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國內(nèi)熱點(diǎn)
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一文讀懂 | 四處開花的兩票制 前世今生與未來

日期：2016/10/23

摘要
“兩票制”是2016年攪動醫(yī)藥圈的熱詞之一，但從政策和落地速度可見，各省如何拿出一個可執(zhí)行、能監(jiān)管的方案，成為推行“兩票制”的關(guān)鍵。
來源：健康界 作者：馬曉蓓

繼安徽省公布全面實(shí)施“兩票制”之后，具有陜西特色的“兩票制”也呱呱落地。自2017年1月1日起，陜西省城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購實(shí)行“兩票制”，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時推行“兩票制”。

“兩票制”無疑是2016年攪動醫(yī)藥圈的熱詞之一，自4月被寫入國務(wù)院《2016醫(yī)改重點(diǎn)工作安排》已經(jīng)過去近半年。從國家層面到各省，僅限于醫(yī)改、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展實(shí)施意見等宏觀層面的文件精神，至今尚未出臺真正的“兩票制”細(xì)化實(shí)施文件。

但從政策密集發(fā)布和各省落地速度可見，這項(xiàng)劍指藥品價格虛高、醫(yī)藥商業(yè)賄賂等問題的舉措，各省市如何“因地制宜”拿出一個可執(zhí)行、能監(jiān)管的方案，成為推行“兩票制”的關(guān)鍵。
前世：從擱淺到重生
“兩票制”政策的出發(fā)點(diǎn)是優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”?！皟善薄碧娲氖悄壳搬t(yī)藥供應(yīng)鏈中常見的7、8票，少開一次發(fā)票，就意味著少受一次“盤剝”，從流通領(lǐng)域改革要紅利，支持醫(yī)療服務(wù)價格改革。

早在2006年，廣東省最先提出醫(yī)藥改革“兩票制”的理念，但在隨后的10年間卻多次遭遇擱淺。2007年，廣東省推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價競價陽光采購，卻因醫(yī)藥公司的聯(lián)名反對而被迫停止。2008年出臺的《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案》，勉強(qiáng)將“兩票制”以“原則”要求寫進(jìn)方案，但還是未能阻止2011年“兩票制”操作方案的流產(chǎn)。

4月26日，國務(wù)院下發(fā)《2016醫(yī)改重點(diǎn)工作安排》給“兩票制”下了定義，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，并明確指出今年年內(nèi)“兩票制”在國家醫(yī)改試點(diǎn)省份必須落地。
截止2016年5月，我國共有江蘇、安徽、福建、青海、陜西、上海等11個綜合醫(yī)改試點(diǎn)省市，這也就意味著上述地方的“兩票制”執(zhí)行已漸行漸近。而不少非醫(yī)改試點(diǎn)省份，也不折不扣地對“兩票制”照單接收，比如廣東、河北。那么，各省如何具體落實(shí)和拿捏？

今生：各地現(xiàn)多種“玩法” 特色大不同
已經(jīng)在全省范圍內(nèi)實(shí)行“兩票制”的福建省，通過行政手段將基藥配送集中到10個配送商，而非基藥歸攏至11家配送商，完成“兩票制+配送商”整合，改變了該省醫(yī)藥流通的市場生態(tài)。

而福建省醫(yī)改明星城市——三明市主導(dǎo)成立了“三明聯(lián)盟”（含三明市、寧波、珠海、烏海、玉溪和河北省唐山、邯鄲、滄州、衡水、邢臺、張家口6市28示范縣，以及太原、鄂爾多斯），并于10月8日起實(shí)施第三次藥品聯(lián)合限價談判采購，用洪荒之力推廣“兩票制”。

三明聯(lián)盟明確規(guī)定實(shí)施“兩票制”且要求票貨同行，配送商需具備向聯(lián)盟所有城市同價供貨的能力。這意味著除三明以外的12市所有成員，在該市衛(wèi)生主管部門出臺“兩票制”文件之前，就已經(jīng)通過聯(lián)盟推出了兩票制的規(guī)定。

