兩票制逐步落實，企業(yè)如何抉擇。
日期：2016/9/28
以生產(chǎn)企業(yè)的銷售總額作為計稅額、以3%的稅率計稅，是為營業(yè)稅。在銷售總額中減去法定的抵扣款項，以剩余部分（即增加值，其與銷售總額的比率即增值率）作為計稅額、以17%的稅率計稅，是為增值稅。從簡單的數(shù)學(xué)計算可知，如果一個產(chǎn)品的增值率在17.65%左右，那么，營業(yè)稅和增值稅的稅負大致是一樣的；如果在17.65%以下，營業(yè)稅負擔(dān)較重，增值稅負擔(dān)較輕；如果在17.65%以上，則相反。除少數(shù)獨家藥之外，現(xiàn)在大多藥品生產(chǎn)企業(yè)的增值率一般都在17.65%以下，所以，營改增是好事，企業(yè)歡迎。可見，營改增的本意是減輕增值率低（主要是利潤率低）的企業(yè)的稅負。這符合社會公平，符合投資者多得和國家多得相一致的原則。營改增對兩票制的影響，主要在于因為票數(shù)減少、售價提高、增值稅計稅額上升可能越過17.65%的臨界點，導(dǎo)致稅負增加。幾票制是藥品企業(yè)在市場銷售中的一種選擇，不同票制適應(yīng)不同的產(chǎn)品銷量、不同的市場需求、不同的營銷策略。正常情況下，兩票制符合藥品流通規(guī)律，但由于社會分工，可能對某些量小面廣、銷售分散的藥品，選用三票制更為方便、更為簡捷、更為廉價，增加環(huán)節(jié)未必增加成本，特別是在縣及縣以下層級。當(dāng)前的藥品流通，計劃經(jīng)濟時期的層層批發(fā)、層層加價已不復(fù)存在。在國家沒有強制的時候，若按銷售金額計，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行兩票制，其他實行三票及以上票制。這是企業(yè)自愿、理智、經(jīng)濟的選擇?？梢哉f，國務(wù)院要推行的兩票制，現(xiàn)在已是藥品銷售的主流。主要原因是因為藥品銷售的特殊性。一是一般一個藥品企業(yè)的銷售品規(guī)，少則數(shù)十個，多則數(shù)百個，品規(guī)之間，銷售量大小不一；二是藥品名義上由省級集中采購中心一家采購，實際上卻是有名無實，采購簽約主體是數(shù)百家醫(yī)院，而配送點則是分散在較大區(qū)域的近千家醫(yī)院藥房，是非常典型的點多面廣量少時緊；三是一家醫(yī)院需要數(shù)千個藥品品規(guī)，如果一票制，需要和數(shù)百上千個藥品生產(chǎn)企業(yè)下訂單、辦收貨、搞結(jié)算，如果是兩票制，也需要與十幾、幾十家藥品經(jīng)營企業(yè)打交道，醫(yī)院在人力物力上很難照顧過來。因此必須依賴商業(yè)流通企業(yè)作為中介。這就是商業(yè)之所以存續(xù)發(fā)展的基本道理。古今中外、概莫能外。特別是縣及縣以下的基層醫(yī)療機構(gòu)，很多藥品的單個配送成本甚至高于藥品本身價值。綜上所述，假如有第三票，也即商業(yè)流通的第二票，就可以以地域為單位，把點多量少分散的某些藥品，集中銷售配送，以降低綜合成本。由于藥品的最終消費價，已由中標(biāo)價或二次議價確定，所以，幾票制與價格無關(guān)。在兩票制加營改增之前，藥品產(chǎn)銷過程的兩個價格：工廠出廠價和病人消費價，數(shù)量相差極大，極個別甚至相差好幾倍。有媒體做過分析，一般藥品的消費價中，醫(yī)生回扣35%；醫(yī)院及藥房回扣15%；醫(yī)藥代表費用5%；藥廠生產(chǎn)成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。其中，回扣由納稅較為靈活的中介公司（大多是掛靠走票的公司）負責(zé)支付。如果營改增之后推行兩票制，上述分配比例不變并取消掛靠走票，那么藥品出廠價要由原來的45%左右提高到95%左右，即所謂由低開變成高開。藥品生產(chǎn)企業(yè)將增加接近消費價一半的金額作為增值稅計稅額，也即將增加出廠價的17%、或消費價的8.5%的增值稅額。而這一部分增值稅計稅額，原來由中介公司正常納稅，除少數(shù)定額稅制的中介公司實際上免稅之外，大多只需繳納3%的營業(yè)稅。換言之，兩票制加營改增之后，企業(yè)將對高開部分增加納稅14個百分點，相當(dāng)于消費價格的7%。如果加上雖被國家明令禁止，卻被一些地方政府抱住不放的二次議價，需要再降近20個百分點。二次議價后，中標(biāo)價是100%，銷售開票是100%，企業(yè)收到的款項卻只有80%。二次議價及相應(yīng)的增值稅，再加上高開部分的增稅，企業(yè)損失將超過藥品消費價格的30%。低開變高開之后，理論上銷價提高、納稅增加、灰色黑色的回扣賄賂減少，企業(yè)的利潤是會增加的。