醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)才是藥價(jià)終結(jié)者
日期：2016/11/28
昨天，一則由“人力資源社會(huì)保障部辦公廳、國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳征求對(duì)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見( 征求意見稿) 》意見的函”在微信圈內(nèi)瘋傳。筆者作簡(jiǎn)要分析，供各位參考。
一、 凜冬將至，支付標(biāo)準(zhǔn)寒潮一切為了降價(jià)而來
制定支付標(biāo)準(zhǔn)的最終目標(biāo)是要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制, 減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù); 要有利于醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合,。但緊接著筆鋒一轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)：要“調(diào)動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格的積極性; 要有利于促進(jìn)公立醫(yī)院改革, 完善各項(xiàng)體制機(jī)制?！?/span>
在“基本原則“方面，則鼓勵(lì)和引導(dǎo)藥品合理使用， 改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者用藥行為, 促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下, 主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品, ( 衛(wèi)生計(jì)生委建議增加: 優(yōu)先使用基本藥物) 努力減輕參保人員不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
這份文件的制定是想方方面面都兼顧到位，一方面要堅(jiān)決貫徹落實(shí)降低“藥占比”、進(jìn)行“醫(yī)保控費(fèi)”的要求，另一方面，則擔(dān)憂“便宜無好藥“，于是乎，“療效確切、價(jià)格合理”的藥品成為了要主動(dòng)使用的，這其實(shí)就是當(dāng)初傳統(tǒng)省級(jí)招標(biāo)“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”的翻版。
從上述表述可以看到，一方面，藥品通過省級(jí)藥品集采敲定市場(chǎng)準(zhǔn)入資格，另一方面，則通過醫(yī)保系列舉措的出臺(tái)確定市場(chǎng)份額，這種新形勢(shì)下的藥品價(jià)格體系已經(jīng)形成了組合拳，影響的是未來藥品市場(chǎng)格局。
二、 原則按通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)背后的玄機(jī)
玄機(jī)1、未通過一致性評(píng)價(jià)的藥品如何來判斷質(zhì)量差異？
文件強(qiáng)調(diào)：原則上按照通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)已通過一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品, 原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)或因質(zhì)量差異較大等原因, 不具備按通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)條件的, 可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標(biāo)準(zhǔn), 但原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
文件的制訂者也一定考慮到了對(duì)藥品質(zhì)量差異的界定是一項(xiàng)“不簡(jiǎn)單”、“不該管”的事情，因?yàn)槲募目傮w要求說得很清楚：制定支付標(biāo)準(zhǔn)要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制, 減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù); 要有利于醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合。
玄機(jī)2：醫(yī)保部門接過了當(dāng)年發(fā)改委的定價(jià)大權(quán)
其次，按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，但把通過一致性評(píng)價(jià)作為能否到達(dá)支付標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)條件，這事實(shí)上是將支付標(biāo)準(zhǔn)間接變?yōu)橐粋€(gè)“天花板價(jià)格”，類似于2015年6月1日藥品價(jià)格放開之前的“最高零售價(jià)”。
那么這樣一來，當(dāng)年發(fā)改委作為價(jià)格制定者的角色其實(shí)是通過醫(yī)保支付平滑過渡到人社部門，由于能通過一致性評(píng)價(jià)的品種畢竟是少數(shù)（至多在時(shí)間順序上通過的前三才有價(jià)值），人社部門顯然在新形勢(shì)下承擔(dān)了更大的價(jià)格機(jī)制形成作用。
玄機(jī)3：支付標(biāo)準(zhǔn)究竟是獎(jiǎng)勵(lì)通過一致性評(píng)價(jià)藥品還是挽救未通過的藥品？
仿制藥評(píng)價(jià)上升到藥品安全戰(zhàn)略層面，國家對(duì)于通過一致性評(píng)價(jià)的品種給予種種優(yōu)惠政策，這其中包括在醫(yī)保和招標(biāo)采購層面的政策傾斜。然而此方案并未真正體現(xiàn)對(duì)通過者的特殊照顧，反而是似乎可以理解為對(duì)未通過者的“保護(hù)”。如何理解這一點(diǎn)，請(qǐng)各位方家留言賜教。
三、醫(yī)院實(shí)際采購價(jià)與支付標(biāo)準(zhǔn)的差額上哪去了？
文件提出：
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的, 醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。
-
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的, 醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用, 參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。
