“兩票制”根本解決不了回扣高藥價(jià)
日期：2017/1/19
談及藥價(jià)，特別是醫(yī)院的藥價(jià)，相信各位都有類似的感受，那就是價(jià)格高的令人難以接受。如何降低虛高的藥價(jià)，如何確保醫(yī)改實(shí)效落地，更是相關(guān)部門的職責(zé)所在。藥價(jià)虛高確實(shí)與中間流通環(huán)節(jié)具有一定聯(lián)系，流通環(huán)節(jié)的過多，必然影響到藥品最終定價(jià)。
那么“兩票制”的落地，相對來講，壓縮了藥品的中間流通環(huán)節(jié)，使藥品成本下降存在較大的可能性。但藥價(jià)虛高所產(chǎn)生的原因，除卻流通環(huán)節(jié)過多之外，還與當(dāng)前的“養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀有關(guān)。對于醫(yī)院和醫(yī)生而言，僅僅依賴于低廉的診療價(jià)值，其根本不能支撐醫(yī)院的正常運(yùn)行，必然會(huì)依賴于其他方面的資金來源，藥品價(jià)格注定會(huì)被推高。即便，“兩票制”最終落地，其仍然無法規(guī)避“養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實(shí)，中間流通環(huán)節(jié)的減少，只不過是“頭痛醫(yī)頭”式的改革模式。
即便，“兩票制”能夠讓發(fā)票開具數(shù)額一致，但藥品生產(chǎn)廠家可以將藥價(jià)可以定的更高，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多私下的贊助或補(bǔ)貼，從而使醫(yī)院依然獲得利潤?？梢韵胂螅皟善敝啤钡谋澈?，不過做好了表面上的文章，只有找準(zhǔn)藥價(jià)虛高的“病灶”，解開“以藥養(yǎng)醫(yī)”的癥結(jié)，做到醫(yī)藥完全分開，才能讓藥品維持在合理的市場價(jià)格區(qū)間。
所謂醫(yī)藥分開，就是醫(yī)院不再以藥養(yǎng)醫(yī)。醫(yī)院、醫(yī)生依靠自己的管理和技能生存發(fā)展，而不是靠藥廠、藥品和醫(yī)藥代表來養(yǎng)活。最關(guān)鍵是，患者吃那家生產(chǎn)的藥，不應(yīng)該由醫(yī)生決定。醫(yī)藥分開的路徑從取消醫(yī)院15%的藥品加成開始，逐漸不再需要零加成后的政府補(bǔ)償，直至最終完全與藥房和藥品供應(yīng)分離，而由藥企、藥商完成藥品供應(yīng)。這也是全世界醫(yī)事管理、藥事管理的成功經(jīng)驗(yàn)。
1月10日 《人民日報(bào)》：自2017年起，全國11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省(區(qū)、市)和200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市率先推行“兩票制”。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：兩票制的改革，正在對全國5065家藥品生產(chǎn)企業(yè)、接近2萬億藥物使用規(guī)模的銷售體系產(chǎn)生重構(gòu)。11000多家代理商或?qū)ⅰ皼]有明天”，全國300萬醫(yī)藥代表將面臨轉(zhuǎn)變就業(yè)。
醫(yī)藥主管部門：“為了有一個(gè)良性的醫(yī)療市場，我們堅(jiān)定不移走兩票制?！薄 ?/span>
多數(shù)代理商們：在兩票制大幕下，無法和藥企順利開票，因?yàn)闊o法充賬。財(cái)務(wù)的能耐有多大，我的銷售增長就有多快。
部分財(cái)務(wù)人士喊出：“跳槽將成為常態(tài)，一個(gè)企業(yè)堅(jiān)持兩個(gè)月，隨時(shí)找工作?！?/span>
國務(wù)院：“公立醫(yī)院藥品采購逐步實(shí)行‘兩票制’，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行兩票制，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊‘過票洗錢’，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境”。
