醫(yī)院藥房的命運：從托管到外包
日期：2016/11/15
藥品零差率利劍出鞘，醫(yī)院藥品加成收入瞬間化為烏有。由于醫(yī)療服務價格長期處在低價管制之下，醫(yī)院單憑醫(yī)療服務一定會入不敷出。事實上，根據官方統(tǒng)計數據加以計算，公立醫(yī)院醫(yī)療收支常年處在赤字狀態(tài)。如果沒有藥品加成收入來彌補，公立醫(yī)院的運營必然陷入困頓。
藥品零差率的最直接后果，就是讓醫(yī)院藥品購銷的明收入一下子就沒有了，而要指望醫(yī)療服務的價格調漲到位，也就是指望行政再調價能把價格定準，黃花菜都要涼了。很多公立醫(yī)院的院長為此而長吁短嘆。但也有很多醫(yī)院管理層，會想方設法將藥品購銷的暗收入合法化。這其中，由浙江省諸多公立醫(yī)院推行的辦法，就是將醫(yī)院的藥房運營和藥事服務外包給醫(yī)藥公司；承擔藥房外包業(yè)務的醫(yī)藥公司，要把藥品購銷額25-30%的收益，轉移給醫(yī)院。這一做法一時間風光無兩，赫然成為“浙江模式”。
其實，藥房外包并非什么創(chuàng)新之舉。早在2005年，在當年醫(yī)藥分開大輿論的指引下，江蘇省醫(yī)藥商業(yè)領域的龍頭企業(yè)、上市公司南京醫(yī)藥曾在南京市一二級醫(yī)院中開展了藥事服務和藥房運營的托管試點，一度在股市中引起一陣熱潮。藥房托管的基本模式，在于托管方壟斷被托管方絕大多數藥品的采購，而這些藥品銷售額的一部分以托管費的方式返還給醫(yī)院。
藥房托管曾被視為一種醫(yī)藥分開的改革創(chuàng)舉而受到關注，但人們很快發(fā)現，這一做法其實只不過是藥品回扣“合法化”的方式或渠道之一（小可在十日談的第二日討論了這一點），與“醫(yī)藥分開”沒有半毛錢的關系。事實上，藥房托管出去之后，醫(yī)院還是會以藥養(yǎng)醫(yī)，而且藥品銷售狀況越好，醫(yī)院回收的“托管費”也就越高。小可在藥改十日談中早已多次說明，以藥養(yǎng)醫(yī)現象的根源在于政府對醫(yī)療服務項目實施的價格管制，與藥房運營和藥事管理無關。
很快，由于在南京市三級醫(yī)院中因托管費占藥品銷售額的比重談不攏而鎩羽而歸，藥房托管的努力未能前行，南京醫(yī)藥的股市熱潮也迅速降溫了。
后來，盡管藥房托管也在其他一些地方有所試點，但卻由于種種掣肘而零零星星，未成氣候。近年來，在藥品零差率政策的沖擊下，藥房托管卷土重來，只不過在很多地方，招牌換了，藥房托管變成了藥房外包。
藥房外包浪潮發(fā)軔于浙江，是藥品零差率政策激發(fā)出來的副產品。本來，中央政府的計劃是在部分公立醫(yī)院進行藥品零差率的試點，看看情況之后再推開?？墒?，浙江省政府參透了藥品零差率政策的蹺蹺板原理，確認這一政策的全面推開不會給公立醫(yī)院的運行帶來多大影響，于是決定在全省公立醫(yī)院中全面推開藥品零差率政策。與此同時，浙江省各地對醫(yī)療服務項目實施了漸進式的價格調整，大量不大為人注意的醫(yī)療服務項目價格悄然上漲，而長期畸低的掛號費，則采取溫水煮青蛙的辦法，緩慢上調。
在蹺蹺板之外，浙江省公立醫(yī)院還在政府的鼓勵之下率先開展了藥房運營外包改革?？墒牵@種“中國式外包”，是諸多商學院的非華裔教授們決然弄不懂的，因為作為發(fā)包方的醫(yī)院不僅不給承包方一分錢，反而還從承包方那里獲取一定的收入。至于承包藥房運營的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)以何種會計名義給醫(yī)院供款，群眾的智慧是無窮的，有各種各樣的“創(chuàng)新”，諸如藥房設備租賃費之類，當然爭議也不少。
藥房外包，人稱“浙江模式”，官方的說法和學界的論證，是從藥品供應鏈管理中為醫(yī)院運營提供資金。這一做法得到了衛(wèi)生行政部門的高度肯定，但時任衛(wèi)生部長陳竺也擔心這一模式在其他地方缺乏可復制性。
衛(wèi)生部長畢竟是領導。他的擔心不是杞人憂天。后來，其他省份也照貓畫虎學習“浙江模式”。例如湖北省，由政府在2014年11月頒布文件，要求公立醫(yī)院把藥房托管給醫(yī)藥公司，要求承攬藥品購銷業(yè)務的醫(yī)藥公司藥品購銷額的25%作為外包費付給醫(yī)院。這種一刀切的命令惹惱了眾多醫(yī)藥公司，89家公司聯名上書抗議，引發(fā)大面積的抗議浪潮，導致藥房外包在湖北最后不了了之。
這些中小企業(yè)的反對意見認為：藥房托管實際上“只是換了個方式繼續(xù)走以藥養(yǎng)醫(yī)的老路，而且將很多原來暗箱操作的內容合法化，這樣一來虛高的藥價不可能降下來，只會激起老百姓更大的怨言?！彼麄冇跽埵≌畢f調組織，召開分區(qū)域、分層次的醫(yī)藥企業(yè)座談會，充分聽取廣大中小企業(yè)的意見，使改革惠及廣大人民群眾而不是照顧少數企業(yè)的利益。
實際上，這是一個典型的畫虎不成反類犬的故事，蓋因湖北醫(yī)藥商業(yè)界的情況與浙江有很大的差別。在浙江，公立醫(yī)院的藥品購銷業(yè)務市場集中度較高，一兩家大公司主宰了藥品購銷，在藥價虛高的情形下，這些公司承擔“藥房外包費”是沒有問題的?？墒?，在湖北，有很多中小公司承擔公立醫(yī)院相當一部分藥品的購銷業(yè)務，而這些藥品的價格虛高程度普遍較低，因此這類公司根本無力承擔25%的“外包費”。
除此之外，“浙江模式”在初始發(fā)育階段還曾在公立醫(yī)院藥劑師當中引發(fā)一陣恐慌，他們擔心自己再回藥房外包中喪失事業(yè)單位編制的身份。但后來發(fā)現，這只是虛驚一場。更為好笑的是，不少藥劑師們還對藥品零差率政策頗有嘖言，因為他們擔心此項政策的實施會讓公立醫(yī)院的院長更不重視本來就不受到重視的藥劑師?？墒牵髞戆l(fā)現情況并非如此。院長們紛紛把藥房外包的談判重任交給了藥劑師。藥劑師在藥品零差率政策的沖擊下，竟然修煉出一身商業(yè)談判的新技能。
上游政策下有對策。藥房外包就是藥品零差率政策的應對之策。如今，這一權宜之策已經演變成了公立醫(yī)院運營的新常態(tài)。只不過藥品零差率政策原本劍指的藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)，還是依然故我。
信息來源：醫(yī)學界智庫
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