醫(yī)藥代表在中國的成長變遷史
日期：2017/1/4
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：王志安
本文已獲得作者授權(quán)
上海和湖南醫(yī)院醫(yī)生收取藥品回扣的新聞，將一個隱秘的職業(yè)——醫(yī)藥代表，再次推到了風(fēng)口浪尖。這個長期隱匿在公眾背后的職業(yè)，平時到底做什么具體工作？醫(yī)生們的藥品回扣和他們有什么關(guān)系？這個職業(yè)根本就是一種原罪，還是原本應(yīng)該有屬于他們的專業(yè)屬性和職業(yè)榮譽？
這篇文章，就要為您打開歷史，揭示醫(yī)藥代表在中國的成長變遷史。
中國的醫(yī)藥代表制度由外資藥企引入中國，一般的共識最早的引進(jìn)者是西安楊森。這家成立于85年的合資藥企，外資股東是國際上大名鼎鼎的制藥巨頭強生。在進(jìn)入中國之前，強生公司在美國已經(jīng)有一百多年的歷史，這些大型國際制藥企業(yè)的多數(shù)藥物都是自己研發(fā)，并有嚴(yán)格的專利保護(hù)。
這些原研藥在進(jìn)入臨床之前，要經(jīng)過漫長的藥理學(xué)研究以及臨床試驗。當(dāng)這些藥物進(jìn)入臨床后，醫(yī)藥公司有兩個市場需求：第一、從循證醫(yī)學(xué)角度向醫(yī)生群體介紹藥物的功效，使用方法，以及及時反饋不良反應(yīng)；第二，出于競爭性考慮，希望醫(yī)生更多地使用自己公司生產(chǎn)的藥物。
醫(yī)藥代表，就是基于這兩種需要產(chǎn)生的。
針對上述兩項需求，藥企在國外的推廣分為兩部分：一部分稱為學(xué)術(shù)教育（medical education），另一部分稱為品牌推廣（brand promotion）。這兩部分的功能由內(nèi)部不同的單位承擔(dān)，前者由醫(yī)學(xué)部（medical team）執(zhí)行。
基本規(guī)則是絕對不能提及產(chǎn)品的品牌名，只能做市場基本的概念教育，即純粹的醫(yī)學(xué)理念的推廣，過程中使用的所有資料也以醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、指南、共識等純粹的科學(xué)出版物，以及醫(yī)生的直接表述為準(zhǔn)，不能加入任何的品牌內(nèi)容。在給醫(yī)生提供的服務(wù)上，盡可能以學(xué)術(shù)為基礎(chǔ)，但不可否認(rèn)在數(shù)據(jù)的解讀上，也會有自己的角度。
他們會經(jīng)常贊助學(xué)會、協(xié)會等的學(xué)術(shù)活動，有時也建立某些中立的學(xué)術(shù)平臺來幫助醫(yī)生掌握新的知識和理念。這類活動的標(biāo)準(zhǔn)也是不能干涉醫(yī)生的自由討論，完全以醫(yī)生的意見為主。有些公司甚至規(guī)定市場部、銷售部人員不得參與高層次的學(xué)術(shù)討論，以免影響這些學(xué)術(shù)活動的中立性。
品牌推廣由藥企的市場部（marketing team）負(fù)責(zé)。即根據(jù)產(chǎn)品的適應(yīng)癥和支持的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等，開發(fā)產(chǎn)品的市場定位、區(qū)隔，并發(fā)展品牌的相關(guān)推廣活動。這個時候的品牌推廣活動是朝有利于擴(kuò)大產(chǎn)品使用的方向發(fā)展，活動的形式多種多樣，有會議、比賽、病例研討等等。
強生進(jìn)入中國之后，將這一套做法原原本本地克隆到西安楊森。由此，中國第一批醫(yī)藥代表開始走上歷史舞臺。