藥品營銷公司、咨詢公司：暫時(shí)成為藥企們的救命稻草，一些代理商也開始將公司屬性做變更?！暗@其中風(fēng)險(xiǎn)仍然很大?！比缱稍児?，為藥品生產(chǎn)企業(yè)提供咨詢服務(wù)而建立合作，企業(yè)給這類公司開增值稅普通發(fā)票，之后回款到咨詢公司賬戶。這樣看似公對公，財(cái)務(wù)總監(jiān)不違法，但關(guān)鍵在于稅務(wù)部門是否追究。
國家食品藥品監(jiān)督管理總局：全國13508家藥品批發(fā)企業(yè)中，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬億來算，80%的銷量在前100家，那么剩下20%的藥品市場被13300家批發(fā)企業(yè)瓜分，那么平均一個(gè)企業(yè)的銷量也就是2000多萬。“為什么會(huì)出現(xiàn)這么多批發(fā)企業(yè)？為什么有這么多的流通環(huán)節(jié)？為什么有這么多的銷售人員？靠什么養(yǎng)著？”
國家食品藥品監(jiān)管總局藥化監(jiān)管司司長丁建華表示：目前全國有12000家批發(fā)企業(yè)，“兩票制”的實(shí)行有助于藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰、兼并重組，進(jìn)而會(huì)提升行業(yè)的集中度。食品藥品監(jiān)管部門將把“兩票制”執(zhí)行情況納入監(jiān)管內(nèi)容?！耙龅?，貨、賬、票、款、證的一致性，我們叫五個(gè)一致，要納入到我們的檢查工作當(dāng)中。發(fā)現(xiàn)問題要向當(dāng)?shù)氐氖〖?jí)招采部門通報(bào)情況。不良記錄當(dāng)中不施行兩票制度，觸犯藥品流通管理的相關(guān)規(guī)定，這些要嚴(yán)格處理、嚴(yán)格處罰?！?/span>
蒲公英論壇清風(fēng)無嗔：“兩票制”根本解決不了回扣高藥價(jià)
二，上有兩票制，下有CSO：兩票制實(shí)施后，外包營銷組織（Contract Sales Organization，CSO）——正成為熱潮。
醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶醫(yī)院那里是無法獲得凈收入的，其凈收入要從上游企業(yè)（即藥廠）那里獲取，因此其業(yè)務(wù)——無論是名目上的還是實(shí)質(zhì)性的——不能局限于狹窄的藥品經(jīng)銷。于是，中國式CSO企業(yè)，常常以醫(yī)藥咨詢、醫(yī)藥物流、醫(yī)藥信息管理等名目出現(xiàn)，而那些能將多種業(yè)務(wù)融為一爐的大中型企業(yè)，將在CSO救亡圖存般的醫(yī)藥市場上占據(jù)重要地位。
更為重要的是，中國式CSO企業(yè)在面向醫(yī)藥終端尤其是公立醫(yī)院的時(shí)候，絕不能再自限于配送商、醫(yī)藥代表、藥蟲子的角色。歸根結(jié)底，公司的業(yè)務(wù)方向，是把從制藥企業(yè)那里獲取的收益，設(shè)法轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。至于如何轉(zhuǎn)移，盡管有不少辦法，但終究是較為困難的。
醫(yī)院可以將醫(yī)療服務(wù)核心之外的業(yè)務(wù)，諸如藥房運(yùn)營與管理、耗材器械采購與管理、信息管理、融資管理、物流管理、后勤管理、技術(shù)開放服務(wù)、學(xué)術(shù)支持服務(wù)等，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間鏈接的，就不僅僅是CSO，而是一個(gè)綜合性的醫(yī)院服務(wù)企業(yè)。
醫(yī)院把這些服務(wù)外包，一般并不向提供這些服務(wù)的企業(yè)支付外包費(fèi)，反而還需要從綜合性醫(yī)療服務(wù)公司那里獲取一定的收益。如何做到這一點(diǎn)，很簡單，讓醫(yī)院技術(shù)入股，成為新公司的股東即可。
三、兩票制撼動(dòng)政府部門和公立醫(yī)院的管理，但無法撼動(dòng)藥價(jià)虛高。
盡管政府部門以及很多持政府主導(dǎo)型發(fā)展模式的學(xué)者都聲稱，公立醫(yī)院不是改醫(yī)院，而是改政府，但在政府實(shí)施的多項(xiàng)“藥改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是醫(yī)院。兩票制，也是一樣。
