[健康界]揭秘！臺灣醫(yī)院的成本控制手段（極品干貨）
日期：2016/10/18
政府擔(dān)任唯一的保險機構(gòu)角色，除加強對醫(yī)療費用與質(zhì)量的審查外，對于醫(yī)療服務(wù)的各項給付標(biāo)準(zhǔn)更是嚴(yán)格控制，甚至是逐年調(diào)降。
01
臺灣地區(qū)從1995年開始實施全民健康保險制度之后，政府擔(dān)任唯一的保險機構(gòu)角色，除加強對醫(yī)療費用與質(zhì)量的審查外，對于醫(yī)療服務(wù)的各項給付標(biāo)準(zhǔn)更是嚴(yán)格控制，甚至是逐年調(diào)降。另一方面，臺灣各大小醫(yī)療機構(gòu)遍布于各社區(qū)中，數(shù)量之多堪可比擬便利商店或連鎖藥店。
因此，醫(yī)院內(nèi)部除須面對前所未有的成本壓力之外，來自外部的經(jīng)營競爭更是非常激烈。在這“內(nèi)憂外患”之下，如何有效的“開源節(jié)流”，便成為臺灣醫(yī)院管理的重要課題，使醫(yī)院管理的重要性在臺灣受到相當(dāng)高的重視與發(fā)展。至于大陸地區(qū)隨著醫(yī)療改革的深化，也從多方面對醫(yī)院收支加大控制力度，醫(yī)療單位幾乎沒有可能再像醫(yī)改前那樣靠大檢查、多用藥等來增加收入。而醫(yī)藥分開核算、調(diào)整藥品價格（藥費比例）等改革力度也將使過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊病得到有效改善。因此，醫(yī)療單位今后面臨的問題與挑戰(zhàn)，也更多著重在內(nèi)部成本的控管上。
醫(yī)院是社會關(guān)系極為特殊的一個組織，除了需要投入大批專業(yè)人才外，還需要采購各種昂貴精密的儀器和裝置以及各類特殊的設(shè)備，投入在固定成本的支出相對于其它行業(yè)均較高，如以損益兩平點的觀念來看，醫(yī)院營運必須達(dá)到某一相當(dāng)水平，才能完全吸收固定成本，有效創(chuàng)造利潤，因此其經(jīng)營風(fēng)險也遠(yuǎn)較一般生產(chǎn)事業(yè)為大。
雖然大陸衛(wèi)生事業(yè)近幾年多一味強調(diào)增加營收為目的，但實際情況卻是多數(shù)醫(yī)院盡管營收大幅成長，卻仍面臨實際經(jīng)營虧損的問題。尤其是現(xiàn)今的大陸醫(yī)療政策在國家財政補助逐年降低、醫(yī)療服務(wù)收費定價不合理，藥品材料差價收入減少，降低醫(yī)療檢查費用等管制越來越嚴(yán)苛的大環(huán)境下，對于如何補償醫(yī)療服務(wù)中的各種成本支出，往往沒有及時的應(yīng)對與控制手段，真正實現(xiàn)營利的醫(yī)院將越來越少，并造成收不抵支而出現(xiàn)持續(xù)虧損現(xiàn)象。
另一方面，近年醫(yī)療單位為適應(yīng)醫(yī)療競爭的要求，紛紛將職工的獎金分配與成本掛鉤，實施所謂全成本核算制度，寄望能達(dá)成院內(nèi)或科室成本的控管目的，但實際結(jié)果卻是全成本核算制度更多只是淪為醫(yī)院發(fā)放獎金的工具，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能以企業(yè)經(jīng)營發(fā)展的角度，實際掌握收入與成本之間的合理分配原則，造成虛盈實虧的矛盾現(xiàn)象（科室或個人盈收持續(xù)增加、醫(yī)院卻仍虧損）。
因此，筆者認(rèn)為全成本核算制度體現(xiàn)的是一種事后的管理手段，也就是利用科室收入減去支出的核算機制同時進行獎金計算并兼顧成本的控管，這種期待“一網(wǎng)打盡”式的管理手段，往往存在以下幾個問題：
