【十日談】北大教授談藥改之第二日：藥價(jià)實(shí)高與藥價(jià)虛高
日期：2016/11/9
貴的藥到底好不好？貴的藥到底值不值？
第一日談到，政府的施為，把醫(yī)改變成了藥改。這也情有可原，因?yàn)橹袊?guó)的藥費(fèi)的確較高，平均來(lái)看高了三成。藥費(fèi)高，要么是由于藥價(jià)偏高，要么是因?yàn)橛盟幜科?，要么兩者兼而有之，最后一種情形正是中國(guó)的現(xiàn)狀。
中國(guó)藥價(jià)高，可分為兩種情況：藥價(jià)實(shí)高和藥價(jià)虛高?！ ?/span>
價(jià)格實(shí)高者，性價(jià)比到底高不高？
藥價(jià)實(shí)高，說(shuō)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院）喜歡開(kāi)貴藥，即出廠價(jià)本來(lái)就偏高的藥品。藥價(jià)虛高，說(shuō)的是出廠價(jià)或市場(chǎng)批發(fā)價(jià)并不高的藥品，到了公立醫(yī)院那里，銷(xiāo)售價(jià)卻翻了好幾倍。
價(jià)格實(shí)高的藥品，多為專(zhuān)利藥、進(jìn)口藥、原研藥以及各類(lèi)獨(dú)家產(chǎn)品。
專(zhuān)利藥品或獨(dú)家產(chǎn)品的價(jià)格較高，這并不奇怪，知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度使然。當(dāng)然，知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度在不同國(guó)家中細(xì)節(jié)不同，因此導(dǎo)致同樣的藥品在不同國(guó)家的價(jià)格有很大的差異。例如，很多跨國(guó)藥企的專(zhuān)利藥品，在中國(guó)和印度的價(jià)格差距很大，因此也催生了藥品代購(gòu)的興起。
進(jìn)口藥既包括專(zhuān)利藥品也包括非專(zhuān)利藥品，價(jià)格較貴也不奇怪，物流和關(guān)稅成本使然。
原研藥是另一個(gè)具有中國(guó)特色的事物，是那些專(zhuān)利保護(hù)期已經(jīng)屆滿的藥品所擁有的一種特殊身份，享有單獨(dú)定價(jià)的權(quán)利。單獨(dú)定價(jià)自然是為了定高價(jià)，原研藥均為外資藥企的產(chǎn)品，國(guó)內(nèi)藥企對(duì)政府賦予“原研藥”以超國(guó)民待遇一向頗有怨言。這個(gè)話題這里暫不細(xì)論。
關(guān)鍵的問(wèn)題是，這些價(jià)格實(shí)高的藥品，其性價(jià)比到底高不高呢？
要搞清楚這件事情，科學(xué)的辦法是進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。這一評(píng)價(jià)雖說(shuō)并非輕而易舉，但也不是科學(xué)技術(shù)的前沿。評(píng)價(jià)方法的掌握，對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)并不費(fèi)勁。可是，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，在中國(guó)遠(yuǎn)未成為一個(gè)行業(yè)，從業(yè)人員屈指可數(shù)。2009年頒布的國(guó)家新醫(yī)改方案白紙黑字寫(xiě)明要對(duì)藥品開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，尤其是醫(yī)保藥品，但在現(xiàn)實(shí)中卻并未落實(shí)。
不少醫(yī)藥界專(zhuān)業(yè)人士喜歡從技術(shù)的角度詳盡闡述藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重要意義，大力催生這一行業(yè)，卻勞而無(wú)功。因?yàn)樵谀壳暗默F(xiàn)實(shí)是，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有依仗買(mǎi)貴藥才能生存，那么何種機(jī)構(gòu)會(huì)有聘請(qǐng)大量藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)師的積極性呢？
相反，在美國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有使用性價(jià)比最高的藥品、耗材、設(shè)備和技術(shù)，方能使醫(yī)務(wù)人員的收入最大化，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有很高的積極性聘請(qǐng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家，讓他們?cè)谒幤凡少?gòu)決策和定價(jià)策略上發(fā)揮巨大作用。
因此，關(guān)鍵不在于一個(gè)東西本身是不是好東西，而在于這個(gè)東西在何種情況下能給相關(guān)人士帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一個(gè)好東西，但這個(gè)好東西無(wú)法給中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的諸多利益相關(guān)者帶來(lái)好處，自然就在中國(guó)沒(méi)有市場(chǎng)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中國(guó)的境遇亦凸顯出中國(guó)藥品價(jià)格體系的扭曲?！ ?/span>