當(dāng)然，平心而論，兩票制的實(shí)施需要政府的大力施為。相關(guān)政府機(jī)構(gòu)多了三件事情。其一，監(jiān)管者需要盯著制藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)和公立醫(yī)院，查看發(fā)票的數(shù)量；其二，政府部門會(huì)替公立醫(yī)院遴選若干家商業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)藥品配送；其三，政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”必將出臺(tái)。政府官員成為勞苦大眾利益的代言人，同藥企展開談判，然后還要將侃下來的藥品收益轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的年薪。
與政府撼動(dòng)自己的公共管理相比，再行政化之舉對公立醫(yī)院的管理有更大、更廣的撼動(dòng)作用。不可否認(rèn)，在政府對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施行政定價(jià)制度，而且大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格偏低甚至畸低的情況下，公立醫(yī)院根本無法從醫(yī)療服務(wù)提供中獲取應(yīng)有的足夠收益。于是，無奈的選擇就是過度醫(yī)療，而最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。由此，醫(yī)療服務(wù)不僅不值錢，而且醫(yī)務(wù)人員與公立醫(yī)院的公眾形象也下落，盡管百姓看病治病還是離不開公立醫(yī)院。
由于政府對公立醫(yī)院藥品銷售的加價(jià)率進(jìn)行管制，在藥品零差率的新政下，公立醫(yī)院，藥品的進(jìn)貨價(jià)等于銷售價(jià)，而進(jìn)貨價(jià)必須執(zhí)行省級(jí)政府主持的藥品集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)。在多重價(jià)格管制的情況下，藥價(jià)虛高無法撼動(dòng)，只有在藥價(jià)虛高的情況下，公立醫(yī)院才能維持運(yùn)營。
藥價(jià)虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應(yīng)民意除之而后快。零差率實(shí)施之后，公立醫(yī)院藥品銷售的合法收入（15%）沒有了，而虛高中標(biāo)價(jià)下面的獲益空間也因兩票制的實(shí)施和嚴(yán)打商業(yè)賄賂而被堵死了。那么，公立醫(yī)院如何運(yùn)營？
一個(gè)招數(shù)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，說白了，給大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目漲價(jià)。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫(yī)院是無能為力的。但行政力量并非法力無邊，漲價(jià)的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。
中國的藥品流通分為兩種模式，一種是企業(yè)自建營銷隊(duì)伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報(bào)是傭金。此種傭金制模式幾乎伴隨著中國醫(yī)藥市場從90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁榮。市場實(shí)際運(yùn)行中，代理商分為全國代理、省級(jí)代理、地區(qū)級(jí)代理。由于中國地域廣闊，即使一家年?duì)I收過億的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊(duì)伍，因此會(huì)出現(xiàn)二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)代理。然而，由于層層代理，這一系列中間環(huán)節(jié)層層加價(jià)，促使藥品價(jià)格虛高，且行業(yè)亂象叢生，倒票、過票等等行為屢見不鮮。
