【政策】人社部發(fā)文，2016年國家醫(yī)保目錄調整工作啟動！
日期：2016/10/7
9月30日，人力資源社會保障部發(fā)布《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱“方案”），要求2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調整工作。進一步優(yōu)化目錄結構，適當擴大目錄范圍，并在2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調整機制。
《方案》指出，藥品目錄調整分為藥品調入和藥品調出。調整以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數據為基礎，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費和其他各種費用。
調入藥品重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類，組織專家按類別進行評審。對同類藥品按照藥物經濟學原則進行比較，優(yōu)先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價格合理的品種。
目錄內原有的藥品，如已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產、銷售和使用的，應予調出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險用藥要求和條件的，經相應評審程序后可以被調出目錄。
同步調整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細化藥品名稱劑型，適當調整藥品分類結構。
此次醫(yī)保目錄調整將成立領導小組，并下設辦公室、監(jiān)督組和專家組，工作分為準備、評審和發(fā)布3個階段。
附
2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案
（征求意見稿）
為了切實保障基本醫(yī)療保險參保人員合理醫(yī)療保險權益，適應藥物技術發(fā)展進步和臨床用藥水平發(fā)展，規(guī)范醫(yī)保用藥管理，根據《社會保險法》、《工傷保險條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號)等文件，現制定2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄）調整工作方案如下：
一、目標任務
全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照建設健康中國的戰(zhàn)略部署，以及建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調整工作。進一步優(yōu)化目錄結構，適當擴大目錄范圍，支持鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新，逐步提高保障水平，切實保障廣大參保人員用藥需求和醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調整機制。
二、基本原則
（一）堅持以維護人民健康為目的。逐步提高基本醫(yī)保用藥保障水平，切實維護人民群眾健康。積極支持醫(yī)藥技術創(chuàng)新、基本藥物制度、分級診療、多層次醫(yī)療保障等重點工作，促進合理用藥，提高用藥的安全性、經濟性、有效性。
（二）堅持基本保障。適應我國經濟社會發(fā)展水平，根據基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金承受能力和參保人負擔水平，合理確定用藥范圍和水平，實現保障范圍與保障能力、醫(yī)藥技術發(fā)展相匹配。
（三）堅持專家評審機制。藥品目錄由專家按程序科學合理評審確定，要綜合考慮臨床用藥基本理論和基本規(guī)范、醫(yī)療保險基本規(guī)律和管理要求以及食藥監(jiān)、衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥、物價等相關部門的政策規(guī)定。行政部門不干涉專家評審。
（四）堅持公開、公平、公正。充分聽取社會各方面對調整工作的意見建議，規(guī)范并公開評審程序，加強監(jiān)督工作，嚴肅工作紀律。
（五）堅持以臨床需求為導向。在保持參保人用藥連續(xù)和穩(wěn)定的基礎上，根據臨床用藥實際需求，補齊保障短板、優(yōu)化目錄結構、完善醫(yī)保用藥管理措施。
（六）堅持中西藥兼顧。充分體現西藥和我國傳統醫(yī)藥各自優(yōu)勢，根據各自的基本理論，建立完善有針對性的評價辦法，西藥和中成藥（含民族藥）數量增幅基本平衡。
三、調整內容
藥品目錄調整分為藥品調入和藥品調出。調整以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數據為基礎，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費和其他各種費用。
調入藥品重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類，組織專家按類別進行評審。對同類藥品按照藥物經濟學原則進行比較，優(yōu)先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價格合理的品種。
