以藥養(yǎng)醫(yī)，曾是國家一項國策，解政府之憂；以藥養(yǎng)醫(yī)，曾是藥品生產(chǎn)與流通改革的催化劑，解廠家之憂；以藥養(yǎng)醫(yī)，曾經(jīng)是醫(yī)院發(fā)展資金的源泉，解醫(yī)院之憂；以藥養(yǎng)醫(yī)，曾是打開與世界交流之門，縮短與國際學(xué)術(shù)之距的鑰匙，解醫(yī)生之憂。
以藥養(yǎng)醫(yī)，有“利”，利是政府投入大大減少了；也有弊，弊在醫(yī)患雙方的利益損害了！如今已經(jīng)被老百姓詬病多年。原因就是：在政府投入不足下，國家通過此政策發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，但與此同時卻助長了過度醫(yī)療，“大處方”、“大檢查”，對于老百姓來說，最直觀的感受就是“看病貴”。醫(yī)療費用高居不下，老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至于一部分人因病致貧、因病返貧。故而，新醫(yī)改提出“醫(yī)藥分開”。
何為“醫(yī)藥分開”？首先我們要弄清楚出發(fā)點。“醫(yī)藥分開”不是為了卡死醫(yī)院，而是要通過分行業(yè)的管理，加強藥品使用的安全性；其次才是要徹底切斷醫(yī)生和藥劑師收入與售藥量之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。藥房托管乃“醫(yī)藥分開”之“探索”，那么，藥房托管，解誰之憂呢？
首先讓我們來了解藥房托管的現(xiàn)狀：
藥房托管是指醫(yī)療機構(gòu)通過契約的形式，在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，將其藥房交由具有較強經(jīng)營管理能力，能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營和管理。
2001年6月30日，廣西柳州市眾醫(yī)院決定把藥房交給“三九”醫(yī)藥集團(tuán)管理，實現(xiàn)了全國范圍內(nèi)的首例“藥房托管”實踐，初步形成了“藥房托管”的“柳州模式”。之后5年間，廣西、湖北、青海、廣州、上海、河北、山東、四川、江蘇和北京等地都有醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)行“藥房托管”試點工作，形成了多種經(jīng)營管理模式。
2004年3月，蘇州市車坊、光福等四家衛(wèi)生院開始試點托管。2005年一家區(qū)醫(yī)院和所有縣級醫(yī)院全面實行藥房托管。2010年蘇州市級醫(yī)院全部實行托管，另外蘇州已有數(shù)家民營醫(yī)院實行托管，包括蘇州滄浪醫(yī)院。蘇州的藥房托管是針對中小醫(yī)療機構(gòu)而形成的探索模式，實施形式上歸屬藥房托管的模式，但不等同與。醫(yī)療機構(gòu)保留了藥房和藥庫的所有權(quán)和部分經(jīng)營權(quán)，把經(jīng)營權(quán)中的供應(yīng)權(quán)和采購權(quán)移交給藥品商業(yè)企業(yè)。蘇州的藥房托管確立了政府的主導(dǎo)地位；引入市場化托管模式，公平、公開競爭；出臺藥房托管用藥基本目錄，約束醫(yī)院和醫(yī)師用藥行為。
南京于2003年8月在棲霞區(qū)堯化醫(yī)院率先實行了“藥房托管”改革試點，2004年9月雨花臺區(qū)區(qū)屬5家醫(yī)院先后實行“藥房托管”，2006年2月，由南京市紀(jì)委牽頭，“藥房托管”開始運作，到2006年底，全市13個區(qū)縣應(yīng)參加藥房托管的153家二級以下醫(yī)療機構(gòu)（其中二級醫(yī)療機構(gòu)26家、一級醫(yī)療機構(gòu)127家），已有138家醫(yī)療機構(gòu)（其中17家二級醫(yī)療機構(gòu)、121家一級醫(yī)療機構(gòu)）進(jìn)入實質(zhì)性的操作階段，占90.2%。
南京藥房托管的特點是實行“兩權(quán)分離”和“三個不變”，即所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變。
在保持醫(yī)院藥房的法人、產(chǎn)權(quán)不變的前提下，醫(yī)院將藥房的使用權(quán)和經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)移給托管公司。藥房工作人員整體劃撥給托管公司，由托管公司代管。
藥房原工作人員的人事關(guān)系不變，其工資、福利等全部由托管公司承擔(dān)，托管企業(yè)對其沒有任免權(quán)，只有管理權(quán)。藥房的房屋、設(shè)施租賃給托管公司使用，托管公司必須按照約定的金額支付租金，保證醫(yī)院的收益。
醫(yī)院將藥房的藥品整體移交給托管公司，并在規(guī)定期限內(nèi)收回成本款。此后購買藥品的資金全部由托管公司負(fù)責(zé)。托管后的藥房實行獨立核算、自負(fù)盈虧。
托管公司對醫(yī)院門診藥房實行目標(biāo)管理，承擔(dān)常規(guī)藥品、臨床用藥、搶救用藥的采購供應(yīng)，負(fù)責(zé)常規(guī)用藥、庫存調(diào)整和劑型調(diào)整，保質(zhì)保量及時提供醫(yī)療所需全部藥品。實行藥房托管后，托管公司必須保證醫(yī)院的藥品收入不受影響，必須按照約定的藥品零售價的一定比例上繳醫(yī)院。
在南京，南京醫(yī)藥股份有限公司（托管企業(yè)）與各級醫(yī)院簽訂協(xié)議，允諾將藥房營業(yè)收入的40%返還給醫(yī)院，正是基于這樣的契約形式，雙方形成了委托代理關(guān)系。
南京藥房托管有三種方式：第一種是單獨式托管，即一個醫(yī)院的藥房托管給一家醫(yī)藥公司，然后醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽約，兩家分成；第二種是組合式托管，即政府按地域?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)分片組合，公開招標(biāo)捆綁托管給一家醫(yī)藥公司，醫(yī)療機構(gòu)再與醫(yī)藥公司單獨簽約；第三種是集體式托管，即以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機構(gòu)將藥品采購權(quán)、購藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益的分配權(quán)委托給政府采購中心。
南京的這一“探索”，曾一度引起高層領(lǐng)導(dǎo)的重視，而且對其探索精神給予了鼓勵。后來，藥房托管進(jìn)一步擴展到了南京的市屬三級醫(yī)療機構(gòu)。不過，衛(wèi)生部的調(diào)研遲遲沒有正式做出結(jié)論，“藥房托管”也沒有寫進(jìn)新的醫(yī)改方案里面?；蛟S擔(dān)心的是藥房托管后，醫(yī)院、醫(yī)生會否與托管企業(yè)形成更緊密的利益體，群眾負(fù)擔(dān)是否減輕。
