臺(tái)灣是如何根除藥品回扣的？

日期：2017/1/4

鼓勵(lì)民營醫(yī)院、培育競爭型醫(yī)療市場，讓人才流動(dòng)起來，由市場自發(fā)形成新的薪酬體系，這三板斧糾偏臺(tái)灣醫(yī)界，使患者深受其益

《財(cái)經(jīng)》記者 曹凱/文 王小/編輯

央視12月24日暗訪曝光再次引發(fā)社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)療回扣的關(guān)注。醫(yī)生回扣比例高達(dá)30%-40%，已然引發(fā)民眾對(duì)看病貴的焦慮。其實(shí)，早在20世紀(jì)八九十年代就出現(xiàn)的藥品回扣問題，長達(dá)數(shù)十年時(shí)間一直無解，甚至愈演愈烈。

因?yàn)樗幤坊乜鄢掷m(xù)太久并且比例之高，已然成為中國大陸部分醫(yī)生的家庭收入計(jì)劃的重要一塊，難以輕易觸動(dòng)。如何治療困擾中國大陸醫(yī)療體系的“癌癥”，全社會(huì)都迫切希望找到很好的答案。中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)所朱恒鵬教授一直強(qiáng)調(diào)，中國大陸的藥品回扣問題不僅僅是藥品價(jià)格問題，還是跟醫(yī)療行業(yè)人事、薪酬制度綁定的。

無獨(dú)有偶，東亞的日本、韓國、中國臺(tái)灣地區(qū)一度都存在嚴(yán)重的藥品回扣現(xiàn)象。然而，前述國家和地區(qū)經(jīng)過長時(shí)間的改革逐漸把藥品回扣革除。他們是如何做到的？這些經(jīng)驗(yàn)是否值得中國大陸借鑒？長期在中國大陸活動(dòng)的臺(tái)灣行業(yè)專家，上海禾新醫(yī)院院長張煥禎和研制開發(fā)制藥企業(yè)協(xié)會(huì)（RDPAC）前執(zhí)行總裁卓永清都曾見證過臺(tái)灣20世紀(jì)七八十年代那個(gè)較為混亂的階段，也見證了臺(tái)灣從亂到治的變化。

在過去相當(dāng)長的一個(gè)時(shí)期，臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系也與中國大陸如今狀況有很大的相似之處。

第一，公立醫(yī)院在較長一頓時(shí)間占據(jù)主導(dǎo)地位。早在1950年，臺(tái)灣90%的醫(yī)療床位屬于公立醫(yī)院。隨著部分醫(yī)生舉辦的小型私立醫(yī)院建立，公立床位數(shù)在1971年時(shí)降到70%左右的水平，依然保持絕對(duì)強(qiáng)勢。

在這個(gè)階段，臺(tái)灣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也比較低，公立醫(yī)院醫(yī)生工資由政府編列預(yù)算支出，工資水平自然也低。因?yàn)楣⑨t(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，教會(huì)醫(yī)院、私立醫(yī)院也參照公立醫(yī)院情況，建立與之相應(yīng)的工資制度，水平也較低。為了彌補(bǔ)收入不足，臺(tái)灣醫(yī)生通過收取藥企回扣的方式增加收入等。而且，他們還通過兼職、在家開診所、收紅包等增加收入。

這與中國大陸現(xiàn)在情景如出一轍。2015年，中國大陸公立醫(yī)院床位占比依然高居80%左右水平，長期一枝獨(dú)秀。早在上世紀(jì)八九十年代，為了彌補(bǔ)收入不足，中國大陸公立醫(yī)院部分醫(yī)生就拿回扣、“開飛刀”、收紅包，屢禁不止。

第二，盡管臺(tái)灣有一定量的私人診所，但是臺(tái)灣醫(yī)院同樣提供大量的門診服務(wù)，人滿為患，分級(jí)轉(zhuǎn)診體系長期建立不起來。