1.績效管理層面
全成本核算往往只是為發(fā)放獎金而服務(wù)。醫(yī)院甚至采取“成本讓利”、“分?jǐn)偧映伞薄ⅰ翱己讼禂?shù)”、“調(diào)整獎金提撥比率”等等手段，逐年（月）進行科室獎金高低的調(diào)節(jié)，如此過多的人為因素，相對缺乏科學(xué)性與說服性。
醫(yī)、護、技不分離，醫(yī)療人員的實際貢獻(xiàn)無法區(qū)分。不同的工作價值如何進行有效的量化與評價，缺乏有效的評估與計算，相對也使獎金分配存在一定程度的矛盾進而形成大鍋飯的平分形式。
缺乏對科室實際成本及風(fēng)險系數(shù)的區(qū)別與界定。許多科室皆強調(diào)自己的“勞苦功高”，都期望醫(yī)院能采取傾斜政策。如此不但造成科室獎金的起跑點不公平，相對也帶來管理的混亂。
收減支制度存在著到底是要“鼓勵科室”或“控制科室”兩相矛盾的效應(yīng)，其結(jié)果就是鼓勵科室創(chuàng)收效果不佳，成本控制成效不彰的兩難境地。
2.成本控制層面
科室往往認(rèn)為醫(yī)院的成本分?jǐn)偞嬖诰薮蟛缓侠?。直接成本與間接成本都要科室承擔(dān)責(zé)任，直接影響到科室對分?jǐn)偝杀竟芸氐姆e極性。造成科室對成本管控“有心無力”，甚至“有權(quán)無責(zé)”等問題。
各類高低值耗材（如棉花紗布、針管、試劑、球管、心臟球囊等）皆由科室依據(jù)經(jīng)驗自訂領(lǐng)用計劃。醫(yī)院缺乏監(jiān)督機制，造成領(lǐng)用與實際耗用之間存在管理漏洞，即使醫(yī)院對科室的成本控制效果存在不滿，卻又無計可施。
全成本核算制度是落后指標(biāo)。全成本核算是所有費用發(fā)生之后才開始進行核算，期待透過獎金核算機制來約束科室少耗用。但對于費用發(fā)生的合理成本卻沒有評估基礎(chǔ)，多余成本的支出與浪費還是得由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
02
臺灣醫(yī)院經(jīng)營管理模式
臺灣醫(yī)院在激烈的經(jīng)營競爭中，對于管理與信息化的投入發(fā)展相對較更為重視與成熟。其中與大陸醫(yī)院的差別可以體現(xiàn)在下列兩個觀點：“管結(jié)果不如管源頭”、“控制比核算更重要”。對于成本管理更多傾向在于計算合理成本，并采取預(yù)算成本的管控方式落實責(zé)任中心制度，建立一套從標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生、評估、改善的循環(huán)管理機制。筆者進一步比較兩岸醫(yī)院之間主要的經(jīng)營效益，可以發(fā)現(xiàn)兩岸醫(yī)院主要成本結(jié)構(gòu)雖然互為顛倒（臺灣醫(yī)院人事費成本約占45%～50%，藥品耗材約占25%，大陸醫(yī)院人事費成本約占25%，藥品耗材約占45%～50%），但臺灣醫(yī)院一般還能維持10%左右的經(jīng)營利潤，而大陸醫(yī)院則幾乎處于持平或虧損狀態(tài)，兩者對成本管理的成效明顯造成經(jīng)營效益的差別。
臺灣醫(yī)院具體經(jīng)營管理模式：
1）醫(yī)院組織-成本中心、責(zé)任中心；
2）成本管理-單項成本、藥品（材料）收支差異管理；
3）醫(yī)師費（PF）設(shè)計；
4）工作量績效管理；
5）專科經(jīng)營助理（職業(yè)管理人制度）；
6）質(zhì)量管理－醫(yī)療質(zhì)量審議委員會、全面質(zhì)量管理、品管圈、病人為中心；
7）互聯(lián)網(wǎng)（Internet）－掛號、員工教育、員工管理、衛(wèi)教知識提供；