虛高藥價(jià)下的藥品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向醫(yī)院、醫(yī)生。而“回扣”所需現(xiàn)金，必須通過各類醫(yī)藥商業(yè)公司的“倒票”提取出來，這就是醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過多的真相。在全民詬病藥品回扣和政府打擊醫(yī)藥商業(yè)賄賂的大背景下，“吃回扣”成為違法缺德之事。于是，各種“回扣合法化”的路子就應(yīng)運(yùn)而生。
最簡單的，就是醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)院做慈善，“無償”提供設(shè)備，“贊助”學(xué)術(shù)會(huì)議，“幫扶”醫(yī)生充電，等等。稍復(fù)雜的是醫(yī)院開設(shè)醫(yī)藥公司，按市場批發(fā)價(jià)購入藥品，然后再以“虛高”中標(biāo)價(jià)向自己的醫(yī)院“供貨”，差價(jià)帶來的收入成為“醫(yī)藥公司”利潤，分給醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。
更時(shí)髦的做法，是醫(yī)院將藥房設(shè)施和藥事服務(wù)外包給醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。這種“中國式外包”，發(fā)包方不僅不給承包方一分錢，反而還從后者那里獲取收入（基本上占藥品供應(yīng)額的25%-30%）。至于醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)以何種會(huì)計(jì)名義給醫(yī)院供款，群眾的智慧是無窮的。
五，“醫(yī)藥分開”才能真正解決回扣高藥價(jià)
多年來，各國政府一直在努力破解醫(yī)藥分家，破解以藥補(bǔ)醫(yī)，但是實(shí)際效果并不那么明顯。其實(shí)，從整個(gè)亞洲而言，各國在醫(yī)療改革中都走過艱難的“醫(yī)藥分開”改革之路。從商業(yè)社會(huì)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的歐洲和北美，早在13世紀(jì)就出現(xiàn)了診療和藥品行業(yè)分離的法律。所以對于歐美國家來說，先找醫(yī)生開處方，再找藥劑師開藥，早已順理成章。但對于歷經(jīng)數(shù)千年中醫(yī)傳統(tǒng)的一些東亞國家如中國、日本、韓國，“醫(yī)藥合一”，有著強(qiáng)大的文化基因。傳統(tǒng)的中醫(yī)體系下，大夫身兼醫(yī)師與藥劑師兩職，既看病也開藥，逐漸形成了規(guī)則。
藥廠和藥品以經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)，而公立醫(yī)院和醫(yī)生以治病救人的公益為最高目標(biāo)，其經(jīng)濟(jì)利益通過提升醫(yī)事的管理效率和高超的技術(shù)、良好的服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。藥廠和醫(yī)院組織目標(biāo)不一致，不該讓它們同床異夢。藥廠不再依賴醫(yī)院和醫(yī)生，它們通過提高藥品質(zhì)量、合理定價(jià)、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等正常的商業(yè)手段和市場競爭，最終實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，這樣必然會(huì)促進(jìn)整個(gè)藥品行業(yè)的良性發(fā)展。
藥品成為醫(yī)院、醫(yī)生生存和發(fā)展的重要財(cái)源，甚至成為醫(yī)生的飯碗，過度用藥、過度治療難以消除，看病貴難以解決。醫(yī)生不能通過自身技術(shù)和能力實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值、獲得收入報(bào)酬，而需要借助開藥、賣藥來獲得收入，這種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的制度設(shè)計(jì)不改變，會(huì)有一系列惡果：看病貴會(huì)成為必然，醫(yī)保支付必然超支，藥品范圍大大提升，藥品供給量大幅增加，藥物副反應(yīng)大量增多，老百姓成麻袋往家搬藥的奇怪事成為常態(tài)。
