北京市委專家：不完全贊同央視報(bào)道“藥價(jià)虛高”
日期：2017/1/4
來源：光明網(wǎng) 作者：沈陽
12月26日起，本網(wǎng)的《 藥價(jià)虛高問題大家談（1）（2）（3）》分別傳遞了多位醫(yī)藥業(yè)內(nèi)專家、行家、健康媒體同行的對(duì)于公立醫(yī)院藥價(jià)虛高問題的觀點(diǎn)、目的是讓公眾了解醫(yī)藥行業(yè)問題的復(fù)雜性。本篇,光明網(wǎng)邀請(qǐng)到北京市產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心張一平主任，他是高級(jí)經(jīng)濟(jì)師 、還是首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)客座教授、碩士生導(dǎo)師、中共北京市委專家講師團(tuán)講師。
張一平主任從1983年起就是政府管理醫(yī)藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)與流通環(huán)節(jié)部門的干部，一直在首都參與北京市中小企業(yè)服務(wù)、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)策略研究，也是京津冀協(xié)同發(fā)展模式與機(jī)制研究課題專家組長。下面我們聽聽他怎么看藥價(jià)虛高問題。
▍一、醫(yī)藥產(chǎn)品有著不同于一般商品的特珠性質(zhì)
大家好，我來跟大家一起討論有關(guān)“藥價(jià)虛高”這個(gè)問題。下面我逐條展開說一說。
首先，我不完全贊同央視報(bào)道“藥價(jià)虛高”這一結(jié)論，覺得應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析，應(yīng)該實(shí)事求是地看待我國醫(yī)藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)與流通環(huán)節(jié)。我們一直把醫(yī)藥產(chǎn)品作為一個(gè)特殊的商品，因?yàn)獒t(yī)藥產(chǎn)品有著不同于一般商品的特珠性質(zhì)，同時(shí)，藥品又與正在進(jìn)行的醫(yī)保改革及醫(yī)藥分離改革直接相關(guān)。
本人對(duì)醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn)與流通體制的改革歷程有一定的發(fā)言權(quán)。因?yàn)閺?983年起,本人就在北京市政府的經(jīng)濟(jì)委員會(huì)生產(chǎn)調(diào)度處工作,其中一項(xiàng)任務(wù)就是聯(lián)系北京市醫(yī)藥總公司，去生產(chǎn)與經(jīng)營西藥、中成藥、醫(yī)療器械的工業(yè)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)比較多。比如：北京制藥廠、四廠、六廠、醫(yī)用射線機(jī)廠、醫(yī)療器械廠、同仁堂制藥廠等。當(dāng)時(shí)北京市醫(yī)藥總公司是工業(yè)商業(yè)一體的大中型企業(yè)。
▍二、怎么定出醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格的工業(yè)和流通成本
在確定藥品價(jià)格、核算工業(yè)成本、流通成本的過程中，與市物價(jià)局輕工處、醫(yī)藥總公司計(jì)劃處、生產(chǎn)處、銷售處都有密切的交流，非常嚴(yán)格地核算、審核、上報(bào)、執(zhí)行與檢查每一個(gè)藥品的出廠價(jià)格、零售價(jià)格與批零差率。同時(shí)，對(duì)一些特殊藥品，如計(jì)劃生育藥品及器具、大輸液、急救用藥、中成藥，給予企業(yè)一定額度的財(cái)政補(bǔ)貼。對(duì)于每一個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行嚴(yán)格的成本核算與監(jiān)督檢查，是非常嚴(yán)肅、非常準(zhǔn)確的。