國家推行兩票制的初衷也是要取消回扣賄賂，增加企業(yè)利潤，并希望因此而再次壓低藥價。這是正確的方向。問題在于，在目前醫(yī)藥領(lǐng)域的大氣候下，沒有了回扣賄賂，藥品還銷售得出去嗎？這也是部分藥品企業(yè)反對強制推行兩票制的最主要的擔(dān)憂。所以，企業(yè)說，不怕兩票制，不怕營改增，就怕兩票制加營改增。而我說，不怕兩票制，不怕營改增，也不怕兩票制加營改增，就怕政府管不住處方。如果沒有回扣賄賂，企業(yè)的藥品依然銷得出去，當(dāng)然對藥品生產(chǎn)企業(yè)是喜大普奔。如果銷不出去呢？對企業(yè)的打擊將是致命的。畢竟多少年來，國家并不是沒看到醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣賄賂，之所以沒有在機制上采取措施，還是擔(dān)心藥品的對癥使用。所以，在推行兩票制壓制回扣賄賂之后，企業(yè)有責(zé)任、政府更有責(zé)任，研究出一個切實可行、切實有效的辦法來。綜上所述，兩票制的真正社會效果，不在壓低藥價，也不在打擊掛靠走票，而在遏制醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣賄賂。我作為一個研究政策法規(guī)的人士，還有一個隱隱的擔(dān)憂：如果企業(yè)真的有了好辦法（其實政府可以有，那就是醫(yī)藥分開），取消給醫(yī)院醫(yī)生的回扣賄賂后仍然能夠賣出藥品，我并不擔(dān)心醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，卻擔(dān)心醫(yī)生的隊伍穩(wěn)定。對醫(yī)生這樣一個社會不能須臾離開，又兼是復(fù)雜勞動、繁重勞動、有風(fēng)險勞動的群體，如不能得到合法合理合情的報酬，一旦得過且過、尸位素餐，甚至軍心渙散、改行出走，國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)如何維持？人民的健康如何保障？民族還有未來嗎？所以，兩票制雖然會促使一些傳統(tǒng)的銷售方法被淘汰，卻是藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)范銷售藥品的內(nèi)在要求；雖然會促使一些不規(guī)范的公司退出經(jīng)營，卻是藥品流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀需要。這次國家醫(yī)改辦會同國務(wù)院八個政府部門的《征求意見稿》，雖然沒有“強制”兩字，但已有強制之實。是企業(yè)必須執(zhí)行的。仔細研讀這個《征求意見稿》，雖然文件有很多具體規(guī)定，還在有的政府部門的職權(quán)范圍之內(nèi)明確了具體的執(zhí)行、監(jiān)督、查處的辦法，但實質(zhì)上，真正對藥品企業(yè)推行兩票制起決定作用的還只是招投標(biāo)。其他部門的行政監(jiān)管措施都是正常執(zhí)行的，與推不推行兩票制無關(guān)。換言之，即使不推行兩票制，這些監(jiān)管措施也應(yīng)當(dāng)切實落實。為什么會這樣？就是因為國家對強制推行兩票制沒有法律依據(jù)。國務(wù)院沒有發(fā)布行政法規(guī)；國務(wù)院醫(yī)改辦不是國務(wù)院組成部門，沒有發(fā)布行政規(guī)章的權(quán)力；而國務(wù)院正式組成部門又沒有一家愿意為主實施強制推行兩票制，也沒有一家愿意牽頭發(fā)布強制推行兩票制的行政規(guī)章。所以，只能多家聯(lián)合發(fā)文，以行政指導(dǎo)而不是依法強制的方式，推行兩票制。于是，各個有行政強制權(quán)的政府部門，也只能在自己既有的執(zhí)法文件里，尋找與推行兩票制有關(guān)的內(nèi)容，助推兩票制。其中，藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，是政府部門設(shè)立的臨時機構(gòu)，其職權(quán)由政府主管部門授予，所以，衛(wèi)計委也可以像授權(quán)其集中采購一樣，授權(quán)其在招投標(biāo)中行使一些諸如確認或取消資格的權(quán)力。看看《征求意見稿》對各個部門推行兩票制或執(zhí)法或管理的權(quán)力。1、食品藥品監(jiān)管部門：執(zhí)法的出發(fā)點是藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）、藥品經(jīng)營許可證換證，執(zhí)法的依據(jù)是《藥品管理法》、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》。