2005年，國盛藥業(yè)從雨花臺區(qū)中醫(yī)院退出，成為南京藥房托管首家退出的案例。此后，江蘇揚子江藥業(yè)也從托管的邁皋橋醫(yī)院退出。另有業(yè)內(nèi)人士透露，占據(jù)了南京藥房托管百分之八九十的南京醫(yī)藥在2007年單就藥房托管這一項目就虧損了一千多萬。而在2009年江蘇省衛(wèi)生廳要求二級以上醫(yī)療機構(gòu)實施以省為單位的藥品集中采購之后，“藥房托管”好像就沉寂了，壽終正寢了嗎？
5.1醫(yī)藥公司托管成本攀升，托管風(fēng)險大
首先，在藥房托管運行之初，醫(yī)藥公司給醫(yī)院的藥品銷售收入占比為35%，但是隨著參與競標(biāo)的醫(yī)藥公司越來越多，競標(biāo)價格也水漲船高了，這一比例達(dá)到了40%，甚至有醫(yī)院達(dá)到了45%。其次，政府還要求托管后，藥價降低幾個百分點，讓利于老百姓。還有，托管藥房人員的工資、獎金等。以上這些使得醫(yī)藥公司的成本節(jié)節(jié)攀升，成本就占了近50%，利潤空間越來越小。
有的醫(yī)藥公司要承擔(dān)原來醫(yī)院藥房所欠下的債務(wù)，要買斷醫(yī)院藥房的所有庫存，還要墊付醫(yī)院若干個月的藥品費用。在這樣的托管風(fēng)險下，如果醫(yī)藥公司所采購的藥品利潤不高，而醫(yī)院又直接按照分成的比例將藥品收入直接扣下，并不交給醫(yī)藥公司，那么，資金鏈一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)藥公司就將難以為繼，退出也成為了醫(yī)藥公司自保的必然選擇。
在藥房托管中，雖然合同規(guī)定，為了保證藥品質(zhì)量與安全，藥品85％以上要采購醫(yī)院招標(biāo)藥品。但是在實際執(zhí)行中，醫(yī)藥公司前幾次供貨可能會按照醫(yī)院原來的招標(biāo)藥品進(jìn)行采購，但后來慢慢地，醫(yī)藥公司則自行采購，替換成成本低、利潤高的藥品，甚至到了最后，藥房的藥相較于托管前已經(jīng)面目全非了：藥房50多種抗生素藥品中，只有一個藥品是醫(yī)院的招標(biāo)品種。
托管方這樣替換藥品，引起了醫(yī)院與醫(yī)生的不滿。即使有的醫(yī)院在合同中保留了20％—30％的藥品選擇權(quán)，但執(zhí)行中藥品的選擇權(quán)基本上就歸托管方了。所以，他們并不清楚這些替換后的藥品質(zhì)量與安全到底如何，這可是涉及到臨床用藥的安全問題。而且在藥房被托管后，也的的確確出現(xiàn)了患者因為用了這些藥而出現(xiàn)了不良反應(yīng)，并引發(fā)了醫(yī)療糾紛，這讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不能不重視，不能不考慮對藥品的質(zhì)量與安全進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。
此外，患者有自己的用藥習(xí)慣，托管藥房慣用藥品的缺失以及患者對替換藥品質(zhì)量與安全的不信任，會使得患者拿著處方去其他醫(yī)療機構(gòu)購買藥品。久而久之，為了方便，患者會直接選擇其他的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。那么，這家醫(yī)院的患者也就因此而流失了。如果流失的患者越來越多，勢必就影響到醫(yī)院的收入。顯然，醫(yī)院并不希望這一情況出現(xiàn)。
再者，醫(yī)院對藥房托管其實并不積極，并不希望醫(yī)藥公司插足醫(yī)院的藥房，但是迫于政策，只能如此?？墒牵谌绱嗣黠@地出現(xiàn)了醫(yī)院利益受損的情況下，醫(yī)院與醫(yī)生不會再忍氣吞聲，會立刻采取措施抵制醫(yī)藥公司替換藥品的行為。
比如，有一家醫(yī)院的醫(yī)生們在開抗生素時，放棄其他品種，只開0.36元/支的青霉素，因為每支只有4分錢的利潤，賣得再多也賺不了多少，就是為了抵制托管方更換藥品，逼迫托管方換回原來的，要讓托管方虧損，逼著托管方退出。即使政府出面，也只能擺平得了一時，醫(yī)院根本就不愿意醫(yī)藥公司來分一杯羹。藥房托管的設(shè)計也就注定了它的不可調(diào)和，醫(yī)院如果繼續(xù)抗衡，醫(yī)藥公司也就回天乏力了。
在利益的驅(qū)動下，托管藥房里部分進(jìn)口藥、合資藥、品牌藥已經(jīng)遭到拋棄，取而代之的不乏一些沒有在之前醫(yī)院公開招標(biāo)的藥品目錄品種，甚至是一些缺乏市場競爭力的小藥廠的產(chǎn)品。所以，上面所提到的“慣用藥缺失”以及“對替換藥品質(zhì)量與安全不信任”是很多患者的感受。
另外，雖然替換成小藥廠的藥，但是藥品價格并沒有降下來，甚至比之前高得多，門診和病房用藥都是。即使政府規(guī)定了讓利5%，但相對于總價不斷上升的趨利，還是沒有明顯的感覺，倒是檢查項目明顯增多了?；谒幤返馁|(zhì)量與安全以及價格，患者會對這些藥品有抵觸，即使知道醫(yī)院藥房已被托管，卻沒有明顯感覺到受益，進(jìn)而不去這個醫(yī)院看病。
即使大面積更換藥品，托管藥房盈利的仍然寥寥無幾。2003年，鐵心橋醫(yī)院藥房托管成為南京藥房托管的樣本，但托管該醫(yī)院藥房的江蘇省醫(yī)藥實業(yè)公司經(jīng)營四部至2007年沒有盈利，其之后托管的雨花臺區(qū)中醫(yī)院藥房也沒有盈利。
屋漏偏逢連夜雨。南京從2007年底開始，對轄區(qū)370多個一、二級醫(yī)院提供基本藥物，這些基本藥物涉及到320個品種，并且全部實行零差價政策。對于醫(yī)藥公司而言，經(jīng)營這些品種是無利可圖的，只能收取一定的配送費用。所以，從2007年底開始，南京醫(yī)藥的藥房托管發(fā)生了微妙的變化。雖然仍有100多家醫(yī)院同該公司簽訂了托管協(xié)議，但實際上也只有二三十家醫(yī)院藥房仍然存在托管業(yè)務(wù)，其他醫(yī)院和南京醫(yī)藥之間已完全轉(zhuǎn)變?yōu)榕渌完P(guān)系，“藥房托管”名存實亡。
2009年，新醫(yī)改提出，在未來三年，基本藥物制度將在全國范圍內(nèi)二級以下醫(yī)療機構(gòu)實施，基本藥物由國家統(tǒng)一定價、集中采購，并實施以省為單位的集中采購，由政府指定統(tǒng)一的配送商?；舅幬镌诨鶎愉N售遵循零差率原則。
隨后，8月27日，江蘇省衛(wèi)生廳正式發(fā)布了《江蘇省2009年度藥品集中采購公告》，在江蘇省二級以上醫(yī)療機構(gòu)實施以省為單位的藥品集中采購。而南京“藥房托管”是由醫(yī)藥公司采購藥品，而且涉及的200家二級以下的基層醫(yī)療機構(gòu)，藥品并不是施行零差率銷售。這也就意味著“藥房托管”與政策相悖，或者說，新醫(yī)改宣告了南京“藥房托管”模式背后利益鏈條的消解——“藥房托管”壽終正寢了！
如今，“藥房托管”不僅復(fù)活了，還有大潮涌動之勢。在近期“醫(yī)藥分開”的大趨勢下，藥品零差率、取消以藥養(yǎng)醫(yī)等一系列措施的推行，使醫(yī)院對藥品的利益訴求發(fā)生變化，藥房對許多醫(yī)院的重要性逐漸減弱，已逐漸從收入部門變?yōu)槌杀静块T。這一角色的轉(zhuǎn)變，使得“藥房托管”從去年以來又逐漸重新開始升溫。