比藥價(jià)實(shí)高更詭異的，是所謂“藥價(jià)虛高”。中國(guó)公立醫(yī)院使用的藥品，其價(jià)格遠(yuǎn)高于市場(chǎng)價(jià)格的情形，比比皆是。
據(jù)2013年9月8日的一篇報(bào)道，即便是價(jià)格本來(lái)就不菲的300多種外企原創(chuàng)藥品，即便是在政府管制范圍之內(nèi)，80%在中國(guó)內(nèi)地的銷(xiāo)售價(jià)格高于中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣和韓國(guó)。2013年9月10日的另一篇報(bào)道，一位發(fā)改委的官員透露，很多進(jìn)口藥在中國(guó)內(nèi)地的銷(xiāo)售價(jià)格比在中國(guó)香港貴了一倍。這樣的格局，近兩三年內(nèi)也沒(méi)有多大改變。
藥價(jià)虛高最令人詬病的表現(xiàn)，在于國(guó)內(nèi)眾多藥企本來(lái)出廠價(jià)并不高的普通藥品，到了公立醫(yī)院就身價(jià)翻番。2010年，中央電視臺(tái)爆出的“蘆筍片事件”，是這一現(xiàn)象的縮影。出廠價(jià)僅為15.50元、在湖南的批發(fā)價(jià)僅為30元的蘆筍片，但在長(zhǎng)沙所有公立醫(yī)院的最終銷(xiāo)售價(jià)高達(dá)213元。
這樣的情形并非個(gè)例。2011年中央電視臺(tái)繼續(xù)曝光了一批普藥價(jià)格虛高的情形。其中，由一家山東藥企生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液，每支出廠價(jià)僅為0.6元，患者在濟(jì)南的診所中注射，每支大約2~3元，但同樣的產(chǎn)品，在北京的中標(biāo)價(jià)是11元，在北京所有公立醫(yī)院的銷(xiāo)售價(jià)為12.65元。
值得注意的是，虛高的藥價(jià)，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)定的價(jià)格。在省級(jí)政府衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)體系中，中標(biāo)價(jià)本身就存在虛高的現(xiàn)象。
盡管這兩年來(lái)媒體不再熱炒“藥價(jià)虛高”的奇葩事件，但這樣的格局并未發(fā)生變化。關(guān)鍵在于，大多數(shù)藥企并沒(méi)有從虛高藥價(jià)中得利。有業(yè)內(nèi)人士透露，藥企不是不想降，而是不敢降；這里有一系列的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院的回扣是其中之一；以回扣促銷(xiāo)量，搞得藥企都很累，有的甚至違規(guī)拿學(xué)術(shù)會(huì)議等發(fā)票來(lái)充抵。
“吃回扣”的現(xiàn)象需要各地的糾風(fēng)辦和司法部門(mén)“嚴(yán)厲打擊”。2016年末，在冬天即將來(lái)臨之際，不少省份出臺(tái)了新的醫(yī)藥反商業(yè)賄賂文件，并將到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)明察暗訪。
在這種大背景下，一些商業(yè)路徑應(yīng)運(yùn)而生，最為常見(jiàn)的至少有如下四種途徑：
一是“公司慈善行為”，即醫(yī)藥公司“自愿”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類(lèi)活動(dòng)給予大量資助，或者“捐贈(zèng)”設(shè)備、開(kāi)展“融資服務(wù)”等。
二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己開(kāi)設(shè)醫(yī)藥公司，從市場(chǎng)上以較低的市場(chǎng)批發(fā)價(jià)采購(gòu)藥品，然后按中標(biāo)價(jià)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，再將藥品差價(jià)所帶來(lái)的收入分配給醫(yī)務(wù)人員。
三是“外包”或“托管”模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房托管或外包給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)按藥品銷(xiāo)售額的一定百分比向醫(yī)療機(jī)構(gòu)還款。
四是政府主導(dǎo)型“二次議價(jià)”，即地方政府設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或組織專(zhuān)人，在省中標(biāo)價(jià)之下，與藥企“二次議價(jià)”，對(duì)很多中標(biāo)的藥品侃下25%～30%的空間，然后以議價(jià)后的低價(jià)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然以虛高的中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)進(jìn)行銷(xiāo)售，要么加價(jià)15%，要么加價(jià)0%，這取決于藥品零差率政策是否實(shí)施。
信息來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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