企業(yè)不禁要問，難道不推行兩票制，這樣的行政監(jiān)督、行政執(zhí)法就不需要了嗎？所以，現(xiàn)在很有些藥品企業(yè)害怕這次藥品流通領(lǐng)域的整治（94號公告），這是完全不必要的。94號公告整治的是違法經(jīng)營，食藥監(jiān)部門根本沒有新增任何關(guān)于兩票制的監(jiān)管內(nèi)容。除非是還想走掛靠走票老路的，走違法經(jīng)營老路的，想心存僥幸、蒙混過關(guān)的，才會害怕這次整治。因為，掛靠走票可是違法經(jīng)營，無論是不是推行兩票制，違法經(jīng)營都是應(yīng)當(dāng)被打擊的。2、藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：管理的出發(fā)點是企業(yè)“按規(guī)定執(zhí)行兩票制”，對不按規(guī)定執(zhí)行兩票制的，管理的手段是“取消生產(chǎn)企業(yè)的投標(biāo)、中標(biāo)資格和流通企業(yè)的配送資格，并列入藥品采購不良記錄?！边@屬于準(zhǔn)政府部門行使自己的管理權(quán)力。雖然有企業(yè)認為這樣既不合法也不合理，但這在程序上沒有問題。3、衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥行政部門：管理的出發(fā)點是“公立醫(yī)療機構(gòu)索票（證）不嚴(yán)、有令不行”，管理的辦法是“通報批評，直到追究相關(guān)人員責(zé)任，并與醫(yī)療機構(gòu)等級評審掛鉤?！贬t(yī)療機構(gòu)索票索證，本也是市場主體的應(yīng)盡職責(zé)，以前政府部門“民不告、官不究”，不當(dāng)一回事?，F(xiàn)在要追究了，也無可非議。只是這樣大大增加了醫(yī)療機構(gòu)的工作量和成本，醫(yī)療機構(gòu)如果提出相應(yīng)的要求，怎么辦？4、稅務(wù)部門：執(zhí)法的出發(fā)點是“加強稅務(wù)票據(jù)管理，加大偷漏稅行為督查、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)票據(jù)使用情況檢查力度”，執(zhí)法的辦法是“發(fā)現(xiàn)問題及時查處”。完全應(yīng)該。無論是否推行兩票制，這本就是稅務(wù)部門應(yīng)盡的法定職責(zé)。5、各個相關(guān)部門：“將定時組織開展兩票制落實情況的專項監(jiān)督檢查”。這也是行政措施，各個相關(guān)部門可以自行或聯(lián)合組織開展。只是檢查之后一旦發(fā)現(xiàn)問題需要查處，那就必須拿出查處的法律依據(jù)。到目前為止，我國還沒有查處不執(zhí)行兩票制的法律依據(jù)。當(dāng)然，僅僅是不讓參加招投標(biāo)的行政處理，對企業(yè)的實際效果，已經(jīng)不下于對違法行為的追究。兩票制全面推行指日可待，企業(yè)怎么應(yīng)對呢？1、醫(yī)藥行業(yè)推行兩票制，關(guān)鍵是選好第一票。這是藥品生產(chǎn)企業(yè)選票的標(biāo)準(zhǔn)，也是藥品經(jīng)營企業(yè)備選的標(biāo)準(zhǔn)。選擇標(biāo)準(zhǔn)除了對藥品經(jīng)營企業(yè)的常規(guī)要求外，結(jié)合兩票制的特殊要求，生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)特別重視以下幾點。（1）經(jīng)營企業(yè)迎接擴容機遇。兩票制有利于大企業(yè)的生存發(fā)展。有能力的經(jīng)營企業(yè)，要盡力擴大經(jīng)營規(guī)模。包括擴大銷售規(guī)模，擴大上游藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量，擴大下游醫(yī)院數(shù)量，擴大有銷售能力的醫(yī)藥代表數(shù)量。缺乏擴大能力的經(jīng)營企業(yè)，應(yīng)當(dāng)考慮攜帶自身的市場資源，改換門庭投靠大企業(yè)，不當(dāng)雞頭、甘當(dāng)鳳尾，按兩票制的要求確立和所投靠大企業(yè)的資本關(guān)系、經(jīng)營關(guān)系。叫了多年的資本聯(lián)合、兼并重組、實現(xiàn)轉(zhuǎn)型、擴大規(guī)模，也許在兩票制下，會有巨大的突破。（2）藥品銷售重新梳理歸類。兩票制給醫(yī)院帶來的麻煩，就是可能增加需要面對的醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量，增加下訂單和支付的不便。