[搜狐健康]北大顧昕:制度才是藥價(jià)高的根源！
日期：2016/11/9
搜狐健康 文/北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 顧昕
昨天絮叨了中國藥費(fèi)高昂的實(shí)際情況。這些情況都是眾所周知的，而且也是政府試圖竭力遏制的。
信息來源：搜狐健康
同樣眾所周知的是，藥價(jià)高企，只是過度醫(yī)療的一種表現(xiàn)。在中國，多開藥、開貴藥、多檢查、多用耗材，都是過度醫(yī)療的典型表現(xiàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)喜歡開貴藥，藥品價(jià)格自然就會(huì)虛高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)喜歡多開藥，藥費(fèi)自然偏多。
然而，并非眾所周知的是，這些現(xiàn)象的根源何在？實(shí)際上，其根源在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)（包括用藥）實(shí)施了全方位、全環(huán)節(jié)和全天候的管制，但中國上上下下鋪天蓋地的指責(zé)之聲，卻指向醫(yī)藥界從業(yè)人員的道德操守。
即便是如鐘南山院士這樣的智者，也如同奧運(yùn)金牌未得者、美國射擊運(yùn)動(dòng)員埃蒙斯那樣，把子彈射向了錯(cuò)誤的靶子。例如，據(jù)新華網(wǎng)報(bào)道，在2015年的兩會(huì)上，鐘院士爆料，廣東某醫(yī)院的一個(gè)心臟科大夫?yàn)椴∪俗鍪中g(shù)，本來病人問題不大，但最后給放了五個(gè)支架，痛批當(dāng)前一些公立醫(yī)院醫(yī)生不講醫(yī)德、違規(guī)創(chuàng)收的行為。
其實(shí)，耗材的貓膩與藥品的貓膩是同一種故事，兩者都存在價(jià)格虛高的情形。鐘南山院士醫(yī)術(shù)高超，但對(duì)醫(yī)藥界這一社會(huì)性毒瘤的病根，并沒有給出正確的診斷，而是秉持道德主義的思維方式，對(duì)癌細(xì)胞擴(kuò)散的現(xiàn)象加以痛責(zé)。道德主義思維主宰下的國人，多把過度醫(yī)療的泛濫歸因于醫(yī)生創(chuàng)收，歸咎于醫(yī)德缺失，力主讓醫(yī)務(wù)人員熟讀“八榮八恥”。
試問：普天之下，何人不想創(chuàng)收？在西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)生們不想創(chuàng)收？全世界的醫(yī)生，都是明明白白的高收入者，除了在中國。難道他們的收入不是他們創(chuàng)出來的嗎？同樣是創(chuàng)收，為什么在人家那里，基本上不存在藥價(jià)虛高的現(xiàn)象，也很少存在一個(gè)支架可以治病卻放了五個(gè)支架的現(xiàn)象？
過度醫(yī)療的現(xiàn)象在全世界都存在。在英文文獻(xiàn)中，有一個(gè)專門的術(shù)語provider-induced over-consumption，翻譯成中文是極為拗口的“供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)”。老外用了兩個(gè)連接符，把四個(gè)詞楞整成一個(gè)詞，如此費(fèi)力，當(dāng)然緣于該詞所概括的現(xiàn)象并不罕見。西方醫(yī)學(xué)教育也有醫(yī)德建設(shè)，所有醫(yī)藥從業(yè)人員都會(huì)背誦希波克拉底誓言。但是，供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的現(xiàn)象依然存在。
只不過，同樣是為了創(chuàng)收，在西方發(fā)達(dá)國家常見的是手術(shù)定價(jià)高昂、檢查技術(shù)龐雜、醫(yī)療技術(shù)新潮，多檢查、多用高值耗材的現(xiàn)象的確存在，但很少出現(xiàn)藥品價(jià)格虛高、耗材價(jià)格虛高的現(xiàn)象。相對(duì)來說，發(fā)達(dá)國家的藥價(jià)并不高，藥費(fèi)并不高昂，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。事實(shí)上，藥價(jià)在美國偏高一些，但其藥費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，基本上在17-20%這個(gè)區(qū)間波動(dòng)，而中國則是40%上下。
由此可見，醫(yī)生創(chuàng)收，這是普世現(xiàn)象，是一個(gè)常量。對(duì)于如何解釋過度醫(yī)療這個(gè)應(yīng)變量中的一些變異，例如藥品價(jià)格虛高、耗材價(jià)格虛高之類，不能歸咎于一個(gè)常量，而應(yīng)該去尋找一些其他的自變量。這是科學(xué)思維的常識(shí)，但即便是在各自專業(yè)領(lǐng)域中都秉持科學(xué)思維進(jìn)行探索的院士們，在分析社會(huì)現(xiàn)象的時(shí)候，也有可能將科學(xué)思維拋在腦后，同普羅大眾一樣，操持根深蒂固了幾千年的道德綁架之化功大法。
面對(duì)中國泛濫成災(zāi)的過度醫(yī)療現(xiàn)象，諸如公立醫(yī)院公益性淡化、白衣天使變黑心、醫(yī)藥企業(yè)鉆空子等道德主義的責(zé)難綿延不絕。當(dāng)然，也有不少人劍指政府官員，要么批判衛(wèi)生行政部門行政不作為，沒有盡心盡力把過度醫(yī)療的醫(yī)生揪出來，要么指責(zé)藥品的定價(jià)者（發(fā)改委或招標(biāo)辦）定價(jià)過高，為業(yè)內(nèi)人士從藥品購銷中牟取暴利留下了空間。
這些指責(zé)者都把政府官員想象成有著普度眾生情懷和法力的觀世音了。他們憤怒的是，觀世音為什么時(shí)常不作為，把自己周圍的一些東西放出來，下界成了妖精。
制度！制度！制度！這不僅是國家興衰的關(guān)鍵，也是醫(yī)改成功的根本
其實(shí)，扭曲的根源，并非道德，而在于制度。筆者的微信公眾號(hào)（BEIDA-guxin）曾在10月19日推送拙文“國家興衰的歷史政治經(jīng)濟(jì)學(xué)”，分析了制度因素（或稱體制因素）為何是解釋國家興衰之奧秘的鑰匙。這一分析，同樣適用于醫(yī)改。