1.德國
德國醫(yī)藥是分開的，藥品供應(yīng)商通過免費(fèi)送藥到病人家里等手段來競爭，根本不可能通過醫(yī)院提高銷量，哪里還有什么藥品回扣和價(jià)格虛高？
2.俄羅斯
俄羅斯醫(yī)藥市場目前排名全球第11位。對于俄羅斯居民來講，進(jìn)口藥異常昂貴，但是基本生活藥品卻非常便宜。大部分居民普遍表示完全能夠接受目前藥品價(jià)格。依靠俄羅斯的免費(fèi)醫(yī)療體制，病人在指定醫(yī)院住院后，所有的治療和藥品均全部免費(fèi)。只有在不需要住院的情況下，病人才需要自行購買用藥。
醫(yī)院里基本實(shí)行醫(yī)藥分離體制，即醫(yī)師開出處方，患者自行在藥房和售藥點(diǎn)買藥。醫(yī)生在開藥時(shí)，由于不清楚患者的經(jīng)濟(jì)情況，一般提供兩種方案，一種較貴的進(jìn)口藥，另一種是廉價(jià)的普及藥，患者可以根據(jù)自身情況自由選擇。如果患者得的是常見病，醫(yī)生只會(huì)開出最普通具有多年歷史的廉價(jià)藥。根據(jù)調(diào)研分析，俄羅斯居民的人均藥品消費(fèi)額相當(dāng)?shù)?，每年約為600元人民幣。最終決定購買某種藥品的不是醫(yī)生，而是病人。因此，俄羅斯醫(yī)藥市場上最受歡迎的十大藥品歷來是非處方藥，這與美國和歐洲其他國家完全不同。
俄羅斯政府為了控制藥價(jià)采取了一系列措施，30%的藥品被列入基本生活藥品名錄清單，價(jià)格由政府嚴(yán)格管控。政府規(guī)定的藥品價(jià)格最大上限使得國營藥店不能擅自提價(jià)，平均利潤不超過5%-7%。甚至從這些藥品的出廠價(jià)格、物流過程到銷售價(jià)格，每一環(huán)節(jié)都受到監(jiān)管。同時(shí)實(shí)行醫(yī)療保健現(xiàn)代化的金融扶持計(jì)劃，撥出大筆資金購買昂貴的藥物，用于治療腫瘤、心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病，這在很大程度上依賴于國家投資。
值得注意的是，外國制藥企業(yè)占俄羅斯藥品市場75%的份額，有專家預(yù)測幾年之后這個(gè)數(shù)字可能還會(huì)增長，達(dá)到90%—95%的藥品市場將被外國企業(yè)控制。俄羅斯采取了哪些應(yīng)對措施呢?
當(dāng)下西方進(jìn)口藥品價(jià)格普遍大幅度高于俄羅斯本國同類產(chǎn)品，許可進(jìn)口新特藥的價(jià)格則更高。進(jìn)口量一直呈增長趨勢，在歐美經(jīng)濟(jì)制裁和盧布貶值的大環(huán)境下，進(jìn)口藥價(jià)格出現(xiàn)了飆升趨勢，這讓俄羅斯民眾非常不滿，只能被迫放棄進(jìn)口藥選擇國產(chǎn)基本藥品，對此俄羅斯政府為抑制進(jìn)口藥的擴(kuò)張和保護(hù)俄羅斯民族制藥企業(yè)頒布了2020醫(yī)藥規(guī)劃。其主要戰(zhàn)略目標(biāo)是將俄羅斯國產(chǎn)藥品在市場中的比重，由目前的25%提高至50%，并希望將一些主要治療領(lǐng)域的藥品國產(chǎn)化，到2020年國產(chǎn)藥品比重將達(dá)到90%，同時(shí)通過法案，取消稅制優(yōu)惠，凡進(jìn)口藥品均需增收增值稅。俄羅斯希望通過借助新的發(fā)展戰(zhàn)略來改變當(dāng)前的醫(yī)藥行業(yè)復(fù)雜的形式，進(jìn)而全面平衡藥價(jià)造福民生。
3.澳大利亞
在澳大利亞如果生病民眾幾乎無需為藥品開銷發(fā)愁。作為澳大利亞全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分——自1948年就開始實(shí)施的“藥品福利計(jì)劃”(PBS計(jì)劃)對控制藥品價(jià)格起到了極為重要的作用。藥品福利計(jì)劃籌資獨(dú)立于全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資之外，由聯(lián)邦政府全額提供，單獨(dú)運(yùn)行。
澳大利亞聯(lián)邦政府按照一定程序，將常規(guī)藥品確定為全民健康保險(xiǎn)的處方用藥。凡是納入到藥品福利計(jì)劃的基本藥物，由政府制定每種藥品的最高報(bào)銷價(jià)，而這個(gè)價(jià)格一般低于市場價(jià)格。此外，澳大利亞政府還針對不同人群制定了不同的個(gè)人支付上限。