根據(jù)醫(yī)院趨利避害的特性，兩票制下，經(jīng)營企業(yè)負責(zé)的醫(yī)院越多，被藥品生產(chǎn)企業(yè)選中的可能性就越大；經(jīng)營企業(yè)負責(zé)的藥品生產(chǎn)企業(yè)越多，醫(yī)院需要面對的經(jīng)營企業(yè)就越少。意圖在兩票制下依然能夠占領(lǐng)市場甚至進一步擴大市場的藥品經(jīng)營企業(yè)，應(yīng)當(dāng)緊緊抓住醫(yī)院這個終端，重新梳理自己的營銷網(wǎng)絡(luò)。這一點，大型企業(yè)毫無疑問占有優(yōu)勢。處理得好，利用這次機會，大型經(jīng)營企業(yè)確實可以快速拓展市場。（3）生產(chǎn)企業(yè)自己建立銷售公司。條件許可的藥品生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)利用兩票制政策，建立自己的銷售公司。這不但是兩票制設(shè)計的政策空間，也是企業(yè)做大做強、市場規(guī)范發(fā)展的內(nèi)在要求，是藥品生產(chǎn)企業(yè)跨入商業(yè)、吸收資源、壯大自己的良機?，F(xiàn)在的醫(yī)藥大公司，基本上都是科（研發(fā)）工（生產(chǎn)）貿(mào)（銷售）一體的綜合性集團。2、兩類小公司，盡早轉(zhuǎn)型、重組或退市。（1）小型批發(fā)企業(yè)。利用自身傳統(tǒng)渠道、傳統(tǒng)領(lǐng)域進行小額批發(fā)的企業(yè)，將隨著兩票制的全面推行逐步退出市場。兩票制的第一票，不可能留給小型企業(yè)。為一個或少數(shù)幾個產(chǎn)品做獨家代理的時代，一去不復(fù)返了。并且這個小型的定量規(guī)模，將會隨著時間的推移而不斷提高。在兩票制剛開始推行的過渡時期，也許對農(nóng)村和邊遠地區(qū)的藥品配送，還有一定的回旋余地，但實際成本的制約和大型藥品經(jīng)營公司逐步拓展業(yè)務(wù)的擠壓，這個余地必將越來越小。（2）掛靠走票企業(yè)。一些沒有合法經(jīng)營資格或缺乏正常經(jīng)營能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過掛靠獲得受掛靠方的經(jīng)營資格和市場聲望，然后以走票銷售的方式獲得自己的利潤。兩票制就是以這類企業(yè)為打擊對象，它和藥品經(jīng)營領(lǐng)域的治理整頓結(jié)合起來，將提高對掛靠走票的打擊效果，必將杜絕這些走票公司的違法經(jīng)營、非法獲利之路。掛靠走票是一個商業(yè)用語而非法律用語，政府要打擊的掛靠走票行為的法律性質(zhì)是違法經(jīng)營。對包括掛靠走票在內(nèi)的違法經(jīng)營，國家有相應(yīng)的法律條文，包括法律明確的構(gòu)成要件、法律授權(quán)的行政執(zhí)法部門、法律規(guī)定的懲處辦法。對違法到涉嫌犯罪程度的，司法機關(guān)還會依法介入。所以，以多票制作為發(fā)現(xiàn)線索、以打擊違法經(jīng)營作為執(zhí)法手段，有關(guān)政府部門對掛靠走票必將發(fā)現(xiàn)一個，查處一個，直至追究受掛靠方的責(zé)任。依靠掛靠走票的公司絕無生存空間。3、重視特殊地區(qū)、特殊機構(gòu)的藥品配送。兩票制推行后，最容易發(fā)生問題的，是農(nóng)村、邊遠山區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)。因為這些地方的藥品配送，點多、量少、分布散、交通不便，大多由縣及縣以下小型公司承擔(dān)，這也是當(dāng)前多票制存在的客觀基礎(chǔ)。兩票制后，雖然國家醫(yī)改辦文件征求意見稿中作了特殊對待的規(guī)定，但是，未必就有小型公司愿意承擔(dān)這一任務(wù)。因為兩票制使得這些小型公司賴以牟利的大部分業(yè)務(wù)已經(jīng)被廢，僅僅剩下這些零打碎敲、收入低、成本高的零星業(yè)務(wù)，很可能無人承接。而第一票的藥品經(jīng)營企業(yè)，完成這一任務(wù)，尚有難度。我曾在一篇文章中分析：過去一味打壓藥價引發(fā)的藥品短缺，特別是大批急需藥品的短缺，將是社會不可承受之重。而現(xiàn)在一味減少票制引發(fā)的特殊地區(qū)、特殊機構(gòu)的購藥難、送藥難，特別是對原來就缺醫(yī)少藥的農(nóng)村、山區(qū)，也是社會不可承受之重。這兩件事，政府部門都出自好意，但是在行政強制干預(yù)下，市場規(guī)律仍將發(fā)揮作用，從而發(fā)生設(shè)計者不愿看到的結(jié)果，并且這個結(jié)果不可能由市場機制來自動修復(fù)。