中國式過度醫(yī)療的種種現(xiàn)象，尤其是藥價(jià)虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)，歸根結(jié)底，是政府對(duì)包括用藥在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施全面價(jià)格管制的結(jié)果。
所謂制度，就是游戲規(guī)則。游戲規(guī)則搞錯(cuò)了，游戲自然就亂套了。這個(gè)道理誰都明白，但能將游戲規(guī)則弄得一清二楚的人，非資深球迷或?qū)I(yè)人士莫屬，偽球迷或吃瓜群眾只能看熱鬧。
中國醫(yī)藥界有三大游戲規(guī)則，至關(guān)重要。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)。無論是患者本人還是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，則必然是按項(xiàng)目付費(fèi)。俗話講，患者看病治病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)打出詳細(xì)的賬單，埋單者（無論是患者本人還是其醫(yī)保機(jī)構(gòu)）必須數(shù)明細(xì)。
其二，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施行政定價(jià)。哪些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是合規(guī)的收費(fèi)項(xiàng)目，這要由衛(wèi)生行政部門訂立。這些項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也就是價(jià)格，由省發(fā)改委物價(jià)局會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門聯(lián)合制定，市級(jí)政府有一定的調(diào)整權(quán)。
其三，政府對(duì)藥品實(shí)施最高零售限價(jià)（現(xiàn)已取消）、公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)管制（即必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（從15%到0%）。
按項(xiàng)目收費(fèi)或按項(xiàng)目付費(fèi)的游戲規(guī)則，自然會(huì)誘導(dǎo)供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)。供方為了增加收入，難免會(huì)使項(xiàng)目多一些，挑選有油水的項(xiàng)目。這一點(diǎn)舉世皆然，在醫(yī)保支付制度改革尚未推開之前，有上百篇英文論文論證了按項(xiàng)目付費(fèi)與過度醫(yī)療的相關(guān)關(guān)系和因果關(guān)系。遏制過度醫(yī)療的可行之道，就在于推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，以打包付費(fèi)代替按項(xiàng)目付費(fèi)，以一口價(jià)取代數(shù)明細(xì)。世界上許多國家，既包括發(fā)達(dá)國家也包括發(fā)展中國家，在艱難推進(jìn)了醫(yī)保支付制度改革之后，過度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制。
如果僅僅是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然會(huì)過度醫(yī)療，但不大可能會(huì)以過多用藥、以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高的方式過度醫(yī)療。以藥養(yǎng)醫(yī)的體制性根源就在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)。政府定價(jià)，一來永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)（否則鄧小平的改革就完全沒有必要了），二來計(jì)劃趕不上變化。
一般來說，凡是大宗的、普通的、定價(jià)者和老百姓都見過的項(xiàng)目，行政定價(jià)都偏低，這就是行政定價(jià)制度的初衷嘛！與此同時(shí)，定價(jià)者并沒有多大積極性實(shí)時(shí)跟蹤上萬種項(xiàng)目的成本變化，也沒有這種能力，因此行政定價(jià)的更新常常非常緩慢。目前在全國公立醫(yī)院正在執(zhí)行的價(jià)格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所調(diào)整，但也微不足道，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房價(jià)相比了。
既然大宗醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低甚至畸低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營只能靠賣藥了。即便是大慈大悲的觀世音來了，也不可能改變這一選擇。問題在于，政府又對(duì)藥品施加了一道管制，即加價(jià)率管制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣藥用藥的收益固化。如此一來，大量選用低價(jià)藥品而獲益（即薄利多銷模式）的道路徹底被堵死了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)別無選擇，只能選擇買貴藥。無論政府管制的加價(jià)率為15%還是0%，唯有藥價(jià)高了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)有獲益的空間。
在這樣的體制中，即便是華佗再世，也不可能醫(yī)者仁心了。
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