同樣是10月出臺相關(guān)文件的安徽和陜西省，“兩票制”玩法不盡相同。首先，安徽“兩票制”要早于陜西落地，將于2016年11月1日起在全省所有公立醫(yī)院同時執(zhí)行兩票制。而陜西則“晚了”兩個月，自2017年1月1日起在全省城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購實(shí)行“兩票制”，在確?；鶎铀幤饭?yīng)保障基礎(chǔ)上，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時推行“兩票制”。

在靈活變通執(zhí)行“兩票制”方面，安徽和陜西又展現(xiàn)出相同的“默契”。例如，藥品經(jīng)營企業(yè)將藥品銷售到偏遠(yuǎn)山區(qū)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，安徽允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票。陜西明確將壓縮配送企業(yè)數(shù)量，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過15家；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過5家、15家。


此外，對于兩票制的落地，其他地區(qū)也傳來不同的聲音。例如，河北就明確表示，不執(zhí)行“兩票制”的藥企，就逐出河北醫(yī)藥市場，而浙江更是傳出將試點(diǎn)“一票制”的消息。
未來：揚(yáng)湯止沸還是不斷轉(zhuǎn)變
“兩票制”在醫(yī)藥圈內(nèi)掀起狂風(fēng)驟雨的同時，爭議聲不絕于耳。社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾撰文指出，“兩票制”對于降低藥價并無效果。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的存在，只會使得加價環(huán)節(jié)上移，也就是說，藥品出廠價大幅增加，制藥企業(yè)將會選擇底價高開或者傭金招商模式，從而預(yù)留出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的費(fèi)用。

而藥企“高開”對策，在以嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”的三明市露頭。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，“高開必然會增加生產(chǎn)企業(yè)的銷售額和利潤，在成本項(xiàng)不變的情況下增加企業(yè)的應(yīng)稅額。但福建省藥品市場的規(guī)模畢竟僅占全國市場的3%，代理商可以通過提供交通費(fèi)、會議費(fèi)等五花八門的發(fā)票，供生產(chǎn)企業(yè)沖抵成本。”這樣一來，生產(chǎn)企業(yè)既可以隱藏真實(shí)成本，還不會產(chǎn)生過票帶來的風(fēng)險，“兩票制”恐最終可能揚(yáng)湯止沸。

另一方面，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》中，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，也即鼓勵一票制。而在各地落實(shí)“兩票制”過程中，亦頻頻傳出試水“一票制”的聲音。

5月4日，福建省公布《常用基礎(chǔ)輸液采購辦法》的通知，規(guī)定常用基礎(chǔ)輸液實(shí)行省級限價掛網(wǎng)，片區(qū)集中確標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接采購。10月17日，浙江省公布《浙江省藥品采購新平臺推進(jìn)工作方案》，將全省政府辦各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）全部納入到新平臺的實(shí)施范圍。浙江省被稱為信息流、商流、資金流“三流合一”的藥械采購新平臺，早在上線之初就有業(yè)內(nèi)分析人士指出，其目的在于執(zhí)行“一票制”。

多位業(yè)內(nèi)人士表示，接下來藥品流通渠道會表現(xiàn)出混合渠道的模式，“不同地區(qū)、不同業(yè)態(tài)、不同產(chǎn)品、不同規(guī)模，選擇不同的藥品配送模式，三票制、兩票制、一票制都會在較長時期內(nèi)存在?！?


可以肯定的是，“兩票制”全面推行之后“過票公司”必死，促使醫(yī)藥行業(yè)的集中度越來越高，更多的中小藥企會面臨倒閉或被兼并的局面，但集中度高是否好，目前業(yè)內(nèi)也有不同看法。而縱觀各地關(guān)于“兩票制”的通知精神，主要圍繞兩個動詞表述落地實(shí)施——“推進(jìn)”和“執(zhí)行”，因此有業(yè)內(nèi)人士分析，“兩票制”的結(jié)局或?qū)⒆呦颉巴七M(jìn)”中“執(zhí)行”，“執(zhí)行”中“推進(jìn)”的“軟著陸”方式。