所以，兩票制以后，對特殊地區(qū)、特殊機構(gòu)的購藥難、送藥難，祈望醫(yī)藥企業(yè)盡自己所能，履行一份力所能及的社會責(zé)任吧！4、慎重考慮中標(biāo)價或二次議價所定的價格。零差率條件下，藥品的醫(yī)院名義采購價也即病人的消費價（含醫(yī)保支付），完全取決于招投標(biāo)所形成的中標(biāo)價。而醫(yī)院的實際采購價，則完全取決于各地各行其事的二次議價。其中名義采購價和實際采購價的差價，也即中標(biāo)價和二次議價的差價，以不同的方式直接或間接地返還給了醫(yī)院。所以，票制和這兩個采購價都無關(guān)，也影響不了病人、醫(yī)保的負擔(dān)。對兩票制加營改增實施前后的經(jīng)濟狀況做一個分析：假定終端消費價不變，藥品生產(chǎn)企業(yè)高開之后，相較原先方法，納稅增加，用于推銷的費用減少，推銷難度加大。同時，用于推銷的費用在財務(wù)開支上受限，推銷可能性趨向于無，企業(yè)怎么通過醫(yī)院醫(yī)生把藥品處方出去，完全有賴于政府對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革完善。雖然中標(biāo)價有唯低價是取和行政強制壓價的不合理構(gòu)成因素，但卻是企業(yè)自愿投標(biāo)的結(jié)果，怪不得他人；雖然二次議價不合法，但也是帶有行政強制的半行政行為，一旦實施，企業(yè)為了掌握市場，不得不忍氣吞聲、接受現(xiàn)實；而這次兩票制的推行，后果如何，有待觀察。如果政府真的能通過財政補貼的辦法，解決醫(yī)院醫(yī)生以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，也解決藥品企業(yè)送回扣賄賂的問題，保證處方銷售藥品順利運行，企業(yè)自然應(yīng)降低藥品價格以配套。5、維持和改善與醫(yī)院醫(yī)生的學(xué)術(shù)交流和合作。藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院醫(yī)生的合作交流是全世界的普遍規(guī)律。醫(yī)藥代表是醫(yī)藥合作交流不可或缺的中間媒體，是藥品企業(yè)和醫(yī)院之間的一條極為重要的交流溝通渠道。正常的醫(yī)藥代表需要向醫(yī)生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制、以及可能的不良反應(yīng)，需要聽取醫(yī)生的使用意見、病人用后實際的不良反應(yīng)和改進建議，醫(yī)藥代表是醫(yī)和藥之間的學(xué)術(shù)代表。而現(xiàn)有醫(yī)藥不分機制使得醫(yī)藥代表的功能異化成了推銷藥品、統(tǒng)計處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫(yī)藥代表也就異化成了經(jīng)營代表、回扣代表、賄賂代表。現(xiàn)在推行兩票制，理論上已經(jīng)從資金安排上取消了醫(yī)藥代表的經(jīng)營功能和相應(yīng)的回扣賄賂經(jīng)費開支，雖然實際后果尚不可知，但我希望借此機會，在取消醫(yī)藥代表的經(jīng)營功能、尤其不合法經(jīng)營功能的同時，恢復(fù)醫(yī)藥代表在醫(yī)和藥之間的信息溝通和學(xué)術(shù)交流工作，恢復(fù)醫(yī)藥代表通過醫(yī)生聽取病人對用藥反映的功能。為此，藥品企業(yè)要和醫(yī)療機構(gòu)一起，共同為醫(yī)藥代表的學(xué)術(shù)交流提供一個正常合適的機會和場所，大力促進醫(yī)藥合作。
以生產(chǎn)企業(yè)的銷售總額作為計稅額、以3%的稅率計稅，是為營業(yè)稅。在銷售總額中減去法定的抵扣款項，以剩余部分（即增加值，其與銷售總額的比率即增值率）作為計稅額、以17%的稅率計稅，是為增值稅。從簡單的數(shù)學(xué)計算可知，如果一個產(chǎn)品的增值率在17.65%左右，那么，營業(yè)稅和增值稅的稅負大致是一樣的；如果在17.65%以下，營業(yè)稅負擔(dān)較重，增值稅負擔(dān)較輕；如果在17.65%以上，則相反。除少數(shù)獨家藥之外，現(xiàn)在大多藥品生產(chǎn)企業(yè)的增值率一般都在17.65%以下，所以，營改增是好事，企業(yè)歡迎。可見，營改增的本意是減輕增值率低（主要是利潤率低）的企業(yè)的稅負。這符合社會公平，符合投資者多得和國家多得相一致的原則。營改增對兩票制的影響，主要在于因為票數(shù)減少、售價提高、增值稅計稅額上升可能越過17.65%的臨界點，導(dǎo)致稅負增加。