澳大利亞的藥品特別是一些無可替代的處方藥價(jià)格并不算貴，自從1948年7月1日起，澳大利亞已經(jīng)實(shí)施藥品福利計(jì)劃，簡稱PBS計(jì)劃。在這個(gè)計(jì)劃下，很多處方藥的價(jià)格由國家補(bǔ)貼，而且所占的比例非常大，最初的PBS計(jì)劃國家補(bǔ)貼了140種處方藥。而在近70年的發(fā)展之后，目前PBS藥品補(bǔ)貼計(jì)劃補(bǔ)貼的藥物品牌已經(jīng)高達(dá)數(shù)千個(gè)，而藥物種類也已經(jīng)接近千種，覆蓋了很多人們生活當(dāng)中必不可少的處方藥。2010年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，被列入藥品福利計(jì)劃的藥物費(fèi)用當(dāng)中，平均政府補(bǔ)貼的比例占到83.7%，而患者所需要支付的費(fèi)用只占到不到17%，此外在2007年的國家健康修正案中，藥品價(jià)格逐年下降再次被強(qiáng)調(diào)，比如在2016年10月的一次全國價(jià)格調(diào)整當(dāng)中，有超過2000種藥品，也就是所占總數(shù)的八成的藥品被全線降價(jià)。
多年來由于政府福利的補(bǔ)貼，澳大利亞藥品的價(jià)格一直處于低水平。比較顯示，在所有的經(jīng)合組織國家當(dāng)中，澳大利亞的藥品平均價(jià)格低于整個(gè)組織整體水平的30%到40%，除了全面較低的價(jià)格之外，澳大利亞對于弱勢群體以及全年支付高額藥費(fèi)的群體有額外的補(bǔ)助，對于失業(yè)、低收入的特許患者，藥品福利計(jì)劃會(huì)設(shè)定每一張?zhí)幏劫I藥的最高限額，目前在6.1元澳幣，而對于每年需要支付高額藥費(fèi)的群體，澳大利亞設(shè)立了PBS安全網(wǎng)，一旦全年藥品支出花費(fèi)達(dá)到1453.9澳元，特許患者達(dá)到366澳元之后，安全網(wǎng)就可啟動(dòng)。此后一般患者每張?zhí)幏劫I藥的上限將設(shè)定為6.1澳元，而特許患者在安全網(wǎng)啟動(dòng)之后，將不再需要支付任何的費(fèi)用，通常情況下不管家庭經(jīng)濟(jì)狀況如何，當(dāng)你一年的購買藥品的花費(fèi)接近1500元之后，總的花銷就很難有大幅度的再次上漲，剩下的均會(huì)由政府的福利來買單。
4.日本是如何做到醫(yī)藥分開的，其重要的三個(gè)手段對我們的借鑒最大。
作為自然資源匱乏的島國，日本“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題早在明治維新時(shí)期就顯現(xiàn)了出來。1874年，當(dāng)時(shí)的日本政府在醫(yī)療制度綱領(lǐng)新文件《醫(yī)制》中提出要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。然而，此后日本醫(yī)療制度雖然發(fā)生了巨大的變化，但醫(yī)藥分業(yè)的改革卻長時(shí)間在原地踏步。直至二戰(zhàn)結(jié)束后，日本醫(yī)藥費(fèi)用仍然奇高，而且藥品安全事故頻發(fā)。
日本民眾雖然對看病現(xiàn)狀不滿，卻沒有明確的醫(yī)藥分離意識(shí)。同時(shí)，社會(huì)上有能力接受醫(yī)院處方的藥店寥寥無幾。最根本的原因，是長期的“以藥補(bǔ)醫(yī)”使醫(yī)生和藥品行業(yè)之間形成了堅(jiān)固的利益鏈條。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”的深層次癥結(jié)在于：醫(yī)、患、藥三者之間沒有達(dá)成均衡的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，患者在三方關(guān)系中處于弱勢。因此，日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時(shí)保障機(jī)制、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險(xiǎn)等多項(xiàng)已有的醫(yī)療保障制度，建立了強(qiáng)制全部國民加入的“國民健康保險(xiǎn)”。