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按藥品通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下, 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的, 醫(yī)?；鹑砸灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)支付費(fèi)用, 在臨床必需、患者知情同意的前提下, 參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基準(zhǔn), 按黑醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付費(fèi)用。
四、支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品實(shí)際交易價(jià)、實(shí)際供應(yīng)價(jià)掛鉤，請(qǐng)看護(hù)好你的價(jià)格體系！
文件強(qiáng)調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、藥品實(shí)際供應(yīng)及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整, 原則上每兩年調(diào)整一次。
文件還要求，支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整要做好信息采集和共享。各地要加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè),探索建立藥品信息采集平臺(tái)。建立多部門共同參與的信息共享機(jī)制, 共享支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品集中采購、藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)以及大型藥品交易平臺(tái)、交易市場(chǎng)的藥品價(jià)格等數(shù)據(jù)信息。
可以看出，“藥品實(shí)際交易價(jià)格”的一旦被納入實(shí)際參考數(shù)據(jù)，這也就意味著已省級(jí)藥品集采將被徹底擊穿防線，尤其是隨著愈演愈烈的試點(diǎn)城市藥品采購（GPO）浪潮的蜂涌而至，藥品實(shí)際交易價(jià)格下行曲線日益明顯。
這還不包括省級(jí)入圍、片區(qū)確標(biāo)的“二次議價(jià)異化”以及在此基礎(chǔ)上的醫(yī)院再次壓價(jià)。值得警惕的是，大型藥品交易平臺(tái)、交易市場(chǎng)的價(jià)格也被納入其中，像零售藥店、網(wǎng)上藥房、商業(yè)批發(fā)的價(jià)格，也將統(tǒng)統(tǒng)難逃天網(wǎng)。
但現(xiàn)實(shí)是，藥品信息采集平臺(tái)未來將是一個(gè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，但是，醫(yī)院之間系統(tǒng)的對(duì)接，政府部門的“多龍治水”（福建已經(jīng)整合提前跨出一步）、相關(guān)工作的基礎(chǔ)、規(guī)定，都需要一個(gè)磨合的過程。
作為這樣一個(gè)需要多方介入、融合、統(tǒng)一的價(jià)格信息平臺(tái)，既要打破部門利益，又要形成快速反應(yīng)，目前來看，做起來較難，只有各方面同步推進(jìn)，才能達(dá)到目的
昨天，一則由“人力資源社會(huì)保障部辦公廳、國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳征求對(duì)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見( 征求意見稿) 》意見的函”在微信圈內(nèi)瘋傳。筆者作簡(jiǎn)要分析，供各位參考。
一、 凜冬將至，支付標(biāo)準(zhǔn)寒潮一切為了降價(jià)而來
制定支付標(biāo)準(zhǔn)的最終目標(biāo)是要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制, 減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù); 要有利于醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合,。但緊接著筆鋒一轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)：要“調(diào)動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格的積極性; 要有利于促進(jìn)公立醫(yī)院改革, 完善各項(xiàng)體制機(jī)制?！?/span>
在“基本原則“方面，則鼓勵(lì)和引導(dǎo)藥品合理使用， 改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者用藥行為, 促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下, 主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品, ( 衛(wèi)生計(jì)生委建議增加: 優(yōu)先使用基本藥物) 努力減輕參保人員不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
這份文件的制定是想方方面面都兼顧到位，一方面要堅(jiān)決貫徹落實(shí)降低“藥占比”、進(jìn)行“醫(yī)保控費(fèi)”的要求，另一方面，則擔(dān)憂“便宜無好藥“，于是乎，“療效確切、價(jià)格合理”的藥品成為了要主動(dòng)使用的，這其實(shí)就是當(dāng)初傳統(tǒng)省級(jí)招標(biāo)“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”的翻版。
從上述表述可以看到，一方面，藥品通過省級(jí)藥品集采敲定市場(chǎng)準(zhǔn)入資格，另一方面，則通過醫(yī)保系列舉措的出臺(tái)確定市場(chǎng)份額，這種新形勢(shì)下的藥品價(jià)格體系已經(jīng)形成了組合拳，影響的是未來藥品市場(chǎng)格局。
二、 原則按通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)背后的玄機(jī)
玄機(jī)1、未通過一致性評(píng)價(jià)的藥品如何來判斷質(zhì)量差異？