幾票制是藥品企業(yè)在市場銷售中的一種選擇，不同票制適應(yīng)不同的產(chǎn)品銷量、不同的市場需求、不同的營銷策略。正常情況下，兩票制符合藥品流通規(guī)律，但由于社會分工，可能對某些量小面廣、銷售分散的藥品，選用三票制更為方便、更為簡捷、更為廉價，增加環(huán)節(jié)未必增加成本，特別是在縣及縣以下層級。當(dāng)前的藥品流通，計劃經(jīng)濟時期的層層批發(fā)、層層加價已不復(fù)存在。在國家沒有強制的時候，若按銷售金額計，大約有1%的藥品銷售實行一票制，60%的藥品銷售實行兩票制，其他實行三票及以上票制。這是企業(yè)自愿、理智、經(jīng)濟的選擇?？梢哉f，國務(wù)院要推行的兩票制，現(xiàn)在已是藥品銷售的主流。主要原因是因為藥品銷售的特殊性。一是一般一個藥品企業(yè)的銷售品規(guī)，少則數(shù)十個，多則數(shù)百個，品規(guī)之間，銷售量大小不一；二是藥品名義上由省級集中采購中心一家采購，實際上卻是有名無實，采購簽約主體是數(shù)百家醫(yī)院，而配送點則是分散在較大區(qū)域的近千家醫(yī)院藥房，是非常典型的點多面廣量少時緊；三是一家醫(yī)院需要數(shù)千個藥品品規(guī)，如果一票制，需要和數(shù)百上千個藥品生產(chǎn)企業(yè)下訂單、辦收貨、搞結(jié)算，如果是兩票制，也需要與十幾、幾十家藥品經(jīng)營企業(yè)打交道，醫(yī)院在人力物力上很難照顧過來。因此必須依賴商業(yè)流通企業(yè)作為中介。這就是商業(yè)之所以存續(xù)發(fā)展的基本道理。古今中外、概莫能外。特別是縣及縣以下的基層醫(yī)療機構(gòu)，很多藥品的單個配送成本甚至高于藥品本身價值。綜上所述，假如有第三票，也即商業(yè)流通的第二票，就可以以地域為單位，把點多量少分散的某些藥品，集中銷售配送，以降低綜合成本。由于藥品的最終消費價，已由中標(biāo)價或二次議價確定，所以，幾票制與價格無關(guān)。在兩票制加營改增之前，藥品產(chǎn)銷過程的兩個價格：工廠出廠價和病人消費價，數(shù)量相差極大，極個別甚至相差好幾倍。有媒體做過分析，一般藥品的消費價中，醫(yī)生回扣35%；醫(yī)院及藥房回扣15%；醫(yī)藥代表費用5%；藥廠生產(chǎn)成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。其中，回扣由納稅較為靈活的中介公司（大多是掛靠走票的公司）負責(zé)支付。如果營改增之后推行兩票制，上述分配比例不變并取消掛靠走票，那么藥品出廠價要由原來的45%左右提高到95%左右，即所謂由低開變成高開。藥品生產(chǎn)企業(yè)將增加接近消費價一半的金額作為增值稅計稅額，也即將增加出廠價的17%、或消費價的8.5%的增值稅額。而這一部分增值稅計稅額，原來由中介公司正常納稅，除少數(shù)定額稅制的中介公司實際上免稅之外，大多只需繳納3%的營業(yè)稅。換言之，兩票制加營改增之后，企業(yè)將對高開部分增加納稅14個百分點，相當(dāng)于消費價格的7%。如果加上雖被國家明令禁止，卻被一些地方政府抱住不放的二次議價，需要再降近20個百分點。二次議價后，中標(biāo)價是100%，銷售開票是100%，企業(yè)收到的款項卻只有80%。二次議價及相應(yīng)的增值稅，再加上高開部分的增稅，企業(yè)損失將超過藥品消費價格的30%。低開變高開之后，理論上銷價提高、納稅增加、灰色黑色的回扣賄賂減少，企業(yè)的利潤是會增加的。國家推行兩票制的初衷也是要取消回扣賄賂，增加企業(yè)利潤，并希望因此而再次壓低藥價。這是正確的方向。問題在于，在目前醫(yī)藥領(lǐng)域的大氣候下，沒有了回扣賄賂，藥品還銷售得出去嗎？這也是部分藥品企業(yè)反對強制推行兩票制的最主要的擔(dān)憂。所以，企業(yè)說，不怕兩票制，不怕營改增，就怕兩票制加營改增。而我說，不怕兩票制，不怕營改增，也不怕兩票制加營改增，就怕政府管不住處方。如果沒有回扣賄賂，企業(yè)的藥品依然銷得出去，當(dāng)然對藥品生產(chǎn)企業(yè)是喜大普奔。如果銷不出去呢？對企業(yè)的打擊將是致命的。畢竟多少年來，國家并不是沒看到醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣賄賂，之所以沒有在機制上采取措施，還是擔(dān)心藥品的對癥使用。所以，在推行兩票制壓制回扣賄賂之后，企業(yè)有責(zé)任、政府更有責(zé)任，研究出一個切實可行、切實有效的辦法來。