根據(jù)國民健康保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，日本公民必須于戶籍所在地加入國民健康保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)金額度與個(gè)人所得稅金額成正比。此后，個(gè)人就醫(yī)時(shí)只需承擔(dān)診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的50%。經(jīng)過數(shù)次修改，如今個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用已降低到30%，保險(xiǎn)范圍也從日本公民擴(kuò)大到在日居住的外國人，包括留學(xué)、工作在日本的外國人。
如今，日本超過99%的人口納入了國民健康保險(xiǎn)的管理，覆蓋率號(hào)稱世界第一。與此同時(shí)，醫(yī)、患、藥三者關(guān)系也轉(zhuǎn)換成了醫(yī)、保、藥三方關(guān)系，為改變以藥補(bǔ)醫(yī)狀況提供了基礎(chǔ)。
為了在實(shí)踐中破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，日本通過法律制訂了嚴(yán)格的求醫(yī)流程，其中不難看出日本國民健康保險(xiǎn)制度的奧妙。在日本就醫(yī)，患者首先需要到醫(yī)院前臺(tái)出示保險(xiǎn)證，領(lǐng)取一張滿是表格的診療卡，排號(hào)等待醫(yī)生就診。醫(yī)生完成診療后，開具處方的同時(shí)，還要在診療卡的既定項(xiàng)目上，標(biāo)注進(jìn)行的診療項(xiàng)目，每一個(gè)診療項(xiàng)目都明碼標(biāo)價(jià)，一目了然，方便患者進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)生將診療卡和處方交給患者后，患者將診療卡交給收費(fèi)處，按照明碼標(biāo)價(jià)的30%繳納診療費(fèi)。隨后，患者拿著處方離開醫(yī)院，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據(jù)處方抓藥，收取藥物標(biāo)價(jià)的30%。
通過這個(gè)流程我們不難發(fā)現(xiàn)，日本的醫(yī)生已經(jīng)成為純粹的診療師，其行醫(yī)收入的主要手段，就是通過實(shí)施診療，填寫診療卡，換取相應(yīng)的收入。
然而，單純依靠診療，如何保障醫(yī)生收入？日本政府采用了一項(xiàng)建設(shè)性的措施，不僅解決了醫(yī)藥分離后醫(yī)生的后顧之憂，還使得醫(yī)生這一行業(yè)成了全社會(huì)敬仰的高薪職業(yè)。那就是將醫(yī)生看作高級(jí)技術(shù)服務(wù)行業(yè)，大幅提高醫(yī)生的診療報(bào)酬。
1974年2月，日本厚生勞動(dòng)省將醫(yī)生開具處方的報(bào)酬提高了67%。同年10月再次修改法規(guī)，在2月修改的基礎(chǔ)上，一口氣將處方費(fèi)提升4倍。正因?yàn)橛辛诉@一舉措，1974年才被人們稱為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。之后，日本政府不斷提高各項(xiàng)診療報(bào)酬，到了1990年，醫(yī)生的診療報(bào)酬已經(jīng)比30年前提高了12倍。
大幅提高診療報(bào)酬后，醫(yī)生的主要收入來源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超、具備服務(wù)精神的醫(yī)生，被患者預(yù)約的次數(shù)就會(huì)增多，收入也會(huì)隨之提高。換言之，只有醫(yī)術(shù)和收入形成正比關(guān)系，醫(yī)生的高薪及其帶來的社會(huì)地位，才會(huì)令全社會(huì)信服。
第二個(gè)手段：藥店獨(dú)立 嚴(yán)控藥價(jià)
提高診療薪酬的措施，保障了醫(yī)生的技術(shù)收益，卻無法完全斷絕醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價(jià)的差額利益，降低市場藥價(jià)，讓醫(yī)生在藥品買賣中無利可圖，才能真正解決問題。為此，日本政府也走過了一段艱難的探索歷程，直到1992年，才出臺(tái)了有效控制藥價(jià)的政策。