即使到了1996年，臺(tái)灣醫(yī)院所提供的門診量，仍然占全部門診總量的三成左右。1998年數(shù)據(jù)顯示，臺(tái)灣醫(yī)院門診服務(wù)收入依然占到臺(tái)灣醫(yī)院收入的32.50%；如果算上門診藥品收入，比例會(huì)更高。收入巨大，臺(tái)灣醫(yī)院無法放棄門診業(yè)務(wù)，因此醫(yī)生也曾抱怨動(dòng)輒一天接診患者百人。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)向患者銷售藥品。有一段時(shí)間臺(tái)灣每張?zhí)幏介_藥4.1種，而國際平均水平為2種，與中國大陸“大處方”類似。同時(shí)，“藥價(jià)差”問題長期困擾臺(tái)灣醫(yī)療界，藥品進(jìn)價(jià)和銷售價(jià)差價(jià)巨大，進(jìn)貨價(jià)低，零售價(jià)高，中間差價(jià)巨大。

這使臺(tái)灣社會(huì)曾長期指責(zé)，巨大藥品價(jià)格差價(jià)被醫(yī)院和醫(yī)生拿走。央視平安夜暗訪節(jié)目，抨擊部分藥品回扣高達(dá)四成，討論的其實(shí)就是類似的問題。

因此，在那個(gè)相對(duì)混亂的年代，臺(tái)灣大型醫(yī)院除了提供手術(shù)服務(wù)，還提供門診服務(wù)和藥品零售，在醫(yī)療市場大小通吃，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和診所形成擠壓。大陸公立醫(yī)院現(xiàn)在幾乎就是類似情況。

臺(tái)灣的藥品回扣、藥價(jià)差等問題也不只是藥品價(jià)格的問題，同樣也綁定臺(tái)灣醫(yī)生收入問題。臺(tái)灣解決這一問題的過程其實(shí)并不輕松。然而，回過頭去看，臺(tái)灣的解決路徑其實(shí)也比較明確。

第一，大力發(fā)展民營醫(yī)院，培育競爭型醫(yī)療市場。1970年代后期，臺(tái)塑集團(tuán)憑借雄厚實(shí)力開始建設(shè)長庚醫(yī)院。秀傳、慈濟(jì)、馬偕、國泰、彰基與奇美等大集團(tuán)隨后紛紛進(jìn)入醫(yī)療投資領(lǐng)域。

前述非營利性財(cái)團(tuán)法人私立醫(yī)院進(jìn)入市場，1980年床位規(guī)模已然逼近全臺(tái)灣醫(yī)療市場20%。隨后，財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院在醫(yī)保擴(kuò)容期進(jìn)入快速擴(kuò)張期，到2000年床位占比擴(kuò)展到33.35%，享受到經(jīng)濟(jì)成長的紅利。

2000年，臺(tái)灣公立醫(yī)院的病床占有率僅剩35%；以服務(wù)量來看，公立醫(yī)院在2000年的市場占有率則僅剩31%。臺(tái)灣醫(yī)療市場三分局面此后基本穩(wěn)定下來，大型公立醫(yī)院和財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院日益集團(tuán)化，實(shí)力強(qiáng)勁；同時(shí)，還有大量小型的私人醫(yī)院，提供差異化服務(wù)。

在這樣的市場格局下，醫(yī)療人才流動(dòng)比較頻繁；市場自發(fā)形成新的薪酬體系，逐漸突破公立醫(yī)院主導(dǎo)時(shí)代的薪酬水平。

財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院發(fā)展起來以后，強(qiáng)化醫(yī)院管理，禁止醫(yī)生收回扣、拿紅包；通過供應(yīng)鏈管理逐步將藥品收入集中到醫(yī)院層面，再進(jìn)行分配。專注醫(yī)療薪酬體系研究的張煥禎就曾指出，這類新型醫(yī)院的醫(yī)生收入有保障，陽光化程度高，一度吸引大量公立醫(yī)院醫(yī)生紛紛跳槽；公立醫(yī)院遭遇人才流失被迫開始改革，一度出現(xiàn)人才回流，醫(yī)療人力開始正常流動(dòng)。