綜上所述，兩票制的真正社會效果，不在壓低藥價，也不在打擊掛靠走票，而在遏制醫(yī)藥領(lǐng)域的回扣賄賂。我作為一個研究政策法規(guī)的人士，還有一個隱隱的擔(dān)憂：如果企業(yè)真的有了好辦法（其實政府可以有，那就是醫(yī)藥分開），取消給醫(yī)院醫(yī)生的回扣賄賂后仍然能夠賣出藥品，我并不擔(dān)心醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，卻擔(dān)心醫(yī)生的隊伍穩(wěn)定。對醫(yī)生這樣一個社會不能須臾離開，又兼是復(fù)雜勞動、繁重勞動、有風(fēng)險勞動的群體，如不能得到合法合理合情的報酬，一旦得過且過、尸位素餐，甚至軍心渙散、改行出走，國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)如何維持？人民的健康如何保障？民族還有未來嗎？所以，兩票制雖然會促使一些傳統(tǒng)的銷售方法被淘汰，卻是藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)范銷售藥品的內(nèi)在要求；雖然會促使一些不規(guī)范的公司退出經(jīng)營，卻是藥品流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀需要。
這次國家醫(yī)改辦會同國務(wù)院八個政府部門的《征求意見稿》，雖然沒有“強制”兩字，但已有強制之實。是企業(yè)必須執(zhí)行的。仔細研讀這個《征求意見稿》，雖然文件有很多具體規(guī)定，還在有的政府部門的職權(quán)范圍之內(nèi)明確了具體的執(zhí)行、監(jiān)督、查處的辦法，但實質(zhì)上，真正對藥品企業(yè)推行兩票制起決定作用的還只是招投標(biāo)。其他部門的行政監(jiān)管措施都是正常執(zhí)行的，與推不推行兩票制無關(guān)。換言之，即使不推行兩票制，這些監(jiān)管措施也應(yīng)當(dāng)切實落實。為什么會這樣？就是因為國家對強制推行兩票制沒有法律依據(jù)。國務(wù)院沒有發(fā)布行政法規(guī)；國務(wù)院醫(yī)改辦不是國務(wù)院組成部門，沒有發(fā)布行政規(guī)章的權(quán)力；而國務(wù)院正式組成部門又沒有一家愿意為主實施強制推行兩票制，也沒有一家愿意牽頭發(fā)布強制推行兩票制的行政規(guī)章。所以，只能多家聯(lián)合發(fā)文，以行政指導(dǎo)而不是依法強制的方式，推行兩票制。于是，各個有行政強制權(quán)的政府部門，也只能在自己既有的執(zhí)法文件里，尋找與推行兩票制有關(guān)的內(nèi)容，助推兩票制。其中，藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，是政府部門設(shè)立的臨時機構(gòu)，其職權(quán)由政府主管部門授予，所以，衛(wèi)計委也可以像授權(quán)其集中采購一樣，授權(quán)其在招投標(biāo)中行使一些諸如確認或取消資格的權(quán)力。看看《征求意見稿》對各個部門推行兩票制或執(zhí)法或管理的權(quán)力。1、食品藥品監(jiān)管部門：執(zhí)法的出發(fā)點是藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）、藥品經(jīng)營許可證換證，執(zhí)法的依據(jù)是《藥品管理法》、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》。企業(yè)不禁要問，難道不推行兩票制，這樣的行政監(jiān)督、行政執(zhí)法就不需要了嗎？所以，現(xiàn)在很有些藥品企業(yè)害怕這次藥品流通領(lǐng)域的整治（94號公告），這是完全不必要的。94號公告整治的是違法經(jīng)營，食藥監(jiān)部門根本沒有新增任何關(guān)于兩票制的監(jiān)管內(nèi)容。除非是還想走掛靠走票老路的，走違法經(jīng)營老路的，想心存僥幸、蒙混過關(guān)的，才會害怕這次整治。因為，掛靠走票可是違法經(jīng)營，無論是不是推行兩票制，違法經(jīng)營都是應(yīng)當(dāng)被打擊的。2、藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：管理的出發(fā)點是企業(yè)“按規(guī)定執(zhí)行兩票制”，對不按規(guī)定執(zhí)行兩票制的，管理的手段是“取消生產(chǎn)企業(yè)的投標(biāo)、中標(biāo)資格和流通企業(yè)的配送資格，并列入藥品采購不良記錄?！