▍三、醫(yī)藥產(chǎn)品品質(zhì)關(guān)系到人民的生命安全
我們應(yīng)當(dāng)首先認(rèn)知，藥品是一種特殊的商品，它不同于食品、飲料、日用品，因?yàn)樗幤逢P(guān)系到人民的生命安全，要在告知風(fēng)險(xiǎn)的前提下，對(duì)癥下藥和保證療效，消防患者病痛。在不同的公共衛(wèi)生環(huán)境下，在病毒病菌變異、發(fā)作的情況下，需不斷研制更有效的“槍炮、子彈”---新藥、特藥和免疫疫苗。
每一鐘藥品的創(chuàng)制、研發(fā)，都有著相當(dāng)久遠(yuǎn)的周期，必須進(jìn)行長達(dá)三年的各種試驗(yàn)，如：藥理試驗(yàn)、病理試驗(yàn)、小白鼠試驗(yàn)、對(duì)照組試驗(yàn)，必須由專業(yè)機(jī)構(gòu)得出準(zhǔn)確的療效結(jié)論、副作用結(jié)論和風(fēng)險(xiǎn)度結(jié)論，才能由主管部門批準(zhǔn)，正式上市。這里說的‘’上市‘’就是和百姓見面，進(jìn)入市場(chǎng)，包括只能進(jìn)入醫(yī)院藥房，獲批進(jìn)入普通藥店，憑處方銷售或公開銷售。
可以進(jìn)入醫(yī)院的藥品和可以進(jìn)入常規(guī)藥房的藥品是有嚴(yán)格區(qū)別的。還有一部分藥物，只能在醫(yī)院藥房銷售，不得在普通藥店銷售。有專業(yè)水準(zhǔn)的?？漆t(yī)院還允許自制專用藥膏、藥劑，自加工中草藥，在醫(yī)院的監(jiān)控下，治療特殊病癥的患者。比如北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、阜外心血管醫(yī)院、八大處整形醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院等，至今也仍然是這樣的。
▍四、醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)要求嚴(yán)格成本高價(jià)值也應(yīng)該高
1、生產(chǎn)環(huán)節(jié)非常嚴(yán)格
從醫(yī)藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)上來看，大家如果有機(jī)會(huì)，可以去制藥廠注射劑生產(chǎn)車間看一看，都是絕對(duì)超凈的生產(chǎn)車間，非常、非常嚴(yán)格的潔凈。從密封、通風(fēng)、溫度、濕度方面，進(jìn)入車間人員的衛(wèi)生防護(hù)方面，都有非常嚴(yán)格的要求和標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)嚴(yán)于食品、飲料、煙酒、茶糖的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，連藥品的包裝物都有嚴(yán)格的規(guī)定。大家吃到很小的一片藥，比如碘含片、黃連素、甘草片、維生素C，片劑很輕、很小，卻融入了醫(yī)藥戰(zhàn)線的工人、技術(shù)人員的心血和知識(shí)產(chǎn)權(quán)。
2、藥物必須有療效且毒副作用小
任何一種藥物在上市前，都做了大量的試驗(yàn)，來說明適用人群、一般療效、毒副作用，需要清清楚楚的寫在說明書上。有的藥品說明書是一本小冊(cè)子，非常全面。這一切都構(gòu)成醫(yī)藥產(chǎn)品的成本，其價(jià)值絕不是一小片藥片自身的用料與克重能衡量的。因?yàn)樗人婪鰝?，要發(fā)揮療效，要讓患者放心地服用，藥到病除。