這個(gè)政策簡單來說，就是逐步將藥店從醫(yī)院剝離，作為獨(dú)立的行業(yè)扶植發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，由政府來規(guī)定藥品的基準(zhǔn)價(jià)。
1990年，日本全國共有藥店3.6萬多家，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬多家。在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店。
1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計(jì)算公式。這個(gè)公式根據(jù)每兩年一次的藥品市場調(diào)查數(shù)據(jù)，計(jì)算出市場公定價(jià)，并且針對每一款藥品制定新的政府基準(zhǔn)價(jià)。然后設(shè)定一個(gè)浮動(dòng)百分比。經(jīng)過簡單的計(jì)算后，市場公定價(jià)的誤差不能超過政府基準(zhǔn)價(jià)的浮動(dòng)百分比限制，否則就是違法。
這個(gè)百分比在1992年設(shè)置為15%，此后逐年遞減，2000年之后穩(wěn)定在2%。也就是說，政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業(yè)。1992年之前，醫(yī)藥費(fèi)占據(jù)了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過30%，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下，并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢。
第三個(gè)手段：藥劑師隊(duì)伍助力醫(yī)藥分離
獨(dú)立藥店的發(fā)展不僅來自政府對藥品供應(yīng)的調(diào)控，更在于專門性人才——藥劑師隊(duì)伍的發(fā)展壯大。截至2011年12月，日本已有注冊藥劑師27萬余人，是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經(jīng)過大學(xué)藥學(xué)部以上專業(yè)培養(yǎng)，并通過考試持證上崗。
我們的執(zhí)業(yè)藥師要加強(qiáng)了，要立法了。
有了這些高度專業(yè)性的藥房和藥劑師，患者就沒有必要特意去醫(yī)院劃價(jià)取藥，直接在離家最近的藥房取藥即可。不僅如此，日本政府還要求藥劑師核實(shí)醫(yī)生開具的處方，并為患者建立服藥檔案，同時(shí)提倡患者長期去同一家藥房買藥。這樣一來，患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密，對醫(yī)院的依賴程度也相對降低。政府在這一基礎(chǔ)上控制藥價(jià)，就變得容易許多。由于藥房之間存在競爭關(guān)系，因此很難通過出售藥品獲得暴利。
在藥品價(jià)格穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，藥劑師和醫(yī)生一樣，專業(yè)水準(zhǔn)和服務(wù)精神越出色，主動(dòng)上門抓藥的患者也就越多，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群?；颊卟挥迷贀?dān)心看病貴，醫(yī)生和藥劑師在去掉灰色收入之后，反而成為有機(jī)會(huì)“名利雙收”的高薪職業(yè)。在此基礎(chǔ)上，日本基本上破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象。
對于回扣和高藥價(jià)，兩票制才是邁出最小的一步，將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離，建立現(xiàn)代醫(yī)療制度，必然牽扯復(fù)雜的利益關(guān)系。有人說遏制回扣和高藥價(jià)“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”。
信息來源：蒲公英
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