僅最近兩個月，各地便接連傳出多家醫(yī)院將進(jìn)行藥房托管的消息，其中不乏北上廣深等一線城市大型綜合醫(yī)院的身影。
在北京，嘉事堂已與北京朝陽醫(yī)院簽訂協(xié)議，從2013年7月1日起受托管理朝陽醫(yī)院屬下的自費藥房和壽春藥房。在上海，早在去年，上海六院東院和上海東方醫(yī)院南院藥房就已和醫(yī)院脫鉤，由醫(yī)院委托上藥集團(tuán)和國藥集團(tuán)經(jīng)營管理。
在廣東，廣東省人民醫(yī)院近日也傳出，該院即將與華潤廣東醫(yī)藥等幾家醫(yī)藥商業(yè)龍頭公司開展藥房托管業(yè)務(wù)。在深圳，美國康德樂下屬合資控股企業(yè)將在深圳近百家醫(yī)院和社康中心設(shè)立托管藥房，為市民提供標(biāo)準(zhǔn)的藥房托管服務(wù)。
不過，發(fā)達(dá)城市三甲醫(yī)院的藥房托管范圍仍主要停留在自費藥房，而在地方基層醫(yī)療機構(gòu)，藥房托管的步伐則邁得更加大膽一些，包括湖北、陜西等地許多醫(yī)院托管范圍已不再局限在自費品種，目前已經(jīng)實現(xiàn)了包括藥房醫(yī)保品種在內(nèi)全部藥品的采購、配送和日常管理的全部托管。
湖北鄂州從7月初開始對地區(qū)公立醫(yī)院藥房全部實施托管經(jīng)營，由鄂州市公立醫(yī)院管理中心以邀請招標(biāo)形式采取主副托組合模式將藥房交由九州通、國藥控股湖北分公司在內(nèi)的4家中標(biāo)企業(yè)托管，托管后醫(yī)院不再辦藥房，在保留資產(chǎn)所有權(quán)的前提下將現(xiàn)有藥庫、藥房、設(shè)施設(shè)備及藥品經(jīng)營權(quán)有償提供給受托方使用。
不難發(fā)現(xiàn)，“藥房托管”的前世與今生有著些許的不同：
南京的藥房托管是在南京市政府和有關(guān)主管部門的推動下改革的，更多的是一種行政命令，自上而下，是一種濃重的一廂情愿拉郎配。不管各二級以下醫(yī)療機構(gòu)各自怎么考慮，一刀切，全部執(zhí)行，即使不愿意，也只能是硬著頭皮進(jìn)行“探索”，逆來順受。
現(xiàn)如今的藥房托管卻是醫(yī)院主動進(jìn)行，將自家醫(yī)院的藥房托管出去。雖然北上廣這些城市并非將藥房全部托管，主要是自費藥品部分，但如此積極與主動，究竟為了什么？不免讓人好奇！
南京的藥房托管發(fā)起部門不是醫(yī)院的主管單位衛(wèi)生局，也不是醫(yī)藥公司的主管單位藥監(jiān)局，而是南京市紀(jì)委，其初衷更多是為了“繼續(xù)深化衛(wèi)生行業(yè)專項整治，遏制收送回扣、紅包、開單提成、亂收費等醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)”，所抵制的主要是商業(yè)賄賂。
而當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)行時，各地與醫(yī)改有關(guān)的各種嘗試正被社會廣泛關(guān)注著，因而“藥房托管”被寄予了厚望，成為了“醫(yī)藥分開”的“探索”，試圖開辟出新的道路，讓三方共贏：首先是保證醫(yī)院的基本利益，至少跟改革前獲利一致；其次是托管公司保持微利，保證正常的企業(yè)運轉(zhuǎn)；最后擠出利潤空間讓給老百姓，減輕老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這是一個從終端銷售市場倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計。
而現(xiàn)在的藥房托管是在實行藥品零差率下，藥房成為了醫(yī)院成本源，醫(yī)院“想”甩包袱，所以把藥房托管了：將成本以及藥品庫存壓力、庫存盤點壓力和人員管理壓力一并轉(zhuǎn)移給上游的托管方——醫(yī)藥公司?，F(xiàn)在的做法跟“醫(yī)藥分開”基本沒什么關(guān)系，醫(yī)院更多考慮的是成本，托管方更多的是從市場的利考慮，追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，而非社會效益。
既然“藥房托管”現(xiàn)在這么紅火，那么，“藥房托管”在實施中究竟有什么利與弊呢？
1.利
1.1于政策：藥房托管有利于“醫(yī)藥分開”
張法等認(rèn)為，引起藥價高漲的一個首要因素在于多數(shù)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)藥費用可占到醫(yī)院總收入的一半以上。若要真正切斷醫(yī)藥之間的利益相關(guān)，就必須對醫(yī)藥實施分開管理。但是如果在短期內(nèi)強硬地將醫(yī)院與藥房進(jìn)行簡單化分離，則很可能造成醫(yī)院的資金迅速出現(xiàn)短缺，進(jìn)而造成醫(yī)療項目中斷和醫(yī)護(hù)人員的情緒波動，甚至間接影響到患者的生命健康。藥房托管實際上是對于醫(yī)院與藥房暫時分離的一種緩沖形式，既有效避免了醫(yī)藥分離可能對醫(yī)院造成的嚴(yán)重影響，又為未來將醫(yī)藥徹底分開奠定穩(wěn)定的基礎(chǔ)。
1.2于老百姓
1.2.1藥房托管有利于降低藥價
葉揚等認(rèn)為，醫(yī)院藥房托管減少了中間流通環(huán)節(jié)，很多藥品可以直接從生產(chǎn)廠家采購訂貨，在給予醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)適當(dāng)?shù)呐渌头?wù)費用后便進(jìn)入醫(yī)院藥房。托管方在藥品采購上是內(nèi)行，熟稔行業(yè)價格底細(xì)，大單采購具備一定的成本優(yōu)勢和中間環(huán)節(jié)最大限度的簡化，為降低虛高藥價、保障醫(yī)療機構(gòu)利益穩(wěn)中有升提供了“利益”來源。
1.2.2藥房托管有利于解決群眾看病貴的問題
楊志斌認(rèn)為，盡管醫(yī)院和托管企業(yè)都有追求利益的沖動，但醫(yī)院為了長久的發(fā)展和社會形象，托管企業(yè)為了長久的、穩(wěn)定的利潤，必然會將價格降低到合理的水平，一定程度的降價是符合醫(yī)院和托管企業(yè)的長期利益的。目前各地實施藥房托管的實踐表明，藥房托管對于解決群眾看病貴問題是卓有成效的。
據(jù)南京衛(wèi)生局辦公室統(tǒng)計，從運營整體情況來看，藥價比托管前降低了20%多，其中競標(biāo)過程中藥價降10%，之后藥房自降10%，對持有大病救助卡的患者，在下調(diào)20%基礎(chǔ)上再降8%。
以2005年下半年和2006年下半年兩個時間節(jié)點為例，顯示了改革的初步成。