文件強(qiáng)調(diào)：原則上按照通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)已通過一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品, 原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)或因質(zhì)量差異較大等原因, 不具備按通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)條件的, 可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標(biāo)準(zhǔn), 但原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
文件的制訂者也一定考慮到了對(duì)藥品質(zhì)量差異的界定是一項(xiàng)“不簡(jiǎn)單”、“不該管”的事情，因?yàn)槲募目傮w要求說得很清楚：制定支付標(biāo)準(zhǔn)要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制, 減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù); 要有利于醫(yī)保、集中采購等政策的銜接配合。
玄機(jī)2：醫(yī)保部門接過了當(dāng)年發(fā)改委的定價(jià)大權(quán)
其次，按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，但把通過一致性評(píng)價(jià)作為能否到達(dá)支付標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)條件，這事實(shí)上是將支付標(biāo)準(zhǔn)間接變?yōu)橐粋€(gè)“天花板價(jià)格”，類似于2015年6月1日藥品價(jià)格放開之前的“最高零售價(jià)”。
那么這樣一來，當(dāng)年發(fā)改委作為價(jià)格制定者的角色其實(shí)是通過醫(yī)保支付平滑過渡到人社部門，由于能通過一致性評(píng)價(jià)的品種畢竟是少數(shù)（至多在時(shí)間順序上通過的前三才有價(jià)值），人社部門顯然在新形勢(shì)下承擔(dān)了更大的價(jià)格機(jī)制形成作用。
玄機(jī)3：支付標(biāo)準(zhǔn)究竟是獎(jiǎng)勵(lì)通過一致性評(píng)價(jià)藥品還是挽救未通過的藥品？
仿制藥評(píng)價(jià)上升到藥品安全戰(zhàn)略層面，國家對(duì)于通過一致性評(píng)價(jià)的品種給予種種優(yōu)惠政策，這其中包括在醫(yī)保和招標(biāo)采購層面的政策傾斜。然而此方案并未真正體現(xiàn)對(duì)通過者的特殊照顧，反而是似乎可以理解為對(duì)未通過者的“保護(hù)”。如何理解這一點(diǎn)，請(qǐng)各位方家留言賜教。
三、醫(yī)院實(shí)際采購價(jià)與支付標(biāo)準(zhǔn)的差額上哪去了？
文件提出：
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的, 醫(yī)保基金和參保人員均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的, 醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用, 參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。
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按藥品通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下, 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的, 醫(yī)?；鹑砸灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)支付費(fèi)用, 在臨床必需、患者知情同意的前提下, 參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基準(zhǔn), 按黑醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付費(fèi)用。
四、支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品實(shí)際交易價(jià)、實(shí)際供應(yīng)價(jià)掛鉤，請(qǐng)看護(hù)好你的價(jià)格體系！
文件強(qiáng)調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、藥品實(shí)際供應(yīng)及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整, 原則上每兩年調(diào)整一次。
文件還要求，支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整要做好信息采集和共享。各地要加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè),探索建立藥品信息采集平臺(tái)。建立多部門共同參與的信息共享機(jī)制, 共享支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品集中采購、藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)以及大型藥品交易平臺(tái)、交易市場(chǎng)的藥品價(jià)格等數(shù)據(jù)信息。
可以看出，“藥品實(shí)際交易價(jià)格”的一旦被納入實(shí)際參考數(shù)據(jù)，這也就意味著已省級(jí)藥品集采將被徹底擊穿防線，尤其是隨著愈演愈烈的試點(diǎn)城市藥品采購（GPO）浪潮的蜂涌而至，藥品實(shí)際交易價(jià)格下行曲線日益明顯。
這還不包括省級(jí)入圍、片區(qū)確標(biāo)的“二次議價(jià)異化”以及在此基礎(chǔ)上的醫(yī)院再次壓價(jià)。值得警惕的是，大型藥品交易平臺(tái)、交易市場(chǎng)的價(jià)格也被納入其中，像零售藥店、網(wǎng)上藥房、商業(yè)批發(fā)的價(jià)格，也將統(tǒng)統(tǒng)難逃天網(wǎng)。
但現(xiàn)實(shí)是，藥品信息采集平臺(tái)未來將是一個(gè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，但是，醫(yī)院之間系統(tǒng)的對(duì)接，政府部門的“多龍治水”（福建已經(jīng)整合提前跨出一步）、相關(guān)工作的基礎(chǔ)、規(guī)定，都需要一個(gè)磨合的過程。
作為這樣一個(gè)需要多方介入、融合、統(tǒng)一的價(jià)格信息平臺(tái)，既要打破部門利益，又要形成快速反應(yīng)，目前來看，做起來較難，只有各方面同步推進(jìn)，才能達(dá)到目的。
信息來源：醫(yī)藥信息鏈
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