目錄內原有的藥品，如已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產、銷售和使用的，應予調出目錄；存在其他不符合醫(yī)療保險用藥要求和條件的，經相應評審程序后可以被調出目錄。
同步調整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細化藥品名稱劑型，適當調整藥品分類結構。
四、組織機構
（一）領導小組
成立人力資源社會保障部牽頭，國家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部、民政部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家食品藥品監(jiān)管總局、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥局和中央軍委后勤保障部有關司局，以及人力資源社會保障部醫(yī)療保險司、工傷保險司、社會保險事業(yè)管理中心、機關紀委參加的藥品目錄調整工作領導小組，負責協調調整工作中有關重大事宜。組長由人力資源社會保障部主管部領導擔任。
領導小組下設辦公室、監(jiān)督組和專家組。
（二）辦公室
設在人力資源社會保障部醫(yī)療保險司，負責目錄調整日常工作。主任由醫(yī)療保險司負責同志擔任。
（三）監(jiān)督組
設在人力資源社會保障部機關紀委，負責對調整工作進行全程監(jiān)督，并接受相關舉報投訴。
（四）專家組
分為咨詢專家和遴選專家，由臨床醫(yī)學、藥學專家為主，包括一定數量的醫(yī)療保險專家、藥物經濟學專家，分別負責藥品咨詢、遴選等具體評審工作。咨詢專家與遴選專家互不交叉。
咨詢專家：約400人左右。由相關學術團體和行業(yè)協會推薦作風正、業(yè)務強、熟悉并熱心社會保險事業(yè)、自愿參與目錄評審的專家學者組成。分西藥、中藥兩大組，并分別下設綜合組與若干專業(yè)組。主要任務是對藥品分類與數據分析提供咨詢、論證藥品評審技術要點、論證提出備選藥品范圍意見等。
遴選專家：約20000人左右。由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人力資源社會保障部門組織地方相關學術團體和行業(yè)協會推薦產生，包括不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構、不同科室和專業(yè)的臨床醫(yī)學、藥學以及醫(yī)保管理專家。主要任務是負責對備選藥品名單進行投票遴選。
五、工作程序
藥品目錄調整分為準備、評審和發(fā)布3個階段：
（一）準備階段
包括組建領導工作機構、組建評審專家?guī)?、建立評審基礎數據庫、制定調整工作方案、制訂廉政保密規(guī)定等工作。調整工作方案經領導小組審議后向社會公示，并根據各方面意見修改完善后執(zhí)行。
（二）評審階段
1、確定備選名單。咨詢專家論證確定藥品評審技術要點，并根據技術要點分專業(yè)組進行評審，確定調入和調出目錄的備選藥品名單。
對于2015年以國家價格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購價格的3種藥品，考慮到臨床需求和價格降幅，提請咨詢專家重點考慮，并以談判確定的采購價格作為價格數據進行評審。
對臨床必需、療效確切，但價格較為昂貴，按照現有市場價格納入目錄可能給基金帶來一定風險的專利、獨家藥品，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍。
2、遴選專家投票。從遴選專家?guī)熘?，按照專家所在地區(qū)、醫(yī)療機構級別、專業(yè)科室與所報藥品評審分類組別的不同，分層分級隨機抽取參與遴選的專家。參與遴選的地區(qū)不少于全國2/3的省份；參與遴選的專家中來自二級及以下醫(yī)療機構的不少于30%；每個藥品組別的專家原則上不少于50人。遴選專家在所在省份通過集中進行電子投票的方式，對目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進行遴選，也可以提出新的意見。
3、確定調入調出名單。咨詢專家根據遴選專家對目錄備選藥品名單的投票結果，確定調入調出藥品名單，并對部分需要加強管理的藥品進行討論，研究提出有針對性的管理措施，包括限定支付范圍、建議的支付政策等。
（三）發(fā)布階段
1、擬訂《關于發(fā)布2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知（稿）》。
2、將印發(fā)目錄的通知（稿）和評審工作報告送領導小組成員單位聽取意見，并提交領導小組審議。
3、印發(fā)《關于發(fā)布2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》,并附《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。
4、對經遴選程序確定的談判藥品，組織醫(yī)學、藥學、衛(wèi)生經濟學、保險管理等領域的專家進行談判，達成一致后，發(fā)布經談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求。具體談判辦法另行制定，2017年上半年完成。
信息來源：醫(yī)藥地理
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