另據(jù)南京市衛(wèi)生部門的一項不完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2006年，南京市推行“藥房托管”的156家二級以下醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售2億多元。直接讓利群眾1176.2萬元；實施藥房托管的醫(yī)療機構(gòu)平均處方值、平均門急診人次藥費比去年同期下降10.4％；平均住院日藥費比上年同期下降20.3％。至2007年上半年，這些被托管醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售額達(dá)5.98億元，直接從處方上讓利患者3134.9萬元。
1.2.3藥房托管有利于提高用藥安全性、合理性
周代君認(rèn)為，藥房托管給企業(yè)后，由于企業(yè)不存在處方統(tǒng)計問題，因此可以杜絕一些醫(yī)生靠開“大藥方”、“貴價藥”暗地里拿醫(yī)藥公司回扣的現(xiàn)象。醫(yī)生開藥方不用再考慮回扣，而是考慮藥效是否足夠，用藥是否合理，患者是否能承受藥品價格等問題，從而提高了用藥的安全性、合理性。
1.3于醫(yī)院
1.3.1藥房托管有利于減少醫(yī)院運行成本，增強醫(yī)院競爭實力
全國90％的縣級醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營，這些負(fù)債大部分要通過收取患者的醫(yī)療費用來償還，直接推動了醫(yī)藥費用的過快上漲。實施藥房托管后，維持藥品運轉(zhuǎn)資金、被托管藥房人員的工資福利、辦公費用以及對新設(shè)施設(shè)備的投入由藥品經(jīng)營企業(yè)負(fù)擔(dān)，同時醫(yī)院不再管理藥庫和藥房，不存在藥品的過期、破損或管理不善造成的損失，使醫(yī)院減少了藥房經(jīng)營的費用和負(fù)擔(dān)，節(jié)省了部分資金，醫(yī)院可以對資產(chǎn)進(jìn)行重組，增強醫(yī)院競爭實力。
1.3.2藥房托管有利于加強醫(yī)院自身建設(shè)
潘維等認(rèn)為，藥房托管對降低醫(yī)院藥品收入所占比例、遏制醫(yī)院藥品回扣不正之風(fēng)有積極作用。由于醫(yī)院在藥品分銷中所具有的特殊地位，使得醫(yī)院在與企業(yè)的合作中往往處于強勢地位。醫(yī)院為保證改革成功并爭取到社會各方的支持，大多會要求企業(yè)托管藥房后的藥價要低于當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院的藥價水平，并要求企業(yè)幫助遏制醫(yī)院內(nèi)的藥品回扣現(xiàn)象。
同時醫(yī)院可以借藥房托管機會，集中精力調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作積極性，調(diào)整醫(yī)生收入，拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)，以提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。藥房員工工作積極性被調(diào)動了起來，由于切斷了醫(yī)生與藥品廠家之間的聯(lián)系，杜絕了醫(yī)生拿回扣、開貴藥的現(xiàn)象，降低了患者看病的成本花費，同時組織醫(yī)生搞醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制，使得整個醫(yī)院的服務(wù)水平得到極大的提高，因而受到患者的歡迎。
1.3.3藥房托管有利于提高醫(yī)院藥事工作效率，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式
宋大莉認(rèn)為，藥房托管后藥品管理由受托方負(fù)責(zé)，企業(yè)先進(jìn)的管理模式引入醫(yī)院，對提高醫(yī)院藥事工作效率起到一定的作用，而且將藥師從采購和日常管理事務(wù)中解脫出來，藥師可以有更多的精力投入到藥學(xué)服務(wù)中，從而促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)由“以藥品供應(yīng)為中心”向“以患者為中心”的現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。
1.4于托管方：藥房托管促進(jìn)企業(yè)利潤增長
華東認(rèn)為，我國醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)存在數(shù)量多、規(guī)模小、成本高、利潤低的特點，普遍面臨效益低下甚至破產(chǎn)的境遇。在醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)鏈中，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)處于一個承上啟下的重要地位，其經(jīng)營狀況能極大地影響到整個供應(yīng)鏈的運作效率。
藥房托管模式的出現(xiàn)給醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)利潤的提升帶來了契機，企業(yè)托管藥房之后，通過獨家經(jīng)營藥品的采購和銷售，能夠獲得較大的市場份額，產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，增加了向其上游擠壓利益空間的籌碼，給企業(yè)帶來總量巨大的直接利潤。馮國忠等還認(rèn)為，托管企業(yè)可憑借其獨家經(jīng)營的優(yōu)勢地位，在供應(yīng)鏈中掌握更多的話語權(quán)，從而可節(jié)省大量的諸如公關(guān)、廣告等運營成本的支出，間接促進(jìn)了企業(yè)的利潤增長。
高小坤認(rèn)為，接受托管后要在保證醫(yī)院的藥品收入穩(wěn)定的同時來分享門診藥房藥品利潤這塊蛋糕，但要求只能謀求較低利潤率，因而改變經(jīng)營者的逐利行為，真正讓利于民，就成為考察藥房托管方的主要因素。
藥房托管后企業(yè)的科學(xué)管理模式引入醫(yī)院，托管方可以憑借專業(yè)的藥品經(jīng)營管理、流通渠道的縮短，集中配送藥品來降低成本，通過渠道的暢通，銷量的增加來獲取利潤?？梢詰{借貫徹執(zhí)行GSP和先進(jìn)的物流設(shè)施來保證藥品質(zhì)量，可以發(fā)揮信息紐帶作用，向醫(yī)院推薦最新科技產(chǎn)品，并與醫(yī)院共同組織培訓(xùn)醫(yī)師、藥師，組織學(xué)術(shù)交流，以保證藥品的合理使用。
此外，在新的模式下，托管企業(yè)基于新的供應(yīng)鏈體系可以創(chuàng)造出多種新型業(yè)務(wù)。例如，深入到患者的健康服務(wù)，深入到制藥企業(yè)的研發(fā)支持，或者深入到醫(yī)院的管理服務(wù)等，這些業(yè)務(wù)創(chuàng)造可以為托管企業(yè)帶來新的利潤增長點，從而提高托管企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。
