“藥品回扣”管制為何失靈？
日期：2016/10/18
秦永方
新醫(yī)改著力破解看病貴，醫(yī)改集中發(fā)力點(diǎn)是“藥改”，藥品集中招標(biāo)，藥品零差價(jià)，藥品兩票制，控制藥占比，“九不準(zhǔn)”及紀(jì)檢檢查打擊力度空前，但是“藥品回扣”為何不能令行禁止，治理“藥品回扣”難題如何破解？
作者在1996年01期《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》撰文《加強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)管理，建立醫(yī)藥市場(chǎng)新秩序》提出：藥品是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),進(jìn)行防病治病,保障人民群眾健康與生命安全的特殊商品,我國(guó)在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過(guò)程中,市場(chǎng)已形成。
由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期各種法規(guī)制度均不完善,致使醫(yī)藥流通領(lǐng)域中行賄、受賄、回扣之風(fēng)日盛,并有愈演愈烈之勢(shì),回扣款額越來(lái)越大,藥品價(jià)格一漲再漲,假冒偽劣藥品嚴(yán)重危害著人民群眾的身體健康。這些不規(guī)范行為,使國(guó)家、單位和廣大患者都受到很大的經(jīng)濟(jì)損失,醫(yī)藥市場(chǎng)已到了非治理不可的地步。
在2014年第8期《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》雜志撰文《藥品統(tǒng)一采購(gòu)招標(biāo)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)思考》提出，新醫(yī)改以來(lái)，為了解決看病貴，把降低藥品費(fèi)用作為醫(yī)改的重要措施之一，建立基本藥品制度、實(shí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)、藥品零差價(jià)、打擊藥品回扣、嚴(yán)格藥占比考核等舉措頻頻，醫(yī)改好似成了藥改，效果并沒(méi)有達(dá)到人們期望的效果，原因何在，主要是過(guò)分強(qiáng)調(diào)行政導(dǎo)向治理忽視市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律所致。
一、藥品回扣背景分析
藥品回扣問(wèn)題由來(lái)已久，是隨著改革開(kāi)放伴隨而來(lái)的產(chǎn)物，從開(kāi)始的送茶葉盒、高壓鍋等生活用品開(kāi)始，到后來(lái)的更加實(shí)惠的“現(xiàn)金紅包”，從而帶來(lái)了更大的社會(huì)問(wèn)題，從一開(kāi)始就治理，可是越治理問(wèn)題越突出，沒(méi)有做到令行禁止，原因何在？好好分析一下原因。
1.藥品回扣起源
上世紀(jì)八十年代末期，改革開(kāi)放的春風(fēng)也在醫(yī)藥領(lǐng)域吹拂，外資藥企的進(jìn)入，藥品廣告的先河也因?yàn)榉ㄖ?，法?guī)的不完善曾經(jīng)一發(fā)而不可收。彼時(shí)的醫(yī)生開(kāi)始是沒(méi)有回扣這種開(kāi)單提成的，正是廣告這種本毫無(wú)必要在藥品的推介中加入的環(huán)節(jié)促生了以后為患藥品行業(yè)的回扣之風(fēng)。
一些實(shí)力不夠無(wú)法拼贏廣告的藥企，在風(fēng)景名勝區(qū)或大酒店召集醫(yī)院主管院長(zhǎng)，藥劑科長(zhǎng)，相關(guān)科室主任，知名醫(yī)生開(kāi)會(huì)，推介會(huì)下來(lái)，聚個(gè)餐，發(fā)個(gè)包什么的紀(jì)念品，組織醫(yī)療行業(yè)的權(quán)威人士出國(guó)旅游，發(fā)購(gòu)物卡，向臨床科室贈(zèng)送空調(diào)等等。
隨著藥品生產(chǎn)企業(yè)間的相互競(jìng)爭(zhēng)，藥品的促銷(xiāo)手段在上世紀(jì)九十年代初中期也逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)金模式，而且愈演愈烈。醫(yī)生具體藥品處方用量的精確統(tǒng)計(jì)，調(diào)動(dòng)了其“勞動(dòng)”的積極性，“統(tǒng)方費(fèi)”的名目也隨之誕生，一般藥品零售價(jià)的約1%-2%，醫(yī)生回扣在藥品零售價(jià)的10%是當(dāng)時(shí)的價(jià)碼。隨著惡性競(jìng)爭(zhēng)，促使了藥品回扣的提成率，從藥品零售價(jià)的10%漲到20%-25%，甚或有些抗生素達(dá)到了35%。
2. 藥品回扣治理從未消停
藥品回扣從原衛(wèi)生部，聯(lián)合有關(guān)部委下發(fā)過(guò)禁止醫(yī)生收受回扣、紅包的禁令，收受回扣五千元以上開(kāi)除醫(yī)生工作，吊銷(xiāo)行醫(yī)資格；一萬(wàn)元以上要移送司法機(jī)關(guān)處理；結(jié)果是令行禁不止，法不責(zé)眾。醫(yī)生們除了秉著法不責(zé)眾的僥幸心理，難以抵擋不菲金錢(qián)利益的誘惑，醫(yī)生們所開(kāi)藥品全是國(guó)家批準(zhǔn)生產(chǎn)的藥品，醫(yī)院是遵紀(jì)守法執(zhí)行的國(guó)家物價(jià)，銷(xiāo)售商要把他們利潤(rùn)的一部分拿出來(lái)給出來(lái)，不要豈非便宜了藥商？