摘要
“兩票制”是2016年攪動醫(yī)藥圈的熱詞之一，但從政策和落地速度可見，各省如何拿出一個可執(zhí)行、能監(jiān)管的方案，成為推行“兩票制”的關(guān)鍵。
來源：健康界 作者：馬曉蓓

繼安徽省公布全面實(shí)施“兩票制”之后，具有陜西特色的“兩票制”也呱呱落地。自2017年1月1日起，陜西省城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購實(shí)行“兩票制”，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時推行“兩票制”。

“兩票制”無疑是2016年攪動醫(yī)藥圈的熱詞之一，自4月被寫入國務(wù)院《2016醫(yī)改重點(diǎn)工作安排》已經(jīng)過去近半年。從國家層面到各省，僅限于醫(yī)改、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展實(shí)施意見等宏觀層面的文件精神，至今尚未出臺真正的“兩票制”細(xì)化實(shí)施文件。

但從政策密集發(fā)布和各省落地速度可見，這項(xiàng)劍指藥品價格虛高、醫(yī)藥商業(yè)賄賂等問題的舉措，各省市如何“因地制宜”拿出一個可執(zhí)行、能監(jiān)管的方案，成為推行“兩票制”的關(guān)鍵。

前世：從擱淺到重生
“兩票制”政策的出發(fā)點(diǎn)是優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”。“兩票”替代的是目前醫(yī)藥供應(yīng)鏈中常見的7、8票，少開一次發(fā)票，就意味著少受一次“盤剝”，從流通領(lǐng)域改革要紅利，支持醫(yī)療服務(wù)價格改革。

早在2006年，廣東省最先提出醫(yī)藥改革“兩票制”的理念，但在隨后的10年間卻多次遭遇擱淺。2007年，廣東省推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價競價陽光采購，卻因醫(yī)藥公司的聯(lián)名反對而被迫停止。2008年出臺的《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實(shí)施方案》，勉強(qiáng)將“兩票制”以“原則”要求寫進(jìn)方案，但還是未能阻止2011年“兩票制”操作方案的流產(chǎn)。

4月26日，國務(wù)院下發(fā)《2016醫(yī)改重點(diǎn)工作安排》給“兩票制”下了定義，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，并明確指出今年年內(nèi)“兩票制”在國家醫(yī)改試點(diǎn)省份必須落地。

截止2016年5月，我國共有江蘇、安徽、福建、青海、陜西、上海等11個綜合醫(yī)改試點(diǎn)省市，這也就意味著上述地方的“兩票制”執(zhí)行已漸行漸近。而不少非醫(yī)改試點(diǎn)省份，也不折不扣地對“兩票制”照單接收，比如廣東、河北。那么，各省如何具體落實(shí)和拿捏？

今生：各地現(xiàn)多種“玩法” 特色大不同
已經(jīng)在全省范圍內(nèi)實(shí)行“兩票制”的福建省，通過行政手段將基藥配送集中到10個配送商，而非基藥歸攏至11家配送商，完成“兩票制+配送商”整合，改變了該省醫(yī)藥流通的市場生態(tài)。

而福建省醫(yī)改明星城市——三明市主導(dǎo)成立了“三明聯(lián)盟”（含三明市、寧波、珠海、烏海、玉溪和河北省唐山、邯鄲、滄州、衡水、邢臺、張家口6市28示范縣，以及太原、鄂爾多斯），并于10月8日起實(shí)施第三次藥品聯(lián)合限價談判采購，用洪荒之力推廣“兩票制”。

三明聯(lián)盟明確規(guī)定實(shí)施“兩票制”且要求票貨同行，配送商需具備向聯(lián)盟所有城市同價供貨的能力。這意味著除三明以外的12市所有成員，在該市衛(wèi)生主管部門出臺“兩票制”文件之前，就已經(jīng)通過聯(lián)盟推出了兩票制的規(guī)定。