同時(shí)，借助于市場競爭，臺(tái)灣醫(yī)院管理者逐漸收回被醫(yī)生有意分散的管理權(quán)，醫(yī)院管理水平也上了一個(gè)臺(tái)階。醫(yī)院的藥品耗材招標(biāo)、績效分配等管理也逐漸向好發(fā)展。

第二，臺(tái)灣小型診所進(jìn)一步擴(kuò)張，逐漸分流醫(yī)院的患者。這迫使醫(yī)院不得不通過手術(shù)和危急重癥獲取利潤，而不是通過門診和賣藥來掙錢。在診所和醫(yī)療集團(tuán)雙重夾擊下，臺(tái)灣有大量中小型公立醫(yī)院和私立醫(yī)院被迫關(guān)停，加速人力資源流動(dòng)。

1985年診所數(shù)量在1萬家左右，2015年已經(jīng)逼近2.17萬家。不考慮診所分科的情況下，按照人口比例來算，臺(tái)灣差不多每1000人口就有1家診所。

第三，臺(tái)灣醫(yī)療人力資源供給長期平穩(wěn)，1970年代中后期開始快速增加，為醫(yī)院和診所提供充足的人力。醫(yī)生數(shù)量從1980年4萬人左右，增加到2003年的18萬人，2015年更是接近23.5萬人。

第四，市場競爭引入的同時(shí)，臺(tái)灣經(jīng)濟(jì)騰飛和醫(yī)保投入增加，刺激醫(yī)療消費(fèi)增長。公私醫(yī)院在醫(yī)療市場繁榮中雨露均沾，讓整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系能夠保持持續(xù)改進(jìn)。相反，中國大陸醫(yī)保投入反而固化公立醫(yī)院主導(dǎo)地位，進(jìn)一步固化舊有利益格局和灰色利益鏈。

1995年以后，隨著“全民健保”的建立，臺(tái)灣用醫(yī)療支付杠桿引導(dǎo)患者和醫(yī)院行為進(jìn)一步調(diào)節(jié)。醫(yī)保部門開始誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥店分離出去，引導(dǎo)大型醫(yī)院限制門診接診量，讓醫(yī)療市場慢慢回歸理性。

盡管前幾年臺(tái)灣公立醫(yī)院依然爆出回扣丑聞，醫(yī)院藥價(jià)差問題也不時(shí)引起關(guān)注，但是回扣問題逐漸變得少見，而臺(tái)灣醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了收入高增長和陽光化。

對(duì)比臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)和前后數(shù)據(jù)，中國大陸的問題在于公立醫(yī)院長期一枝獨(dú)秀，人才無法流動(dòng)，大小通吃的經(jīng)營模式長期固化。加之價(jià)格機(jī)制扭曲，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值無法得到很好體現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期依靠醫(yī)藥、耗材銷售掙錢。部分醫(yī)院管理者和部分員工合謀，謀取個(gè)人利益，長期背離政府舉辦公立醫(yī)院的初衷。

解決之道其實(shí)已經(jīng)明確，結(jié)構(gòu)調(diào)整和利益調(diào)整之路并不平坦。單看發(fā)展診所一個(gè)方面。按照人口比例估算，1000人一家新型診所，中國需要建立一定數(shù)量級(jí)的診所和新型基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分流醫(yī)院患者。

然而，現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，醫(yī)生沒有動(dòng)力離開收入穩(wěn)定的公立醫(yī)院來辦小型診所；舊的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，難以短期速成；日益扭曲的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式和按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)自由開業(yè)醫(yī)生非常不利，只能大肆賣藥收取回扣補(bǔ)助收入等，即使醫(yī)界百口莫辯，也使患者深受其害。

信息來源：醫(yī)伯來