新醫(yī)改以后，藥品集中統(tǒng)一招標(biāo)，不允許醫(yī)院二次議價(jià)，結(jié)果是醫(yī)院失去了管控藥品回扣的積極性，隨著全民醫(yī)保制度的建立，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)需求，用藥量大增，藥品回扣從通過(guò)醫(yī)院所有管控環(huán)節(jié)打點(diǎn)，通過(guò)進(jìn)入集中招標(biāo)體系，形成了醫(yī)藥代表到醫(yī)生直銷(xiāo)的模式，藥品回扣也進(jìn)入了頂峰。政府的治理力度空前，一些醫(yī)務(wù)人員螳螂入獄，也沒(méi)有完全震懾住藥品回扣之風(fēng)。
3. 多賣(mài)藥多收益醫(yī)院默許
在沒(méi)有取消藥品差價(jià)的時(shí)候，多賣(mài)藥醫(yī)院藥品多收益，醫(yī)院績(jī)效工資提成刺激多開(kāi)藥，從醫(yī)院角度鼓勵(lì)多開(kāi)藥，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低，通過(guò)藥品收入成為醫(yī)院重要的補(bǔ)償渠道。
二、藥品回扣管控政策為何失靈
藥品回扣是一個(gè)頑疾，雖然新醫(yī)改推出，藥品集中統(tǒng)一招標(biāo)制度、藥品零差價(jià)制度、基本藥品制度，藥占比考核控制等等一系列改革舉措，為何管控政策失靈，分析主要原因有。
1.藥品商品名過(guò)多
藥品名稱(chēng)一藥多名，既有化學(xué)名又有商品名，由于藥品品名過(guò)多，造成市場(chǎng)混亂，管理難度加大。藥品的注冊(cè)商標(biāo)就是商品名，藥品商品名是指具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，自我研究發(fā)明的醫(yī)療藥品。鑒于新藥專(zhuān)利保護(hù)有期限而注冊(cè)商品名是永久保護(hù)的，在新藥上市前，原研發(fā)廠家除注冊(cè)一個(gè)向市場(chǎng)推出的商品名外，為保持專(zhuān)利期滿(mǎn)后的最大利益和同類(lèi)產(chǎn)品的市場(chǎng)占有率，以及擴(kuò)大該商品名的影響面，多會(huì)同時(shí)保護(hù)性地注冊(cè)大量與新藥商品名相關(guān)或類(lèi)似的名稱(chēng)。
國(guó)外嚴(yán)格規(guī)定，藥品專(zhuān)利保護(hù)期滿(mǎn)后，其他藥廠仿制該藥時(shí)僅能以通用名（全世界都通用的、不能作為藥品商標(biāo)使用的、不能注冊(cè)的名稱(chēng)）進(jìn)入市場(chǎng)。而國(guó)內(nèi)的藥品，尤其是西藥，90%左右是仿制品，一個(gè)仿制品經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)有多少家藥品企業(yè)生產(chǎn)，就會(huì)有多少個(gè)商品名相應(yīng)產(chǎn)生，也就會(huì)造成藥品商品名的過(guò)度泛濫。
由于藥品商品名過(guò)多給藥品流通和信息管理造成的障礙、給臨床醫(yī)師帶來(lái)麻煩、給患者帶來(lái)不便，對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，提供了極大的操作空間，藥企為了追求最大的利潤(rùn)，經(jīng)過(guò)運(yùn)作可以提高其藥價(jià)，給藥品回扣以更大的空間，從而賺取高額利潤(rùn)，這是造成藥品商品名過(guò)多較重要的原因之一。
2.藥品價(jià)格管制
作為主管藥價(jià)的發(fā)改委價(jià)格司，經(jīng)過(guò)幾十輪藥品降價(jià)，藥價(jià)“越降越高”的現(xiàn)象卻引業(yè)內(nèi)廣泛質(zhì)疑，在反腐落馬的價(jià)格司案件中可以看出端倪，藥品價(jià)格虛高的根源來(lái)自政府價(jià)格管控，這也不能完全怪價(jià)格司，而是體制制度造成的，主要是由于政府對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行計(jì)劃管控，實(shí)際上藥企是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，政府不可能獲得信息對(duì)稱(chēng)的成本信息，特別是藥品商品名的泛濫，政府定價(jià)機(jī)制與市場(chǎng)機(jī)制不接軌，只有定價(jià)高，藥企可操作的空間就越大，才可能拿出更多的錢(qián)刺激醫(yī)生多開(kāi)藥，企業(yè)獲得大的市場(chǎng)份額和利潤(rùn)，才會(huì)不惜重金公關(guān)盡力爭(zhēng)取較高的定價(jià)，這才是藥價(jià)虛高、藥品回扣的體制性根源。
3.藥品差價(jià)制度