同樣是10月出臺相關(guān)文件的安徽和陜西省，“兩票制”玩法不盡相同。首先，安徽“兩票制”要早于陜西落地，將于2016年11月1日起在全省所有公立醫(yī)院同時執(zhí)行兩票制。而陜西則“晚了”兩個月，自2017年1月1日起在全省城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材采購實(shí)行“兩票制”，在確?；鶎铀幤饭?yīng)保障基礎(chǔ)上，縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時推行“兩票制”。

在靈活變通執(zhí)行“兩票制”方面，安徽和陜西又展現(xiàn)出相同的“默契”。例如，藥品經(jīng)營企業(yè)將藥品銷售到偏遠(yuǎn)山區(qū)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，安徽允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票。陜西明確將壓縮配送企業(yè)數(shù)量，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過15家；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過5家、15家。


此外，對于兩票制的落地，其他地區(qū)也傳來不同的聲音。例如，河北就明確表示，不執(zhí)行“兩票制”的藥企，就逐出河北醫(yī)藥市場，而浙江更是傳出將試點(diǎn)“一票制”的消息。

未來：揚(yáng)湯止沸還是不斷轉(zhuǎn)變
“兩票制”在醫(yī)藥圈內(nèi)掀起狂風(fēng)驟雨的同時，爭議聲不絕于耳。社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬曾撰文指出，“兩票制”對于降低藥價并無效果。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的存在，只會使得加價環(huán)節(jié)上移，也就是說，藥品出廠價大幅增加，制藥企業(yè)將會選擇底價高開或者傭金招商模式，從而預(yù)留出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的費(fèi)用。

而藥企“高開”對策，在以嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”的三明市露頭。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，“高開必然會增加生產(chǎn)企業(yè)的銷售額和利潤，在成本項(xiàng)不變的情況下增加企業(yè)的應(yīng)稅額。但福建省藥品市場的規(guī)模畢竟僅占全國市場的3%，代理商可以通過提供交通費(fèi)、會議費(fèi)等五花八門的發(fā)票，供生產(chǎn)企業(yè)沖抵成本?！?/span>這樣一來，生產(chǎn)企業(yè)既可以隱藏真實(shí)成本，還不會產(chǎn)生過票帶來的風(fēng)險，“兩票制”恐最終可能揚(yáng)湯止沸。

另一方面，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》中，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，也即鼓勵一票制。而在各地落實(shí)“兩票制”過程中，亦頻頻傳出試水“一票制”的聲音。

5月4日，福建省公布《常用基礎(chǔ)輸液采購辦法》的通知，規(guī)定常用基礎(chǔ)輸液實(shí)行省級限價掛網(wǎng)，片區(qū)集中確標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接采購。10月17日，浙江省公布《浙江省藥品采購新平臺推進(jìn)工作方案》，將全省政府辦各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）全部納入到新平臺的實(shí)施范圍。浙江省被稱為信息流、商流、資金流“三流合一”的藥械采購新平臺，早在上線之初就有業(yè)內(nèi)分析人士指出，其目的在于執(zhí)行“一票制”。

多位業(yè)內(nèi)人士表示，接下來藥品流通渠道會表現(xiàn)出混合渠道的模式，“不同地區(qū)、不同業(yè)態(tài)、不同產(chǎn)品、不同規(guī)模，選擇不同的藥品配送模式，三票制、兩票制、一票制都會在較長時期內(nèi)存在?！?/span>


可以肯定的是，“兩票制”全面推行之后“過票公司”必死，促使醫(yī)藥行業(yè)的集中度越來越高，更多的中小藥企會面臨倒閉或被兼并的局面，但集中度高是否好，目前業(yè)內(nèi)也有不同看法。而縱觀各地關(guān)于“兩票制”的通知精神，主要圍繞兩個動詞表述落地實(shí)施——“推進(jìn)”和“執(zhí)行”，因此有業(yè)內(nèi)人士分析，“兩票制”的結(jié)局或?qū)⒆呦颉巴七M(jìn)”中“執(zhí)行”，“執(zhí)行”中“推進(jìn)”的“軟著陸”方式。

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