3、醫(yī)生對(duì)癥下藥是醫(yī)療服務(wù)
我們每一個(gè)人的體質(zhì)特性都不同，醫(yī)生要針對(duì)我們每一個(gè)個(gè)體的體質(zhì)和免疫狀態(tài)，以及所處生活和工作環(huán)境，對(duì)癥下藥。每一個(gè)患者需要吃什么藥、吃多少劑量都是不同的，不同藥品之間的配伍和禁忌也是不同的。比如中醫(yī)開方時(shí)，同樣的病癥不同患者開出的藥方就不同。對(duì)這位開10克桔皮，對(duì)那位開15克，還要在服用幾副后，有不同的藥量增減，才能專門適合你的體質(zhì)，為你“定制化”開方。這里包含了醫(yī)生們豐富的經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心。
▍五、目前禁止網(wǎng)上購買處方藥
醫(yī)藥產(chǎn)品是最接近普通百姓的商品，同時(shí)也是唯一不允許在網(wǎng)上購買（處方藥）的商品。通過運(yùn)輸、倉儲(chǔ)、批發(fā)等流通環(huán)節(jié)，進(jìn)入城鎮(zhèn)的藥店、醫(yī)院的藥房和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、醫(yī)療所為百姓服務(wù)，來不得一丁點(diǎn)虛假偽劣，還必須在有效期內(nèi)、必須面對(duì)適用個(gè)人，藥不能亂吃、代吃、多吃。社會(huì)藥店員工有責(zé)任詢問買處方藥用戶的基本病情，審核處方，提示用量，不能象網(wǎng)購其他商品一樣“任性”買賣。這個(gè)特性決定了藥品不能亂打折，更不能亂買。
▍六、藥品的定價(jià)符合經(jīng)濟(jì)原則
再有，我們所處的公共衛(wèi)生環(huán)境會(huì)有來自不同地域和群體的病菌、病毒，侵入我們的環(huán)境和機(jī)體，這就要求醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)線總要推出新藥、特藥，以抗擊新的病毒。新藥、特藥的定價(jià)策略，肯定就要先高后低。
也就是說在初次進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)，批量小、成本高，藥價(jià)應(yīng)當(dāng)高一些，甚至可能超出藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、宣傳成本的一倍、兩倍到三倍，原因在于要盡快回收成本，是面對(duì)特殊的少量患者，并不需要普遍使用，醫(yī)生的處方中可以有所選擇，并告知患者，是否愿意服用療效更好但藥價(jià)較高的這種藥。
新藥特藥與常規(guī)藥物就拉開了價(jià)格上的檔次。這不能算“虛高”，而是“真高”。在經(jīng)濟(jì)學(xué)上叫“新產(chǎn)品的定價(jià)原則”，新藥特藥就應(yīng)當(dāng)這樣定價(jià)。而隨著批量化投產(chǎn)和擴(kuò)大應(yīng)用面，銷量增加，藥價(jià)就可以逐步的降低下來。
七、藥品價(jià)格高問題比較復(fù)雜
我們所討論的藥價(jià)問題，是因醫(yī)藥產(chǎn)品自身的特殊屬性，而表現(xiàn)出來不同于一般商品的成本核算和定價(jià)原則，與人為惡意的、不正常的、不合規(guī)的抬高藥價(jià)行為完全不同。實(shí)際上，這里涉及到物價(jià)管理、醫(yī)院管理、藥店管理問題。解決看病難、看病貴的問題，不是醫(yī)院少的問題，也不是藥價(jià)高的問題，而是缺少好大夫、吃藥不治病的問題！
