從奧巴馬醫(yī)改（ObamaCare）到特朗普醫(yī)療計劃（THP）
日期：2016/11/25
在特朗普總統(tǒng)領導之下，奧巴馬醫(yī)改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？
美國大選在全世界的一片驚愕聲中塵埃落地。 唐納德. 特朗普將在明年一月正式就任美國總統(tǒng)。這個在此之前沒擔任過一天公職的新總統(tǒng)，會如何治理這個世界頭號強國，會如何推動他在競選期間拋出的政見和提議呢？ 這是很多人心中的問號。在醫(yī)療服務這個大家非常關心的領域，特朗普在集會中數(shù)次用災難（catastrophe），或災害(disaster) 這兩個詞來形容奧巴馬醫(yī)改，并宣稱他上任后的第一天就會全面廢除（immediately deliver a full repeal）奧巴馬醫(yī)改， 以自由市場法則（free market principles）來替換（replace）。
而在特朗普當選后，無論是他首訪白宮和奧巴馬會面，還是其后在11月13日接受哥倫比亞廣播公司60分鐘節(jié)目電視訪談時，他談起奧巴馬醫(yī)改的語調卻已經(jīng)大為緩和，甚至一度使用了修改（amend）這個詞。 那么在特朗普總統(tǒng)領導之下，奧巴馬醫(yī)改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？本文做一簡要分析。
奧巴馬醫(yī)改
首先要回顧一下什么是奧巴馬醫(yī)改？ 應該強調的一個事實是奧巴馬醫(yī)改并不是一個全方位的醫(yī)療改革，而只是旨在改善全美長期以來有近四千萬民眾缺乏醫(yī)保的狀況。 對于大多數(shù)已經(jīng)通過雇主，醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助獲取醫(yī)保的美國民眾來說，奧巴馬醫(yī)改對他們影響并不大。
奧巴馬在2008年將醫(yī)療改革作為其競選主軸之一，并在就任總統(tǒng)后的第二年（2010年）將全名為“病人保護和可負擔醫(yī)療法案（the Patient Protection and Affordable Care Act）”，或“可負擔醫(yī)療法案（Affordable Care Act）簽署為正式法律，于2014年1月1日起在全美施行。 因為這是自1965美國醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療輔助(Medicaid)實施之后又一次全國性大的醫(yī)療變革，且具有濃厚的總統(tǒng)個人色彩，也就被俗稱為奧巴馬醫(yī)改。
奧巴馬醫(yī)改法案全長兩千七百多頁。歸納起來要點如下：
? 免除了受保者很多常規(guī)項目和預防性診療，如年度體檢，疫苗和癌癥篩選的個人自付額
? 26歲以下的年輕人可以被他們父母的家庭醫(yī)保計劃覆蓋，即使這些年輕人已經(jīng)結婚，就業(yè)并獨立生活。
? 投保者不會因為已經(jīng)患有嚴重病癥，如癌癥，心血管病，糖尿病等（pre-existing condition）而被拒保，而且這些人的保費和其他健康同齡人相同。這就是奧巴馬醫(yī)改的”保證（guarantee）條款”
? 從2014年一月一日起，絕大多數(shù)美國民眾必須通過商業(yè)醫(yī)保，雇主，醫(yī)療補助（Medicaid），或醫(yī)療照顧(Medicare)來獲得醫(yī)療保險；沒有保險的將被罰款。 這就是奧巴馬醫(yī)改的“強制（mandate）條款”。 低收入者會享受政府不同數(shù)目的補貼
? 根據(jù)所在州的不同，民眾可直接到由本州機構提供的公共網(wǎng)站，或者到聯(lián)邦政府所提供的網(wǎng)站 （healthcare.gov）去比較價格并購買適合自己的醫(yī)保