楊森當(dāng)年招聘醫(yī)藥代表的條件非常苛刻，要么是有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，要么是藥學(xué)專業(yè)的從業(yè)人員，必須能夠無障礙閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，能夠和一線醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)溝通，其中不少是已經(jīng)取得主治醫(yī)師資格的醫(yī)生。
這些應(yīng)聘者進(jìn)入楊森后，要進(jìn)行至少30天的培訓(xùn)，包括專業(yè)領(lǐng)域知識，最新研究論文解讀，和醫(yī)生溝通的技巧，學(xué)術(shù)幻燈片演講演練等等。當(dāng)然薪酬也非常有吸引力，在上世紀(jì)八十年代末九十年代初，普通的醫(yī)生月薪只有幾百塊，楊森醫(yī)藥代表的薪酬起步就是幾千。楊森后來被稱為中國醫(yī)藥代表行業(yè)的黃埔軍校，數(shù)量眾多的國際藥企大中國區(qū)的總裁和銷售總監(jiān)，很多人的第一份工作，都是從楊森開始的。
八九十年代，整個中國的醫(yī)療行業(yè)百廢待興。從新中國成立之后，醫(yī)生數(shù)量就嚴(yán)重不足，很多赤腳醫(yī)生慢慢進(jìn)入公立醫(yī)院醫(yī)生隊伍。加之十年文革時期，很多工農(nóng)兵保送的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，根本不具備足夠的臨床醫(yī)學(xué)知識，再加之當(dāng)時的中國，醫(yī)生從業(yè)后基本就沒有再學(xué)習(xí)的機(jī)會，導(dǎo)致大量資質(zhì)不合格的醫(yī)生在一線給患者看病。
另一方面，長期的封閉使得中國的醫(yī)療系統(tǒng)長期游離于國際主流學(xué)術(shù)體系之外，整體醫(yī)療水平極其低下，對國際主流醫(yī)學(xué)的發(fā)展一無所知。
很多人懷念當(dāng)年的那個時代，其實是不了解。當(dāng)時全國最大的三甲醫(yī)院，藥品大約也只有500個左右的品種，治療手段非常單一，患者的死亡率也很高。
在這種背景下，外企的醫(yī)藥代表進(jìn)入中國市場，首先充當(dāng)了中國醫(yī)療系統(tǒng)培訓(xùn)和知識更新的橋梁。
他們?nèi)メt(yī)院主要是傳遞產(chǎn)品的核心信息，改變醫(yī)生的處方習(xí)慣，收集醫(yī)生對自己所負(fù)責(zé)品種的信息反饋，病例收集。除此之外，還會跟醫(yī)生溝通這個疾病領(lǐng)域的最新進(jìn)展和研究，贊助組織各種專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)會議。
因此，當(dāng)時醫(yī)藥代表到醫(yī)院，會受到院方張燈結(jié)彩的歡迎。有些醫(yī)藥代表到某個城市，會有幾個醫(yī)院的院長聯(lián)合請醫(yī)藥代表吃飯，請他們到自己的醫(yī)院參觀。
1990年左右，大量的外國藥企紛紛登陸中國，成立合資企業(yè)，楊森的這套醫(yī)藥代表體系，也被其他外企迅速效仿。與此同時，國內(nèi)醫(yī)生也充分受惠于醫(yī)藥代表制度給自己帶來的知識和技術(shù)的更新。
內(nèi)分泌專業(yè)的醫(yī)生，大多數(shù)都知道拜糖平的故事。
拜糖平中國最大的進(jìn)口降糖藥，德國拜耳公司生產(chǎn)，其功效主要在于控制餐后血糖。但在拜糖平剛剛進(jìn)入中國的上世紀(jì)90年代，很多國內(nèi)的內(nèi)分泌醫(yī)生根本就不知道餐后血糖在控制糖尿病中的重要性。
拜耳公司的醫(yī)藥代表，當(dāng)然也包括整個公司學(xué)術(shù)推廣系統(tǒng)，用了差不多五六年的時間，通過文獻(xiàn)、教育、資助中國的糖尿病研究等，使醫(yī)生認(rèn)識到餐后血糖的重要性，從而奠定了使用產(chǎn)品的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。