8）訊息化醫(yī)院（E-Hospital）－無紙化、無片化；
9）營銷模式-醫(yī)訊、專題報導(dǎo)。
臺灣醫(yī)院管理的精髓是所謂“開源節(jié)流”，強調(diào)內(nèi)部管理在于追求合理化，外部發(fā)展要深具前瞻性的兩大原則。除落實以工作量計算各類職系人員的貢獻(xiàn)與價值外，同時配合在節(jié)流手段上，將醫(yī)院單一中心分解成數(shù)十到數(shù)百個不等的責(zé)任中心，建立各類合理成本的標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化成本責(zé)任，將成本控制的責(zé)任同時落實到科，組，人。醫(yī)院實施責(zé)任中心的目的不外乎在于促使各科室收支責(zé)任劃分及明確歸屬、呈現(xiàn)臨床科室實際經(jīng)營狀況以供決策之參考，便于了解醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)況與徹底實施成本控制等方向。
一般常分為內(nèi)部分成本中心與利潤中心兩大類。其中成本中心泛指以對醫(yī)院內(nèi)部單位提供服務(wù)為主要功能，無任何收入來源的部門。此類部門的管理以控制費用為手段，至于利潤中心則只部門對醫(yī)院內(nèi)、外部單位或人員提供服務(wù)，各項服務(wù)可由服務(wù)對象依據(jù)院外支付標(biāo)準(zhǔn)或內(nèi)部轉(zhuǎn)撥價來計算部門收入。此類部門的管理以增加收入與控制成本雙管齊下為主。臺灣醫(yī)院飛快發(fā)展的20年期間，此管理模式也經(jīng)歷不斷調(diào)適與完善，同時也印證此管理模式的非常效果。因此筆者在融合兩岸醫(yī)療管理優(yōu)勢下，針對未來大陸醫(yī)院內(nèi)部的成本控制管理改革重點，提出幾點建議方向與作法：以科室可控成本為目標(biāo)的臺灣模式。
醫(yī)院成本管理范疇包括藥品成本、工資與獎金、購置費、材料費、檢驗檢查成本和手術(shù)成本等，前4項成本之和一般達(dá)到醫(yī)院總成本的80%以上。而其中藥品成本，材料成本，員工獎金，維修費用是醫(yī)院變動成本的主要構(gòu)成部分；至于工資和購置費是醫(yī)院固定成本的主要構(gòu)成部分。因此對于醫(yī)院而言，只要針對科室的藥品，材料，維修等的成本進行有效控制，整個醫(yī)院的成本就自然會獲得滿意的效果。
03
醫(yī)院成本管控方法
1、藥品成本具體管控辦法
實際收支消耗控管，即醫(yī)院根據(jù)實際收支，給于一定損耗容許值后，依據(jù)實際消耗進行采購。
實施源頭手段管控。有效降低藥品浮（濫）用。如減少開藥日數(shù)、門診醫(yī)囑預(yù)設(shè)開藥日數(shù)、各科門診無法開立別科藥品。
實施信息監(jiān)控。如以處方單張費用進行同儕比較檢討、不同科醫(yī)師重復(fù)開藥給于權(quán)限管控，鎖檔管制、管控單張藥品最高品項數(shù)、公費醫(yī)療病患藥品費用上限限制等。
降低藥品單價作法。如增加復(fù)方藥，以減少開藥品項、水劑藥品改以小罐裝進貨等。
2、工資獎金具體管控辦法
將全成本獎金核算制度更改為以工作量為基礎(chǔ)的核算制度，讓收入與獎金比例成平行曲線，避免背離。
實施醫(yī)、護、技全面分離，全面分析醫(yī)，護，醫(yī)技的每個行為，根據(jù)行為的工作強度，風(fēng)險性和投入成本（科室可控成本），變簡單的收減支為更加合理細(xì)化的行為獎金考核。
對醫(yī)技人員的工作做確認(rèn)和區(qū)分，從而明確界定其獎金績效的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，避免獎金只體現(xiàn)設(shè)備與儀器價值，不能客觀反映人員勞務(wù)貢獻(xiàn)。