（以上“利”的部分是綜合了文獻(xiàn)中的觀點，按政策、老百姓、醫(yī)院、托管方四方整理的，個人相對比較認(rèn)同的是其中這幾個觀點：
1）藥房托管只是一種目前緩沖的形式：我覺得形式當(dāng)然可以探索，也不可能一蹴而就，也就有過渡與緩沖，重點在于吸取經(jīng)驗與教訓(xùn)，但至于這種屬于添亂性質(zhì)的，早點say goodbye比較好，只是按照目前的態(tài)勢，好像比較難；
2）有利于減少醫(yī)院的成本支出，增強競爭力：單純從經(jīng)濟(jì)上說，把包袱甩出去了，成本低了，一定的收入下，凈收益當(dāng)然增加，更別說收入還要增加的情況下，所以凈收益更多了，可以用來發(fā)展醫(yī)院，自然可以增強競爭力；
3）解決群眾看病貴的問題：數(shù)據(jù)上看是沒錯，如果是為了制造表象，實際醫(yī)院與托管方還要逐利，進(jìn)而壓低藥企價格的話，那就各種問題了；
4）促進(jìn)托管方利潤增長：這個有好也有壞，當(dāng)然它不可能無償服務(wù)，人員支出、管理等要保障，利潤增加改善管理是好，不過問題是增長的度的問題、平衡點的問題，或許通過多家可以達(dá)到制衡，不過，這樣的托管框架下，好像沒這個必要，就算能控制住，單就控制托管方一方也解決不了問題。）
看似利處多多的“藥房托管”，其實弊端也有不少：
2.弊
2.1藥房托管的法律問題
藥房托管是一種有償?shù)慕?jīng)營和管理，醫(yī)院與受托藥品商業(yè)企業(yè)通過簽定托管合同建立關(guān)系，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。但是在藥房托管的內(nèi)涵，區(qū)別醫(yī)院與受托方的責(zé)任和利益上卻存在托管的概念不明朗、藥品和藥學(xué)服務(wù)責(zé)任難辨、委托方和受托方利益劃分不明確等問題。
鑒于托管藥房是以追求利潤的最大化為目的，同時受到醫(yī)院公益性質(zhì)的限制；托管藥房在受到市場自由競爭規(guī)律的約束外還要以保障廣大人民群眾的健康為社會責(zé)任。因此，藥房托管不能采用信托行為、企業(yè)托管和委托合同中的任何一種法律來進(jìn)行完全的詮釋。
2.1.1藥房托管不同于藥房委托經(jīng)營
受托藥品商業(yè)企業(yè)通過與委托方醫(yī)療結(jié)構(gòu)簽定的委托合同取得代理權(quán)，委托合同是雙方在平等、自由的原則下成立的，因此應(yīng)受到法律的認(rèn)可和保護(hù)。但是《合同法》中并沒有把藥房托管的委托合同定義為有名合同。
從藥房托管合同中的權(quán)利和義務(wù)的劃分特點來說，托管合同有類似于委托合同的部分。受托藥品商業(yè)企業(yè)通過發(fā)揮本企業(yè)優(yōu)勢獲得的利潤，除去按照約定上繳醫(yī)療機構(gòu)部分外，其余歸屬本企業(yè)，這種形式可以理解為委托方醫(yī)療機構(gòu)向受托方支付的酬勞，也與《合同法》第405條“受托人完成委托事務(wù)后，委托人應(yīng)該向其支付報酬”相符。
《合同法》第396條“委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同”，在托管合同簽訂過程中明確受托藥品商業(yè)企業(yè)作為受托方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)（委托方）的義務(wù)——對藥房和藥庫的經(jīng)營管理，這也可以理解為是《合同法》的范疇。
但是，按照《合同法》第399條規(guī)定，“受托人按照委托人指示行事”，然而藥房托管把藥房和藥庫的經(jīng)營權(quán)全部移交給藥品商業(yè)企業(yè)獨立自主經(jīng)營則不受約束。另外，受托藥品商業(yè)企業(yè)不受《合同法》第402、403條有關(guān)受托人以自己名義行事的規(guī)則約束。按照藥房托管合同，受托藥品商業(yè)企業(yè)應(yīng)以本企業(yè)的名義購銷藥品，獨立承擔(dān)產(chǎn)生的責(zé)任。由此可知藥房托管不等同于受《合同法》約束的藥房委托經(jīng)營。
受托藥品商業(yè)企業(yè)在上述兩個方面所享有的權(quán)限，使得藥房托管合同在某種意義上又類似于《合同法》中的行紀(jì)合同。因為《合同法》第414條規(guī)定了行紀(jì)合同中的行紀(jì)人是以自己的名義行事，《合同法》第421條規(guī)定了行紀(jì)人與第三人訂立合同時，是自己獨立承擔(dān)權(quán)利和義務(wù)的。當(dāng)然根據(jù)《合同法》第414條，行紀(jì)合同中行紀(jì)人從事的必須是貿(mào)易活動，藥房托管中的經(jīng)營管理行為在絕大多數(shù)情況下并不是貿(mào)易活動。
2.1.2藥房托管不等同于藥房信托行為
《信托法》規(guī)定“信托是指委托人基于對受托人的信任，將其財產(chǎn)權(quán)委托給受托人，由受托人按委托人的意愿以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的進(jìn)行管理或者處分的行為。”信托的定義在藥房托管制度內(nèi)體現(xiàn)就是：
第一，醫(yī)療機構(gòu)是基于受托藥品商業(yè)企業(yè)的雄厚實力的信賴。第二，醫(yī)療機構(gòu)將可以盈利的藥房和庫房委托給受托企業(yè)。第三，受托藥品商業(yè)企業(yè)以本企業(yè)的名義進(jìn)行采購、供給、提供醫(yī)藥服務(wù)。第四，受托藥品商業(yè)企業(yè)經(jīng)營管理是為了實現(xiàn)利潤（上繳給醫(yī)療機構(gòu)的利潤）和特定的目的（保障廣大人民群眾的健康，體現(xiàn)社會目標(biāo)），醫(yī)療機構(gòu)可以理解為受益人。
然而，信托法律體系是圍繞信托財產(chǎn)展開的，信托財產(chǎn)自從信托成立就成為獨立的運作財產(chǎn)，完全脫離委托人，受托人和受益人。委托人一旦把財產(chǎn)交付信托，將失去對財產(chǎn)的所有權(quán)。如果說藥房托管是一種藥房信托行為，則醫(yī)療機構(gòu)與受托藥品商業(yè)企業(yè)簽訂的是“信托合同”。
自簽訂信托合同開始，委托人（醫(yī)療機構(gòu)）和受托人（受托藥品企業(yè)）將完全與受托的藥房和藥庫分離，藥房和藥庫變成法律意義上的信托財產(chǎn)。顯然這與藥房托管的性質(zhì)和特征不符——醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）保持對藥房和藥庫的所有權(quán)，只轉(zhuǎn)移其使用和經(jīng)營權(quán)，所以藥房托管不等同于藥房信托行為。
藥房托管缺少法律上的支持與保護(hù)，雖然具有類似于委托的合同關(guān)系，但不能按照合同法分類關(guān)系來調(diào)整約束，而且隨著醫(yī)療機構(gòu)和受托藥品商業(yè)企業(yè)關(guān)系的多樣化，兩者之間將會形成更多的法律聯(lián)系，一旦出現(xiàn)糾紛，爭議將會更大。
2.2藥房托管的政策問題