? 奧巴馬醫(yī)改只適用于合法居民
? 如果你已經(jīng)通過你的雇主有了醫(yī)療保險，奧巴馬醫(yī)改不會影響你已有的保險
? 除非重大生活變故，如結婚，離婚，搬到外州，孩子出生等，居民只能在每年規(guī)定的開放期限加入奧巴馬醫(yī)改
這其中最核心兩條是“保證 ”和“強制”。
奧巴馬醫(yī)改的主要目標有兩個： 一個是給更多的美國民眾提供可負擔的高質量的醫(yī)療保險，另一個是減緩美國總體醫(yī)療開支的增長。 實施三年以來，大約有一千二百萬美國民眾新加了醫(yī)療保險，美國總體醫(yī)療開支占GDP百分比也相對穩(wěn)定（17% - 17.5%）。 但其保費的巨幅連年增長（2017年平均提高25%）卻使得新保戶止步不前，甚至一些已有的保戶也因為負擔不起高額保費而選擇退出。
特朗普醫(yī)療計劃
在競選期間，特朗普公布了他的醫(yī)改方案 “把美國變得重新偉大的醫(yī)療改革（Healthcare Reform to Make America Great Again）, 這個方案非常籠統(tǒng)，口號居多，缺乏細節(jié)。 其主要內容為：
? 徹底廢除奧巴馬醫(yī)改，停止強制個人購買醫(yī)保。 任何人不得被強迫購買醫(yī)保
? 修改現(xiàn)行法律，取消對醫(yī)保公司跨州銷售的限制，從而增加醫(yī)保公司之間的市場競爭程度，給民眾更多更好的選擇
? 允許個人所交的醫(yī)保費用全部抵稅
? 允許個人使用醫(yī)療儲蓄賬戶 (Health Saving Account)。 個人存放在醫(yī)療儲蓄賬戶里的金額應該是免稅的，可供家人分享的。 而且可以逐年累積，傳給后代
? 要求醫(yī)療服務提供者（醫(yī)生，醫(yī)院，診所）將其服務價格透明化，從而讓患者可以在就醫(yī)前比較價格
? 將目前聯(lián)邦政府提供的不封頂?shù)尼t(yī)療輔助（Medicaid）轉化為對各州相對固定的整體撥款 (Block Grants)。從而迫使和鼓勵各州采取更積極措施來降低用于低收入人口的醫(yī)療開支
? 消除現(xiàn)有的障礙，開放進口藥物，刺激藥價競爭
在當選首訪白宮和接受60分鐘訪談中，特朗普重申了他和國會都會把醫(yī)改放在優(yōu)先施政的名單上并指定他的副總統(tǒng)當選人麥克.彭斯來主導新的醫(yī)改計劃。 這個安排讓大家聯(lián)想到特朗普很有可能是希望借助彭斯和眾議院議長，同為共和黨籍的保羅.瑞安的良好關系，而將瑞安更詳細的醫(yī)療改革主張納入THP.
目前看來，不管是特朗普還是瑞安，他們都公開表示愿意保留奧巴馬醫(yī)改中的兩個重要條款，其一是“保證”條款，就是說投保者不會因為已經(jīng)患有嚴重病癥而被拒保。這是奧巴馬醫(yī)改核心之一，也是最受歡迎的。其二是26歲以下年輕人繼續(xù)被包括在父母醫(yī)保中。
特朗普的窘境
在11月13號六十分鐘訪談節(jié)目中，特朗普樂觀地說： “我們會有一個非常好的醫(yī)療系統(tǒng)，這個系統(tǒng)花費少，質量高，一個非常好的搭配。”
然而，“理想很豐滿，現(xiàn)實卻很骨感”。用這句話來形容當選后的特朗普再合適不過了。 也正如現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬所指出的，“特朗普的很多想法和預設立場都和現(xiàn)實嚴重脫節(jié)，很快他就會被帶回現(xiàn)實”。
在醫(yī)改方面，特朗普面對的最大的窘境就是他要去除要求人人買保險的“強制”條款，但卻要保留人人可以買保險的“保證”條款。在殘酷無情的經(jīng)濟世界里，這二者是緊密相連，牢不可分的。