3、維修費具體管控辦法
預(yù)算管控法：透過設(shè)備年限、使用率、以同期的年限遞減維修費用的85%～90%作為今年的目標(biāo)值，加以管控。
維修管控法：計算設(shè)備產(chǎn)值與設(shè)備殘值，當(dāng)維修預(yù)算高于產(chǎn)值或產(chǎn)值低于殘值時，則不必發(fā)費維修成本。
4、材料費具體管控辦法
針對器械，衛(wèi)材，低值，后勤物資分系統(tǒng)（低值、高值）、分類（收費、不收費）、分項（可計量、不可計量）管制。
計價計量：材料可計數(shù)，且可向病人收費。此類需采用材料計價數(shù)量和收入與科室領(lǐng)用數(shù)量和金額對比審核管控。具體將材料管控從經(jīng)驗式預(yù)測管理（科室領(lǐng)用計劃）走向數(shù)字化實務(wù)管理（科室耗時撥補）。避免材料漏費或跟病患超收。
計價不計量：材料可向病人收費，但每次使用的精確數(shù)量不易統(tǒng)計。如：滌綸編織線，手術(shù)線，縫合線，尼龍線等。此類需采用標(biāo)準(zhǔn)用量管制。建立常見或主要治療（手術(shù)）項目，材料標(biāo)準(zhǔn)用量（可改變型號規(guī)格，不可變動數(shù)量）。以包盤或數(shù)量管制，將材料轉(zhuǎn)以同計價計量管控手段。
不計價計量：材料不向病人收費（通常包含在其它收費項目中），但材料每次可以精確計數(shù)。如X光球管，CT\n球管，檢驗試劑等。此類一般采用設(shè)定使用標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)管控。
不計價不計量：材料不向病人收費，且材料每次使用的精確數(shù)不易統(tǒng)計。如棉花等低值易耗材料，辦公耗材，采用支出預(yù)算比例管控。
從粗放式管理走向精細(xì)化管理；
從全院管理擴展到科室管理－甚至項目管理；
從經(jīng)驗式預(yù)測管理走向數(shù)字化實務(wù)管理；
從結(jié)果管理走向預(yù)算管理與績效關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）管理；
從傳統(tǒng)“收減支”財務(wù)會計管理，走向“收支兩條線分離”的管理會計；
從單一院區(qū)管理走向部門責(zé)任中心管理。具體而言，醫(yī)療機構(gòu)的管理制度主要還是必須著眼在環(huán)境的變化與機構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)而定。臺灣對于大陸而言雖是一個小島，但其醫(yī)院管理制度的發(fā)展，卻是在深刻具有市場競爭的實戰(zhàn)經(jīng)驗下不斷演進改善，其主要精神乃在于透過責(zé)任中心制度的建立，結(jié)合目標(biāo)管理、績效獎勵等三套制度相輔相成，同時實施來達(dá)成機構(gòu)效益最大化的目的。而依據(jù)我們在大陸10多家醫(yī)院的實施成果，如此的管理制度與信息化導(dǎo)入后，一般醫(yī)院皆能達(dá)成營收增加25%而至少20%的總成本下降的雙向效益。臺灣醫(yī)療市場的生態(tài)，醫(yī)療政策雖然與大陸不盡相同，但兩岸不論是在語言、生活、就醫(yī)上卻都又具有高度的相同文化與習(xí)慣。因此仍然可以找到許多足以借鑒的成功與失敗經(jīng)驗，都是可以相互比較學(xué)習(xí)的。
信息來源：健康界
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