我們至今還沒有一個(gè)公開的藥品價(jià)格清單，還沒有一個(gè)患者自愿選擇的機(jī)制。藥品主管價(jià)格部門批準(zhǔn)的常用藥品價(jià)格，醫(yī)療檢查的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，能不能也張榜公布？即使一些新藥特藥的價(jià)格偏高，只要患者可以接受、大夫認(rèn)為適用，就可以雙向選擇，不存在藥價(jià)“虛高”還是“實(shí)高”的問題。
▍八、藥企稅負(fù)問題國內(nèi)外不同
在藥價(jià)問題里還有一個(gè)人們不大注意的情況，就是在所有藥品的藥價(jià)里都含有各種稅金。我國的所有商品都是“價(jià)內(nèi)稅”，也就是說，生產(chǎn)環(huán)節(jié)、流通環(huán)節(jié)的各種稅款，都涵蓋在商品零售價(jià)格之中。而不像國外的商品定價(jià)和稅收征繳方式，國外是“價(jià)外稅”，特別是流通環(huán)節(jié)的增值稅、消費(fèi)稅都在商品價(jià)簽上明碼標(biāo)出，在購物單上清楚地列明。比如一瓶飲料價(jià)格標(biāo)簽是1美金，同時(shí)可能要交納稅金5美分，總價(jià)款是1.05美金，讓消費(fèi)者心明眼亮：我已經(jīng)為國家納稅5美分。
您到國外購物之后，可以在出境前，憑實(shí)際支付的若干張單據(jù)，辦理退稅。這也是一種來自國家層面的鼓勵(lì)消費(fèi)政策。
而在我國的物價(jià)管理和稅收征管制度下，藥價(jià)中實(shí)際包含的各類稅金和附加費(fèi)，是隱藏在價(jià)格之內(nèi)的，讓消費(fèi)者誤以為這就是真實(shí)的藥價(jià)，反而造成藥價(jià)過高的印象。實(shí)際上，我國醫(yī)藥企業(yè)的平均稅負(fù)在50%到60%，正因?yàn)樗幤愤@種特殊的商品，試驗(yàn)周期長，生產(chǎn)成本高、經(jīng)營環(huán)節(jié)多、單品批量少，使藥品價(jià)格相對(duì)要高，價(jià)內(nèi)含稅也相對(duì)較多。
▍九、反對(duì)違法回扣和開大處方
我們應(yīng)該旗幟鮮明地反對(duì)在藥品價(jià)格之外的違法回扣，不論是醫(yī)生個(gè)人或者醫(yī)院集體，都應(yīng)當(dāng)反對(duì)。
還有一種情形，是經(jīng)常出現(xiàn)的“大額藥方”，都是為了得到回扣，為了推銷某些藥品，有些病癥使用很簡單的藥品就能夠治愈的，卻給你開一堆藥，吃了也不會(huì)有壞作用的營養(yǎng)藥、輔助藥，患者不清楚、不理解，更不敢不要，而認(rèn)為是藥費(fèi)太貴。這種大額藥單就是醫(yī)院管理上的問題了。不能把這類問題也說成“藥價(jià)虛高”。
▍十、醫(yī)院的藥比藥店的藥貴有服務(wù)附加值原因
另一類誤解發(fā)生在醫(yī)院藥房與社會(huì)上的藥店之間。有可能在醫(yī)院藥房“抓”的藥比在外面藥店“買”的藥要貴?；颊邞?yīng)當(dāng)怎樣看待這種不同？從我個(gè)人在醫(yī)院就診、抓藥的經(jīng)驗(yàn)上看，我希望在醫(yī)院藥房抓藥。一個(gè)原因是方便大家就近拿到藥物，然后，可以去找醫(yī)生詢問具體的服用辦法，是一天三次、一天兩次？多種藥物可否一起服用？飯前服用、飯后服用？有沒有其他禁忌？這些知識(shí)和規(guī)定，只有聽大夫的話。而市面上的藥店員工不是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，沒有直接診療你的病癥，沒有義務(wù)也沒有責(zé)任為你服務(wù)。
現(xiàn)在鼓勵(lì)大家到臨近的社區(qū)醫(yī)院首診，也培養(yǎng)了一批“全科醫(yī)生”，似乎像當(dāng)年的“赤腳醫(yī)生”一樣，啥病全能治？您也可以去鄰近藥店的二十四小時(shí)購藥窗口買藥，買的還是常用藥、應(yīng)急藥，真正檢查病因、確診病癥、對(duì)癥下藥，還是要去專科醫(yī)院，甚至還要看專家特需門診。
