國務院醫(yī)改辦調(diào)研「湛江模式」，什么是「湛江模式」？
日期：2015/4/12
10日至11日，國務院醫(yī)改辦副司長姚建紅一行對醫(yī)?！罢拷Ｊ健边M行為期兩天調(diào)研。
據(jù)了解，2009年，湛江市在充分利用原有醫(yī)保管理服務體系的基礎上，改進服務方式，提高管理效率，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，并引入商業(yè)保險參與管理。2012年又率先開展城鄉(xiāng)大病保險，逐步在欠發(fā)達地區(qū)走出了一條“城鄉(xiāng)一體，市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險”的醫(yī)保新路子。
湛江市副市長梁志鵬表示，湛江市不斷創(chuàng)新醫(yī)?！罢拷Ｊ健?，特別是建立大病保險制度，并通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等“三醫(yī)”聯(lián)動，讓城鄉(xiāng)醫(yī)保更好地發(fā)揮杠桿作用。積極引導群眾根據(jù)診療需要合理就醫(yī)，逐步健全“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度，讓參保人員能得到更廉價、便捷、及時、安全的醫(yī)療服務，有力地推動醫(yī)改進一步深化。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理方面，湛江市的作法是嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，同時建立大病醫(yī)保信息通報制度和保險承辦激勵約束機制。
湛江市社會保險基金管理局局長馮志強介紹說，以改革付費方式為突破口，結(jié)合醫(yī)保基金的承受能力以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布實際，建立完善了“總量控制、病種加定額，按月預付，年終清算，合理補償”的支付制度。扭轉(zhuǎn)了當初醫(yī)保資金支付大虧損的局面，初步實現(xiàn)了醫(yī)保資金收支平衡的總體目標，促進醫(yī)院、經(jīng)辦機構(gòu)，參?；颊呷胶椭C共處及醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
馮志強稱，由政府主導與市場機制相結(jié)合的大病醫(yī)保制度，在拓展和延伸基本醫(yī)療保障功能，有效地緩解參保居民“因病返貧、因病致貧”的方面，已經(jīng)取得了實實在在的成效。
目前，湛江市醫(yī)保覆蓋率達98%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一、二、三類醫(yī)院報銷比例分別為85%、80%、70%、50%，大病保險最高支付限額一檔提高到30萬元，二檔50萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施普通門診統(tǒng)籌。
那么，什么是「湛江模式」？以下是來自《瞭望》新聞周刊2014年的報道，供你參考（其實，看了也白看，我看了幾遍，沒看出醫(yī)保費用究竟是如何省下的？僅僅是商保介入管理并承接大病醫(yī)保嗎？群眾為何不多花一分錢？藥價下降了嗎？醫(yī)療服務費用呢？這些實操細節(jié)更是沒有展現(xiàn)。誰能給我一下答案？歡迎探討留言）
醫(yī)?！罢拷Ｊ健?，初步實現(xiàn)了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫(yī)改格局。作為全國率先探索醫(yī)療大病保險、率先引入商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保管理的湛江，在先行先試提供一系列改革經(jīng)驗的同時也正面臨一些新問題新考驗。其中醫(yī)保信息化水平不高、風險共擔機制欠完善、基層經(jīng)辦力量薄弱等難題成為制約湛江深化醫(yī)改的瓶頸。
探索醫(yī)保改革的“湛江模式”
廣東省湛江市是一個人均GDP僅為全國平均水平70%的欠發(fā)達地區(qū)，約有800萬人口，民生負擔相對較重。正是基于市情和財力的考量，湛江市結(jié)合實際創(chuàng)建了醫(yī)?！罢拷Ｊ健?，初步實現(xiàn)了“政府不多出一分錢、群眾不多花一分錢、居民保障大幅度提高、覆蓋更加廣泛”的多方共贏的新醫(yī)改格局。
“湛江模式”之所以能取得成功，一是實行市級統(tǒng)籌，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化;二是將商業(yè)保險引入社會保障體系，通過保險公司提供大額補充保險。
本刊記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，過去，湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合是兩套體系、兩項制度獨立運行，其中新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，縣辦縣統(tǒng)籌;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由勞動保障部門管理、實行市級統(tǒng)籌。兩套體系分割運行、政出多門，既浪費行政資源，又影響管理服務水平和保障水平的提高。
為此，湛江市從2009年1月起整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項制度，實行“兩網(wǎng)合一”，統(tǒng)一歸口到湛江市人社局管理，由社保部門具體經(jīng)辦。真正建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標。2014年湛江醫(yī)保覆蓋面達98.7%。
實行城鄉(xiāng)一體和市級統(tǒng)籌，更大程度上發(fā)揮了社會保險大數(shù)法則作用，使基金共濟水平和抗風險能力得到全面提高，醫(yī)療保障水平大幅提升。近幾年來，湛江市參保人數(shù)、住院率和醫(yī)療費用支出逐年遞增。群眾住院實際平均報銷比例從2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。
按照“政府主導、資源整合、業(yè)務對接”的原則，湛江市又通過政府招投標，引入商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務，并合同約定彈性解決基金盈虧問題，即由人保健康公司在盈虧3%的范圍內(nèi)自我平衡。引入商業(yè)保險的初衷在于“政府不增加投入，個人繳費標準不提高的條件下，提高參保人員的保障水平”。
湛江社會保險基金管理局局長馮志強說，引入市場機制參與，發(fā)揮商業(yè)保險技術、設備、人才等優(yōu)勢，實行專業(yè)化管理，彌補社保經(jīng)辦機構(gòu)管理力量的不足，既提高管理效率，又減少政府直接成本。據(jù)湛江人保公司相關負責人介紹，保險公司組建了約150人的服務團隊與湛江社?；鸸芾砭致?lián)合辦公，并經(jīng)常去醫(yī)院開展巡查審核，大幅減輕了社保基金管理局的壓力，有效控制了運作風險。
商業(yè)保險參與大病保險大幅度提升了湛江市醫(yī)保的保障能力，有效提高了醫(yī)療保障水平，緩解了因病返貧、因病致貧的問題，促進了互助共濟和社會公平。數(shù)據(jù)顯示，2013年有5638人享受大病保險待遇，報銷金額1476萬元，其中補助1萬元以上的有345人，最高1人補助了12萬元。
2013年3月，廣東省政府下發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知，要求完善和推廣“湛江模式”。同年11月，由國家人社部組織召開的全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會上，湛江市作了大病保險工作經(jīng)驗介紹，由政府主導與市場機制相結(jié)合的大病保險制度得到充分肯定。國內(nèi)不少城市也紛紛學習、借鑒、推進湛江模式。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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