2.2.1 “醫(yī)藥分開”誰補償醫(yī)院與醫(yī)生？
新醫(yī)改提出“四個分開”，其中的“醫(yī)藥分開”就是要打破以藥養(yǎng)醫(yī)。很明顯，取消了以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院和醫(yī)生由誰養(yǎng)，由誰來補償？
長期以來，公立醫(yī)院政府投入不足，甚至于零投入，甚至于還要公立醫(yī)院反過來上繳支持政府工作，公立醫(yī)院的資金哪里來？基本是靠藥品！要知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一級的藥品收入就占總收入的70%以上，而按照衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計年鑒，2007-2009年我國政府辦醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入占總收入也在41%以上。
其實，完全不止是15%的概念，就算政府把這15%全補償了，依然不夠！何況人家還不會把這15%給填平了，因為方案是“將公立醫(yī)院由服務(wù)收費、藥品加成和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費與財政補助兩個渠道”，也就是說由服務(wù)收費與財政補助一起承擔(dān)。
一般來說，服務(wù)收費才是大頭，財政補助只是占其中一小部分，還分?jǐn)偝筛骷壵?，能落實到多少就不得而知了！比如，日前通過的《廣州市縣級公立醫(yī)院價格改革工作方案》，對于藥品零差率銷售，醫(yī)院的利益80%靠提高醫(yī)療服務(wù)價格，20%靠政府財政補貼，而且是廣州市縣兩級財政補貼。從化幾家醫(yī)院缺口7000多萬，政府財政補貼只有1500萬。所以，依舊是羊毛出在羊身上！對比下廣州治水一天一個億。。。（0.000411億元/天VS 1億元/天）嗯，大家就清楚了！
其實，“誰補償，補多少”根本解決了，才是王道！可惜，衛(wèi)生部門不是財神爺，所以，“醫(yī)藥分開”不是衛(wèi)生部門一家的事兒！事實也證明，凡政府投入到位的，改革的各項任務(wù)就可以完成得很好。
因此，只有增加政府投入，建立起補償機制，回歸醫(yī)生的價值，才可能實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的改革目的——解決看病貴的問題。不然，再多的方案，再多的探索，也只是枉然！當(dāng)然，在這樣的大前提下，如今的“藥房托管”就是先天不足，想要真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的目的，那是很有難度的！逐利、降低成本的市場觀不可避免！
2.2.2藥房托管下的藥事管理由誰履行？
《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中指出：“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)以醫(yī)院藥學(xué)為基礎(chǔ)，以臨床藥學(xué)為核心，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。”
醫(yī)院實施藥房托管以后，按托管要求，藥品及相應(yīng)的藥劑人員都由托管方托管了，這就會涉及到醫(yī)院藥事管理的方方面面。那么，托管方有能力來履行嗎？
答案是否定的，不僅僅是特殊藥品的管理，臨床藥學(xué)工作的開展、藥物不良反應(yīng)的收集報告、合理用藥的評析與咨詢……這些日常的藥事工作，托管方是沒有相應(yīng)能力的，單就與臨床及其他職能科室的溝通與協(xié)調(diào)，一個外來的藥品經(jīng)營公司，它也是無法做到的，但這些肯定涉及到對人員和藥品的管理。
2.3藥房托管的設(shè)計定位問題：重視藥品經(jīng)營，忽視合理用藥、安全用藥
對于“醫(yī)藥分開”的形式探索，從一開始就忽略了合理用藥、安全用藥的問題，一味地把重點放在藥品經(jīng)營上。這樣的設(shè)計定位也就決定了“藥房托管”淡化了對老百姓最重要的保障——藥品的安全與質(zhì)量，弱化了醫(yī)院對藥物的管理。
藥房不歸醫(yī)院管，托管方所供應(yīng)的藥物的安全與質(zhì)量如何得到保障？在重視藥品經(jīng)營下，利潤是托管方首要考慮的事情，因而價低藥會成為首選。在利潤的驅(qū)動下，過度選擇低價藥也會成為行為。這就帶來一個問題，唯低不唯質(zhì)。
醫(yī)藥公司的負(fù)責(zé)人自己也承認(rèn)：“我也知道品牌藥的療效好，但不這樣我們就虧損，我們目標(biāo)是為賺錢，能憑著良心不進(jìn)假藥就行了。”那么，這樣沒有安全與質(zhì)量保障的藥品讓患者使用了，一旦患者出現(xiàn)藥物問題，產(chǎn)生了糾紛，責(zé)任到底由誰負(fù)責(zé)？是醫(yī)院，還是托管方？這又存在法律的空白以及政策的漏洞。
目前所能做的就是從源頭上加以保障，對藥品供應(yīng)進(jìn)行監(jiān)管，沒有監(jiān)管就像脫了韁的野馬在草原上狂奔。要監(jiān)管，那就需要監(jiān)管的支出！由醫(yī)院支付，醫(yī)院會說：“托管給你可是有付成本的，而且藥房連同藥劑師一并給了你了，你賣藥給我就得保證安全與質(zhì)量呀！”由托管方支付，它會十萬分個不愿意，有哪個趨利者愿意別人來“搞破壞”？
所以，只能由政府支付，而且由政府支付也是最為合適的，因為這是政府的責(zé)任嘛——保障人民群眾的健康?。嚨匕l(fā)現(xiàn)，這托管的效率是不是有點低??？）
另外，藥房不歸醫(yī)院管，藥師就完全脫離了臨床，其職能就是買賣藥品。這樣就使得剛剛起步的臨床藥學(xué)服務(wù)工作遭到毀滅性的打擊，醫(yī)院藥師為病人提供全方位藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的責(zé)任也沒有了。至此，老百姓合理用藥、安全用藥的保障被攔腰截斷。
2.4藥房托管的考察指標(biāo)設(shè)定問題
對于藥房托管，政府部門主要是考察藥費是否降低了，而具體考察的指標(biāo)包括了藥占比與處方值。
要降低藥占比，但又要趨利，怎么辦？醫(yī)院會要求給前來就醫(yī)的患者開更多的檢查與化驗，而且這一收入是直接歸醫(yī)院所有的，并不需要經(jīng)過托管方。所以，有的醫(yī)院還派專人監(jiān)督臨床醫(yī)生，督促他們給患者開化驗單、檢查報告。想要試圖通過藥房托管消滅“以藥養(yǎng)醫(yī)”、消滅“大處方”，但卻造成更嚴(yán)重的“大檢查”！其次，這樣的“監(jiān)督”，醫(yī)生的專業(yè)自主哪里去了？
藥占比還與藥價有一定的關(guān)系。南京的數(shù)據(jù)顯示：總體藥價降低了5％-10％。但是，我們應(yīng)該看到，這數(shù)據(jù)不僅包括了南京市政府強制要求降低3％-5％（通過處方直接打折和贈送代金券強制實現(xiàn)），還包括了國家多次降低藥價以及大規(guī)模打擊商業(yè)賄賂的行動。所以，這一數(shù)據(jù)究竟哪些部分是藥房托管真正帶來的，無法界定！