他們組織醫(yī)生們進(jìn)行餐后血糖試驗，幫助醫(yī)院進(jìn)行餐后血糖測試，組織中國最頂尖的糖尿病專家到美國去參加糖尿病年會，讓他們和美國的醫(yī)生面對面交流。他們在學(xué)習(xí)了最新的糖尿病理論后，回國慢慢指導(dǎo)其他的同行，從而很快提升了國內(nèi)糖尿病的治療水平。
這些中國醫(yī)學(xué)界的權(quán)威和美國的同行交流后，發(fā)現(xiàn)中國的糖尿病患者服用拜糖平后的臨床數(shù)據(jù)，可以直接拿到美國醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表，這也客觀地幫助了中國醫(yī)學(xué)界和國際學(xué)術(shù)界的接軌。
類似這樣的故事數(shù)不勝數(shù)，普外科的腹腔鏡進(jìn)入中國，最早是一家法國企業(yè)在推廣。他們先是在中國的醫(yī)院給醫(yī)生們講課，介紹腹腔鏡技術(shù)，之后將中國優(yōu)秀的外科醫(yī)生送到法國自己的培訓(xùn)中心進(jìn)行培訓(xùn)，這些藥企的培訓(xùn)師在理論培訓(xùn)完成之后，會指導(dǎo)中國的醫(yī)生在模擬人上做試驗，之后過度到動物上做手術(shù)。
完成這一系列培訓(xùn)后，再介紹這些中國醫(yī)生在法國的醫(yī)院里觀摩學(xué)習(xí)，直到可以做一些簡單的參與。這些醫(yī)生回國后，就將腹腔鏡這種先進(jìn)的外科技術(shù)，引入了中國。
可以這么說，過去一二十年中國醫(yī)學(xué)界取得的長足進(jìn)步的學(xué)科，比如骨科，心血管外科，普外科，基本上都是在外企醫(yī)療代表制度下，外企的學(xué)術(shù)支持下成長起來的。
直到今天，中國各大醫(yī)院的手術(shù)室內(nèi)外，依然活躍著一大批醫(yī)療器材的代表。他們很多本身都具備行醫(yī)資格，自己要率先學(xué)會要推廣的最新的手術(shù)方法，很多時候，他們手術(shù)前要和醫(yī)生討論手術(shù)方案，之后要跟和醫(yī)生一起進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)中甚至還會直接指導(dǎo)醫(yī)生的手術(shù)方法。
90年代中期以后，以揚子江為代表的大量中國本土藥企開始成長，短時間國內(nèi)涌現(xiàn)出幾千家藥廠，紛紛加入到藥品競爭的行列。
風(fēng)云開始突變！
進(jìn)入市場的國內(nèi)藥企也紛紛開始組建醫(yī)藥代表系統(tǒng)，至少在最開始，部分內(nèi)資藥企也是想模仿外資藥企的體系，但很快發(fā)現(xiàn)根本做不到。
最重要的原因是國內(nèi)藥企基本沒有原研藥，生產(chǎn)的藥物也沒有經(jīng)過非常嚴(yán)格的臨床驗證，器材多數(shù)都是仿制國外的產(chǎn)品，本身就缺乏學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。對于一個缺乏研發(fā)能力的藥企來講，不但沒有能力在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上指導(dǎo)醫(yī)生，他們甚至也不關(guān)心不良反應(yīng)的臨床反饋。
另一個是人才的瓶頸，早期外企的醫(yī)藥代表基本都有醫(yī)學(xué)背景，但大量的內(nèi)資企業(yè)開始紛紛組建醫(yī)藥代表制度后，根本沒有那么多醫(yī)學(xué)背景的人供應(yīng)。于是，下海的國家干部，下崗職工，甚至進(jìn)城的農(nóng)民工等等開始陸續(xù)加入這個行業(yè)。很快，在市場競爭的壓力下，這些內(nèi)資企業(yè)的醫(yī)藥代表迅速走上了帶金銷售的邪路。