由于執(zhí)行藥品順價(jià)政策，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)多買(mǎi)藥可以多賺錢(qián)，無(wú)形中刺激醫(yī)院大處方，增加藥品銷(xiāo)售，藥品差價(jià)收入成為醫(yī)院收入的主要來(lái)源，形成了以藥補(bǔ)醫(yī)的局面。對(duì)于藥品回扣問(wèn)題，由于醫(yī)院有經(jīng)濟(jì)利益需求動(dòng)力，雖然醫(yī)生增加了收入，同時(shí)也給醫(yī)院增加了收益。取消藥品零差價(jià)，只是取消了醫(yī)院追求藥品利益的動(dòng)力，但是沒(méi)有切斷醫(yī)生追求藥品回扣的動(dòng)力，醫(yī)生具有用藥自主權(quán)。
4.醫(yī)生價(jià)值不被認(rèn)可
醫(yī)生的技術(shù)勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值嚴(yán)重不低估，醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)偏低，醫(yī)生的名譽(yù)工資待遇偏低，不能充分反映醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)生的價(jià)值不能得到正常渠道補(bǔ)償，醫(yī)生面對(duì)高壓的醫(yī)療環(huán)境，不能體現(xiàn)醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力、高技術(shù)特點(diǎn)，刺激醫(yī)生逆向選擇獲得合理補(bǔ)償，大處方、多檢查、過(guò)度治療現(xiàn)象屢禁不止，通過(guò)藥品回扣獲得體制外補(bǔ)償，對(duì)于充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性產(chǎn)生重大的作用，這就是為什么醫(yī)院管理者，睜只眼閉只眼的主要原因。收紅包、收取藥品回扣現(xiàn)象引發(fā)社會(huì)不滿(mǎn)。
5.統(tǒng)一招標(biāo)制度沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者的積極性
目前我國(guó)藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)，基本是以省(區(qū)、市)為單位，由政府指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全省(區(qū)、市)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義，對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行招標(biāo)、競(jìng)價(jià)、價(jià)格談判，評(píng)選出中標(biāo)候選品種和中標(biāo)價(jià)格后，對(duì)供應(yīng)商發(fā)出中標(biāo)通知書(shū)。每個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此范圍內(nèi)，按已確定的價(jià)格自主遴選藥品品種，再與供應(yīng)商簽訂買(mǎi)賣(mài)合同，同時(shí)政策明文規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得二次議價(jià)，招標(biāo)部門(mén)只招不采，醫(yī)院只能采購(gòu)不能招標(biāo)，人為割裂。
對(duì)政府集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格采購(gòu)貴的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有權(quán)利二次議標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)成本增加，為二次藥品回扣促銷(xiāo)留下空間，醫(yī)院管理者睜只眼閉只眼，藥品零差價(jià)，醫(yī)院沒(méi)有利潤(rùn)，醫(yī)院管理者管理藥品的積極性下降。
三、治理“藥品回扣”難題如何破解
面對(duì)藥品回扣積重難返，浪費(fèi)了大量的醫(yī)保資金，推動(dòng)了看病貴，導(dǎo)致了藥品的濫用，造成了大量的耐藥菌群體，嚴(yán)重的影響到了國(guó)民的醫(yī)療用藥安全，治理藥品回扣任然是任重道遠(yuǎn)，如何破解，需要打出組合拳。
1.清理藥品名稱(chēng)
鑒于目前多如牛毛的藥品商品名，進(jìn)行規(guī)范整理，國(guó)家藥監(jiān)局從源頭上控制藥品過(guò)多過(guò)濫問(wèn)題。藥監(jiān)部門(mén)嚴(yán)格藥品名稱(chēng)的規(guī)范和監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)新藥的審核與監(jiān)督，把好第一關(guān)。衛(wèi)生主管部門(mén)決定藥品篩選使用。
2.放開(kāi)藥品定價(jià)
3.整合藥品招標(biāo)功能
4.醫(yī)保部門(mén)參與藥品招標(biāo)引領(lǐng)
5.放開(kāi)藥品二次議價(jià)
6.承認(rèn)醫(yī)生價(jià)值加快薪酬制度改革
7.加強(qiáng)法制建設(shè)
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì)
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