作為另一項指標(biāo)的“處方值”，其實就是單張?zhí)幏降膬r值。所謂“上有政策，下有對策”，這個評價指標(biāo)很虛！要降低處方值，醫(yī)生完全可以將原本一張的處方拆分成兩張甚至更多張，即是說，處方值可以要多低有多低。所以，像“各單位的門診處方值均有較大幅度下降”這樣的數(shù)據(jù)，可信度大家就可想而知了！
2.5藥房托管是“以醫(yī)養(yǎng)藥”
藥房托管前，醫(yī)院可以從各方買藥，獨享15%藥品加成的利潤；而藥房托管后，醫(yī)院只能從托管方購買，藥品加成的部分在扣除了托管方的成本支出后，醫(yī)院與托管方再按托管合同約定的比例分成。
可以說，多年來公立醫(yī)院在政府投入不足下，依然獲得如此快速的發(fā)展，以藥養(yǎng)醫(yī)功不可沒，解了醫(yī)院之憂，是一等一的功臣！但現(xiàn)在此獲利卻要與半途殺出來的托管方——醫(yī)藥公司分！到頭來，藥房托管就是要醫(yī)院分一杯羹給企業(yè)，這未免不是為難醫(yī)院的做法！
何況，表面上切斷了藥品與醫(yī)院的關(guān)系，但實際上醫(yī)生處方與藥品銷售的利益鏈并沒有因為藥房的托管而消失，原來怎么樣現(xiàn)在還是怎么樣。
反倒是因為醫(yī)院要與醫(yī)藥公司分成，但在政府投入基本沒增加的前提下，醫(yī)院為了保持至少達(dá)到藥房托管之前的藥品收入，保障醫(yī)院正常的運轉(zhuǎn)秩序，會更加趨利。
例如醫(yī)生會繼續(xù)利用處方權(quán)進(jìn)行尋租，“大處方”更加肆無忌憚，因為只有多開藥，多開貴藥，從藥品數(shù)量和單價上共同提高，才能達(dá)到加成總利潤的提高，進(jìn)而給醫(yī)院的分成才會水漲船高。當(dāng)然，這樣的結(jié)果也是醫(yī)藥公司喜聞樂見的，因為他的利潤也高了。
所以，這非但沒有取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還衍變出另外一種新的形式——“以醫(yī)養(yǎng)藥”。最終利益受損的還是我們的老百姓——要為這一切買單，并沒有明顯地感覺到此舉措讓他們的醫(yī)療費用少了，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕了。羊毛依舊出在羊身上！一個“醫(yī)藥分開”自欺欺人的形式主義的表現(xiàn)！
2.6藥房托管是“披著羊皮的狼” ——壟斷與腐敗
藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒有真正地“醫(yī)藥分開”，而且托管方就只有一家醫(yī)藥公司，一對一、一對多的模式造成托管方一家獨大，絕對的壟斷。有云：絕對的壟斷導(dǎo)致絕對的腐敗。
從國際經(jīng)驗看，依據(jù)權(quán)利制約的關(guān)系，政府醫(yī)療保險機構(gòu)或保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、患者之間能夠形成權(quán)利的三角關(guān)系?；颊呦虮ｋU公司投保，保險公司計算出合理的醫(yī)療費用并支付給醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)在保險公司的監(jiān)督下提供治療，三方之間的關(guān)系是非常明確的。
但在醫(yī)院與醫(yī)藥公司利潤分成的托管合同下，醫(yī)院為了保持至少不低于托管前的藥品收入，會不斷趨利；醫(yī)藥公司是走市場化道路，追求利潤最大化，也會不斷趨利，并不會從患者的立場對醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。二者一拍即合，形成利益共同體。所以，試圖“醫(yī)藥分開”，試圖解決“看病貴”問題的“藥房托管”，實則是“披著羊皮的狼”，壟斷與腐敗會愈演愈烈。
2.6.1壟斷與腐敗過程之一：形成新的利益鏈條
藥房托管由于托管方一家獨大，托管方成為了醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)最大的攻關(guān)目標(biāo)。原來藥品進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)藥代表需要過院長、科室主任、藥劑科主任的關(guān)，現(xiàn)在只要“集中火力”攻下“托管方”就解決問題。
與此同時，由于藥品銷售中的決定權(quán)在醫(yī)生，在于醫(yī)生的處方權(quán)，所以醫(yī)生與醫(yī)院依舊是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)繼續(xù)攻克的目標(biāo)，這根本就不會減少藥品的過度使用與濫用。因此，實際上藥房托管并沒有擠壓了流通渠道中的不合理的利益結(jié)構(gòu)和價格水分，而是使得利益鏈條更長了，水分更多了，腐敗更嚴(yán)重了。
2.6.2壟斷與腐敗過程之二：二次議價
托管方憑借其獨家采購與銷售的絕對優(yōu)勢，在供應(yīng)鏈中掌握了絕對的話語權(quán)，各醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為將藥品銷售出去，只能聽之任之，十分地被動。甚至于多個托管方醫(yī)藥公司形成價格聯(lián)盟，通過談判與醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)對抗、砍價。
其實這就是二次議價，而且這樣的聯(lián)盟是更加兇狠的組團(tuán)式二次議價。各個托管方的目的是不斷壓價，騰出更多的利潤空間。在醫(yī)院其實無力掌控醫(yī)藥公司的經(jīng)濟(jì)效益，只能為其創(chuàng)造效益下，醫(yī)藥公司實際獲利可能會更大，也可能存在黑色的部分。
2.6.3壟斷與腐敗過程之三：窮極式的“獵羊團(tuán)”
在湖北鄂州，相關(guān)醫(yī)院實施藥房托管后，在原先藥價基礎(chǔ)上通過讓利方式患者藥品費用降低5%，實施托管10個月內(nèi)即直接從處方上讓利患者近300萬元，藥品費用總水平也因大處方和高價藥的使用減少而明顯降低，藥品費用占比從實施前同期的平均47%下降4個百分點至43%。
今年7月，藥房托管試點進(jìn)一步擴展到鄂州所有4家公立醫(yī)院后，據(jù)測算每年4家公立醫(yī)院可向患者讓利規(guī)模更是達(dá)到3000萬元左右，醫(yī)院每年本身也可節(jié)約成本支出約2000萬元。
在這樣的老百姓得實惠與醫(yī)院節(jié)約成本的數(shù)據(jù)下，隱藏的是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的讓利，意味著醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)要承受著更大的降價壓力。托管合同已經(jīng)決定醫(yī)院與托管方是利益共同體，為了趨利，醫(yī)院依然會“大處方”，為了趨利，托管方會進(jìn)行“二次議價”，但為了老百姓得實惠，出現(xiàn)讓利于老百姓的數(shù)據(jù)，還得讓醫(yī)院與托管方的獲利保持不變甚至還要更多，所以只能更加壓低醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的藥品價格。
