng)
以某一藥品為例，某企業(yè)向福建省陽(yáng)光采購(gòu)遞交資料后，首先判定該品種為非競(jìng)爭(zhēng)性/競(jìng)爭(zhēng)性品種；
①對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性品種，情況相對(duì)簡(jiǎn)單，即多家企業(yè)報(bào)價(jià)并進(jìn)行競(jìng)價(jià)，報(bào)價(jià)低的若干家進(jìn)入下一輪，每輪競(jìng)價(jià)后公布報(bào)價(jià)名次，連續(xù)進(jìn)行三輪，最終報(bào)價(jià)低的幾家掛網(wǎng)。
②對(duì)于非競(jìng)爭(zhēng)性品種，談判形成醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)，且情況相對(duì)復(fù)雜。需考慮是否為獨(dú)家？治療性/輔助性/營(yíng)養(yǎng)性？進(jìn)口藥品能否提供代理協(xié)議價(jià)及海關(guān)口岸價(jià)？?jī)r(jià)格談判的核心邏輯為：
A.無(wú)競(jìng)品的與自身各種價(jià)格（全國(guó)最低價(jià)、周邊國(guó)家價(jià)、海關(guān)口岸價(jià)、醫(yī)保支付基準(zhǔn)）比較，有競(jìng)品的除自身各種價(jià)格外，還需考慮競(jìng)品各種價(jià)格。
B.提供口岸價(jià)的限價(jià)條件相對(duì)寬松（福建認(rèn)為口岸價(jià)更真實(shí)），不提供口岸家的限價(jià)條件更為嚴(yán)格（不提供的不超過(guò)全國(guó)最低價(jià)的80%，提供的是不超過(guò)全國(guó)最低價(jià)）。
C.已有各種價(jià)格作為醫(yī)保支付談判參考價(jià)，談判后形成醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)。
四、福建陽(yáng)光采購(gòu)有哪些影響？進(jìn)口承壓，輔助用藥壓力巨大
整體來(lái)看，福建省在全國(guó)最低價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降價(jià)，全國(guó)最低價(jià)已成為天花板價(jià)格，但不同品種承壓有所差異：
①進(jìn)口藥品受制于周邊國(guó)家價(jià)格、海關(guān)口岸價(jià)、醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)等面臨較大壓力；
②國(guó)產(chǎn)普通品種列入三輪競(jìng)價(jià)，由于競(jìng)價(jià)分組大幅減少，競(jìng)價(jià)壓力將明顯增加，掛網(wǎng)品種數(shù)量也將明顯減少；
③輔助用藥和營(yíng)養(yǎng)性藥品面臨較大壓力，無(wú)論是限價(jià)采購(gòu)目錄和限價(jià)規(guī)則，還是后期的使用中依舊銷售金額的階梯降價(jià)，輔助用藥和營(yíng)養(yǎng)性藥品都將面臨較大壓力。比如上一輪集中采購(gòu)中，福建省中藥注射劑合計(jì)品種數(shù)為55個(gè)，而本輪限價(jià)采購(gòu)只有8個(gè)。
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端工作室
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