協(xié)和醫(yī)院一位老專家說，她每天80%的時(shí)間都在為其他醫(yī)院誤診、錯(cuò)診、亂用藥的病人“撥亂反正”！說明當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)有經(jīng)驗(yàn)的大夫太缺太少，而專家?guī)С鰜淼摹皩?shí)習(xí)大夫”，鍍完了金回到省里就當(dāng)院長啦！這就是今天的醫(yī)療體制機(jī)制。
▍十一、醫(yī)院醫(yī)藥分離還必須有過渡期
下一步，我國醫(yī)改馬上要向國外學(xué)習(xí)，試行醫(yī)藥分離，也就是試一試在醫(yī)院里不設(shè)藥房，只管開方，到外地藥店買藥。
不過，請(qǐng)大家試想一下，在醫(yī)與藥分離之后，是嫌藥價(jià)虛高呢，還是怪罪那誰沒把咱的病治好？
比如，以后協(xié)和醫(yī)院只管看病，不管抓藥，您可以拿看處方，到協(xié)和對(duì)面的東單藥店買藥。藥全不全不清楚，藥怎么吃也沒人敢說。大家愿意這樣嗎？本人就不愿意。
因?yàn)槲覀內(nèi)f(xié)和醫(yī)院、去301醫(yī)院找專家看病，是沖著協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用，沖著他們專家看病有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)和負(fù)責(zé)任的工作態(tài)度。即使有些藥屬于新藥特藥，藥價(jià)也許高一點(diǎn)兒，只要能治好我的病癥，我們更愿意在協(xié)和醫(yī)院的藥房抓藥。
現(xiàn)在，很多社會(huì)藥店也有安排一些大夫坐診，進(jìn)行號(hào)脈、問診等簡單的檢查，也不可能籠統(tǒng)地預(yù)言，將來社會(huì)藥店會(huì)完全取正規(guī)醫(yī)院的大夫、護(hù)士診療服務(wù)，這在國外醫(yī)藥分離體制下也是如此。
據(jù)說，從明年元旦起，北京市的各級(jí)醫(yī)院，將全面地提高醫(yī)院診療費(fèi)用，也就是在目前的掛號(hào)費(fèi)基礎(chǔ)上，加上診療費(fèi)。比如現(xiàn)在的專家普通門診掛號(hào)費(fèi)14元/人，可能明年除了掛號(hào)費(fèi)外還要加上診療費(fèi)，也許要達(dá)到100元/人。目的是提高大夫、護(hù)士的應(yīng)有價(jià)值，為醫(yī)與藥分離做準(zhǔn)備。也就是說對(duì)一個(gè)醫(yī)院來說，大夫、護(hù)士的水平構(gòu)成這個(gè)醫(yī)院的核心競(jìng)爭力。這種調(diào)整也為了鼓勵(lì)大家在自己就近的社區(qū)醫(yī)院就診。考驗(yàn)的是社區(qū)醫(yī)院的“全科醫(yī)生”們是否真的‘’全攻全守‘’？大家都希望看到涌現(xiàn)出一大批好醫(yī)生，大家同樣也希望看到“看病不難、吃藥不貴”的新局面快速到來！
▍十二、討論“藥價(jià)虛高”問題值得全社會(huì)參與
我們圍繞“藥價(jià)虛高”這四個(gè)字說了這么多，大家在討論中一定能感覺到：這個(gè)討論自身就是進(jìn)步，就有意義。
本人特別希望媒體，特別是光明網(wǎng)邀請(qǐng)醫(yī)院的大夫、護(hù)士、院長們也來聊一聊，請(qǐng)藥店經(jīng)理、請(qǐng)藥廠職工、請(qǐng)醫(yī)藥代表也都來聊一聊，大家共同為服務(wù)患者盡力。
也有必要把我們的苦衷、我們的困惑一五一十地告知給廣大公眾，讓大家能夠理解醫(yī)藥衛(wèi)生戰(zhàn)線的付出與奉獻(xiàn)，相互有所理解與體諒，才能支持改革，完善體制，不忘初心，繼續(xù)前進(jìn)，把醫(yī)療衛(wèi)生水平和社會(huì)保障水平雙雙提高一步！
信息來源：賽柏藍(lán)
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