要知道，壓低的絕非一點點，這對于醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)來說，真的是毀滅性的打擊。這樣，醫(yī)院與托管方一起牟利就組成了窮極式的“獵羊團(tuán)”，藥房托管就是狼來了，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)就是羊。而醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)前有招標(biāo)，后有托管，這羊真的好可憐！
2.6.4壟斷與腐敗的結(jié)果：醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不供貨，醫(yī)院無好貨
在如此種種的“逼迫”下，有些地方的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)生存空間已經(jīng)被嚴(yán)重地擠兌與壓縮。人家也是在市場上奔跑，追逐的利潤少了，生存都有問題了，他還能保障藥品的安全與質(zhì)量嗎？天方夜譚也！何況誰還會去做賠本的買賣？所以，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不向托管方供貨了。
此外，這樣的壟斷與腐敗也是一種劣幣驅(qū)逐良幣的行為。生產(chǎn)成本低，藥品安全與質(zhì)量差的藥品才能夠在如此的競爭環(huán)境下生存下來，進(jìn)而進(jìn)入醫(yī)院，賣給老百姓。醫(yī)院無好貨，百姓無好藥，惡性循環(huán)也！
可見，藥房托管是“披著羊皮的狼”，是一種違反市場規(guī)律的政治壟斷，是一個助長行業(yè)腐敗的政治舉措！
2.7藥房托管凸顯監(jiān)管不嚴(yán)
反過來想，托管以后，醫(yī)院卻能拿到40%的收入分成，托管方還負(fù)擔(dān)醫(yī)院藥房的人員費用、庫存壓力等等，醫(yī)藥公司不可能無利可圖，醫(yī)院也要賺得更多，老百姓的實惠從何而來？假如沒有托管，不就可以將托管方的“利”更加讓給老百姓了嗎？
我斗膽這么說，藥房托管政策的設(shè)計根本就沒有從醫(yī)藥分家的角度來考慮。我也可以這么說，以紀(jì)檢部門主導(dǎo)的“藥房托管”與醫(yī)療體制的改革和機制的改革是有不同的含義的。要制止醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)關(guān)鍵是監(jiān)管的嚴(yán)厲執(zhí)法，而不在于誰管。紀(jì)檢部門要做的是加強監(jiān)管的力度和懲罰的力度。
綜上，藥房托管，解誰之憂呢？沒有！既然沒有，又合誰意呢？一個“醫(yī)藥分開”自欺欺人的形式主義的表現(xiàn)！一種違反市場規(guī)律的政治壟斷！從一個“公平”腐敗走向壟斷腐?。】偠灾?，典型的官僚主義，拍腦袋做的決定！
藥房托管就不是真正意義上的“醫(yī)藥分開”，假如沒有過高的利潤空間誰來托管？估計沒有！就算真要托管，也要找國有企業(yè)，起碼利潤不流失！如果與社會藥房同價，誰來托管？估計更沒！
過去之憂有人解，今日之責(zé)誰來負(fù)？“醫(yī)藥分開”，需要體制與機制的配合，需要政府充分體現(xiàn)自己的責(zé)任！“醫(yī)藥分開”的措施：
真正“醫(yī)藥分開”，就要解決政府投入的問題。政府應(yīng)該通過合理的財政支出來補貼醫(yī)院經(jīng)費，體現(xiàn)醫(yī)生的價值，并實行藥品收支兩條線管理。但是，在政府未有明確的財政支出措施的情況下，不可能有真正意義的“醫(yī)藥分開”。
即是說，諸如“藥房托管”這樣沒有政府投入做保障的探索，都是“井中月，水中花”。“政府增加投入”，不是一句話，而是要落到實處！唯有以法律條文的形式才能加以保障，不然空對空，市場趨利繼續(xù)，羊毛繼續(xù)出在羊身上，形式主義而已。
單純的“醫(yī)藥分開”是無法保障用藥安全的，要控制藥品的合理使用就要培養(yǎng)高質(zhì)量的藥劑師。只有合格的藥劑師才能夠從事醫(yī)院的藥品質(zhì)量管理甚至藥品的購買。當(dāng)然，這也不是臨床藥師“一家獨大”，而是要與醫(yī)生交叉審核，保證用藥的安全性。同時，建立一支監(jiān)督隊伍，對藥劑師的配藥行為進(jìn)行監(jiān)督管理。
3.推行藥房社會化改革，逐步實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”
在政府增加投入、醫(yī)生價值大幅提高以及藥劑師隊伍壯大的前提下，我們可以借鑒日本“醫(yī)藥分開”的經(jīng)驗，將門診藥房與醫(yī)院剝離，讓醫(yī)生成為純粹的診療師，通過開展診療，填寫病歷，換取相應(yīng)的收入。而老百姓則可以拿著處方到任何藥房拿藥，并享受一定的醫(yī)保待遇。倘若醫(yī)生收受回扣，則吊銷執(zhí)照。
沒有監(jiān)管的招標(biāo)必然產(chǎn)生新的利益鏈和新的腐敗溫床。有監(jiān)管并不意味“萬無一失”，目前的招標(biāo)不盡人意就說明了監(jiān)管的效果無力，何況“沒有”監(jiān)管的“藥房托管”招標(biāo)更容易產(chǎn)生新的腐敗，因為商家的經(jīng)營就是以利潤最大化為目的的。
所以，“醫(yī)藥分開”要加強對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，包括在產(chǎn)、供、銷的全程對藥品價格進(jìn)行監(jiān)管，對藥品的準(zhǔn)入進(jìn)行監(jiān)管，對醫(yī)生的用藥規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。只有通過層層的監(jiān)管，才能減少腐敗，保障藥品的安全與質(zhì)量。
最后，我引用一位行家的評論：“‘藥房托管’根本就不是醫(yī)藥分業(yè)的改革方向，它想方設(shè)法從供應(yīng)商從廠家那里拿錢，來維持‘以藥養(yǎng)醫(yī)’這種利益格局。這是變本加厲的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，是醫(yī)療機構(gòu)迫使上游供應(yīng)商給藥品加價，繼續(xù)盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴。因此這種模式就一定會終結(jié)?！?/span>
這話雖然很重，但很中肯！希望既沒有解誰之憂，又是醫(yī)藥分開錯位體的藥房托管盡快終結(jié)，希望政府能夠切切實實真金白銀投入于公立醫(yī)院，也希望醫(yī)生與患者真正成為利益共同體，而不是改革的犧牲品！