所外帶金銷售，指的是醫(yī)藥代表在推廣藥品過程中，根據(jù)銷售業(yè)績給與醫(yī)院和醫(yī)生非法的現(xiàn)金提成。由于醫(yī)學(xué)本身的職業(yè)特點，藥品的銷售最終都指向醫(yī)生處方，競爭的終端不約而同地指向一線醫(yī)生。
最早發(fā)明這一方式的是中成藥，因為中成藥大多缺乏臨床依據(jù)，競品之間也沒有療效差異，只能用錢來開路。當(dāng)時在電視上進(jìn)行廣告轟炸的某胃泰，上世紀(jì)九十年代給一線醫(yī)生的提成大約是每盒一塊錢。當(dāng)時醫(yī)生的工資每個月只有幾百塊，這個提成還是挺有吸引力的。之后國內(nèi)的西藥企業(yè)迅速跟進(jìn)，很快蔓延到全行業(yè)，并逐漸形成了中國獨有的藥品銷售體系。
中國的西藥企業(yè)因為普遍缺少研發(fā)積累，早期只能生產(chǎn)廉價藥，90年代后期，一些內(nèi)資藥企開始涉足剛過專利保護(hù)期的仿制藥。仿制藥因為沒有研發(fā)費用，而定價又和原研藥相差不大，由此給企業(yè)巨大的營銷空間。
內(nèi)資藥企給醫(yī)生的回扣平均在10%-30%之間。在利益驅(qū)動下，醫(yī)生們的處方很難不受回扣的影響，迫于競爭的壓力，外企也不得不跟進(jìn)。
外企原來在推廣過程中都有臨床觀察費，合規(guī)的臨床觀察費指的是醫(yī)生按照藥廠的要求，客觀記錄患者服藥后的效果以及不良反應(yīng)。每頁十名患者，記錄之后簽上醫(yī)生的名字，交給醫(yī)藥代表，藥廠就會按月結(jié)算這筆費用。但內(nèi)資藥廠大范圍帶金銷售后，外企的臨床觀察費迅速演變成變相的藥品回扣。
同時，外企普遍提高了醫(yī)生參與各種學(xué)術(shù)和市場活動的接待規(guī)格，通過軟性的利益輸送，比如公務(wù)艙，五星酒店，會議前后的游玩等來提高醫(yī)生的處方依從性。
上世紀(jì)九十年代，第一批中國醫(yī)生在藥廠資助下出國參加學(xué)術(shù)活動時，無論大小權(quán)威基本都是經(jīng)濟(jì)艙。但到了2006年左右，一個稍微大一點的醫(yī)院權(quán)威，就非公務(wù)艙不再出國了。一些醫(yī)學(xué)界的大咖，無論因私還是因公，多年來一律都是頭等艙，這在業(yè)界早就盡人皆知。
早期大的內(nèi)資藥企在各省都有自己派駐的醫(yī)藥代表，但一些小藥廠，或者一些大型藥企某些銷售不太好的品種，他們就不派醫(yī)藥代表。那個年代醫(yī)藥代表的收入非常高，是一線醫(yī)生們的五到十倍，市場不好的地區(qū)，或者品種不好產(chǎn)品醫(yī)藥代表也不愿意去。于是一些藥企就把某個城市所有的銷售權(quán)全部交給這個城市里做得很好的醫(yī)藥經(jīng)理人，自己完全不管了，這就是行內(nèi)所謂大包。
大包的采購價一般只有零售價的10%，除了支付10%左右的稅費，5%左右的物流配送成本之外，剩余部分大約30%給醫(yī)院，30%給醫(yī)生，跑臨床的醫(yī)藥代表提成5%—10%，還有3%左右的統(tǒng)方和日常維護(hù)費用，剩下的利潤率雖然不高。但銷量大賺得也不少，不少大包每年銷額都輕松上億。
大包這種野路子的方式，將整個市場推向了更加非理性的道路。大包體制下給醫(yī)生的回扣，最高可以達(dá)到40%。在巨大的利益驅(qū)動下，整個醫(yī)藥市場頻繁出現(xiàn)逆淘汰，不用帶金銷售的藥品，在這個市場根本無法生存。
而只要你有足夠的回扣，哪怕沒有療效，也會在市場上大賣特賣。由此形成中國醫(yī)藥市場上非常奇特的一幕，銷量最好的藥，往往是一些根本沒有任何療效的中成藥和中藥注射液，業(yè)內(nèi)人士稱之為藥品的金融化。這些產(chǎn)品本身的功能，早已異化為通過醫(yī)藥代表傳遞利益的工具，在醫(yī)學(xué)上沒有任何價值。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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