保證人人有醫(yī)保，不管健康還是已經(jīng)患病，說起來很正能量，吸引人，但其經(jīng)濟和財務上的沖擊是巨大的。 這樣的保證使得醫(yī)保機構不得不接受更多的老弱病殘者加入，而這些人群在醫(yī)療開支上是非常昂貴的。他們消耗了大量的醫(yī)療資源，增大了醫(yī)保機構的醫(yī)療支出。 為了達到平衡，保持保費在可負擔的水平，醫(yī)保機構就必須有更多的健康和年輕人加入（交保費，不消耗，或少消耗）。 這就是為什么奧巴馬醫(yī)改要強制每個人都要有醫(yī)保。
“如果沒有強制醫(yī)保要求，整個醫(yī)改的支柱就塌了?！?斯坦福大學的Alain Enthoven教授這樣說。 “你需要一個有效的方法讓那些年輕和健康的人群進入醫(yī)保系統(tǒng)” 。
除非特朗普有意將商業(yè)醫(yī)保國有化，建立全美單一醫(yī)保系統(tǒng)（全民醫(yī)保），從而像其他發(fā)達國家一樣，以稅收的方式代替保費和自付額（他已經(jīng)表明不會這樣做），那么取消了“強制”條款，醫(yī)保公司就會面臨著嚴重的惡性選擇（adverse selection）, 就是說加入了大量的已經(jīng)患有嚴重病癥的保戶，卻沒有足夠的年輕的和健康的新保戶來中和。 在醫(yī)療開支明顯增多的壓力下，以贏利為目的醫(yī)保機構要么就是退出這個市場，要么就不得不將這部分保費抬高到無人能夠負擔的程度。
一個大家常常不愿承認的事實是，醫(yī)療保險不是社會保障。 醫(yī)療保險其實就是一個管理風險的藝術。如果沒有足夠的健康人口在風險池（risk pool）里，也不允許醫(yī)保機構根據(jù)每個人的健康風險因素來收取相應的保費，那么醫(yī)保機構就沒了控制醫(yī)療費用的利器，無法有效管理風險。
如果將這些已經(jīng)患病人群分離出去單獨設立保險，那么雖然有利降低其他健康人群的保費，但這些患病人群就更無法負擔昂貴的保費了。如此這般，政府就必須花大錢對這部分人提供高額補貼。
在特朗普提出的其他改革方面，如對各州固定整體撥款，增加價格透明度等，他也必將面臨著來自各州政府，地方民意代表，醫(yī)療提供者，和有關利益團體的強烈抵制。一個簡單的例子就是在財力雄厚的藥物公司的游說下，“開放進口藥物，刺激藥價競爭”已經(jīng)悄悄地消失了。
奧巴馬醫(yī)改2.0 還是特朗普醫(yī)療計劃？
雖然一般認為奧巴馬醫(yī)改很難在特朗普任期內生存，但在奧巴馬醫(yī)改進入第四個年頭，已經(jīng)深入融進美國社會眾多領域時，要徹底改變它是非常困難的。 還有一個事實是，美國是個高度法制化和秩序化的國家。 歷史上，美國政府從來沒有因總統(tǒng)更替而徹底廢除前任已經(jīng)開始實施的重要法案。 因此無論是特朗普總統(tǒng)，還是共和黨的議員們都無前例可循。
而美國著名智囊蘭德公司Christine Eibner 教授領導的團隊所做的分析更是給特朗普的醫(yī)改雄心潑了一大盆冷水。
這份分析預測，如果特朗普總統(tǒng)在2018年正式實施他的特朗普醫(yī)療計劃（THP），那么就會有一千五百到兩千五百萬的美國民眾失去他們已有的醫(yī)療保險，還會增加5億到四百一十億美元的財政赤字 （見上圖。）
雖然共和黨現(xiàn)在處于鼎盛時期，同時控制了白宮和，參眾兩院，但在我看來，無論特朗普和他的共和黨議員們如何憎恨奧巴馬醫(yī)改，在他任期的前兩年都不可能對奧巴馬醫(yī)改做出實質性的改動。即使是兩年以后，他們在步驟和程序上有了充足的準備，但如果不下決心去除“保證”條款（在我看來，這才是奧巴馬醫(yī)改最大的缺陷，因為它顛覆了保險的最根本概念，將保險和保障混為一體），那么特朗普醫(yī)療計劃就必須要保留“強制”條款 （當然估計他們會聰明地想出另外一個名詞來替代“強制”）。 這樣的改動不是真正的自由市場法則，是在奧巴馬醫(yī)改基礎上的修補（amend）。 因此我認為所謂的特朗普醫(yī)療計劃就是奧巴馬醫(yī)改的2.0版本. 讓我們拭目以待。
信息來源：掌上醫(yī)訊
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