边@屬于準(zhǔn)政府部門行使自己的管理權(quán)力。雖然有企業(yè)認為這樣既不合法也不合理，但這在程序上沒有問題。3、衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥行政部門：管理的出發(fā)點是“公立醫(yī)療機構(gòu)索票（證）不嚴(yán)、有令不行”，管理的辦法是“通報批評，直到追究相關(guān)人員責(zé)任，并與醫(yī)療機構(gòu)等級評審掛鉤?！贬t(yī)療機構(gòu)索票索證，本也是市場主體的應(yīng)盡職責(zé)，以前政府部門“民不告、官不究”，不當(dāng)一回事。現(xiàn)在要追究了，也無可非議。只是這樣大大增加了醫(yī)療機構(gòu)的工作量和成本，醫(yī)療機構(gòu)如果提出相應(yīng)的要求，怎么辦？4、稅務(wù)部門：執(zhí)法的出發(fā)點是“加強稅務(wù)票據(jù)管理，加大偷漏稅行為督查、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)票據(jù)使用情況檢查力度”，執(zhí)法的辦法是“發(fā)現(xiàn)問題及時查處”。完全應(yīng)該。無論是否推行兩票制，這本就是稅務(wù)部門應(yīng)盡的法定職責(zé)。5、各個相關(guān)部門：“將定時組織開展兩票制落實情況的專項監(jiān)督檢查”。這也是行政措施，各個相關(guān)部門可以自行或聯(lián)合組織開展。只是檢查之后一旦發(fā)現(xiàn)問題需要查處，那就必須拿出查處的法律依據(jù)。到目前為止，我國還沒有查處不執(zhí)行兩票制的法律依據(jù)。當(dāng)然，僅僅是不讓參加招投標(biāo)的行政處理，對企業(yè)的實際效果，已經(jīng)不下于對違法行為的追究。兩票制全面推行指日可待，企業(yè)怎么應(yīng)對呢？
1、醫(yī)藥行業(yè)推行兩票制，關(guān)鍵是選好第一票。
這是藥品生產(chǎn)企業(yè)選票的標(biāo)準(zhǔn)，也是藥品經(jīng)營企業(yè)備選的標(biāo)準(zhǔn)。選擇標(biāo)準(zhǔn)除了對藥品經(jīng)營企業(yè)的常規(guī)要求外，結(jié)合兩票制的特殊要求，生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)特別重視以下幾點。（1）經(jīng)營企業(yè)迎接擴容機遇。兩票制有利于大企業(yè)的生存發(fā)展。有能力的經(jīng)營企業(yè)，要盡力擴大經(jīng)營規(guī)模。包括擴大銷售規(guī)模，擴大上游藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量，擴大下游醫(yī)院數(shù)量，擴大有銷售能力的醫(yī)藥代表數(shù)量。缺乏擴大能力的經(jīng)營企業(yè)，應(yīng)當(dāng)考慮攜帶自身的市場資源，改換門庭投靠大企業(yè)，不當(dāng)雞頭、甘當(dāng)鳳尾，按兩票制的要求確立和所投靠大企業(yè)的資本關(guān)系、經(jīng)營關(guān)系。叫了多年的資本聯(lián)合、兼并重組、實現(xiàn)轉(zhuǎn)型、擴大規(guī)模，也許在兩票制下，會有巨大的突破。（2）藥品銷售重新梳理歸類。兩票制給醫(yī)院帶來的麻煩，就是可能增加需要面對的醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量，增加下訂單和支付的不便。根據(jù)醫(yī)院趨利避害的特性，兩票制下，經(jīng)營企業(yè)負責(zé)的醫(yī)院越多，被藥品生產(chǎn)企業(yè)選中的可能性就越大；經(jīng)營企業(yè)負責(zé)的藥品生產(chǎn)企業(yè)越多，醫(yī)院需要面對的經(jīng)營企業(yè)就越少。意圖在兩票制下依然能夠占領(lǐng)市場甚至進一步擴大市場的藥品經(jīng)營企業(yè)，應(yīng)當(dāng)緊緊抓住醫(yī)院這個終端，重新梳理自己的營銷網(wǎng)絡(luò)。這一點，大型企業(yè)毫無疑問占有優(yōu)勢。處理得好，利用這次機會，大型經(jīng)營企業(yè)確實可以快速拓展市場。（3）生產(chǎn)企業(yè)自己建立銷售公司。條件許可的藥品生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)利用兩票制政策，建立自己的銷售公司。這不但是兩票制設(shè)計的政策空間，也是企業(yè)做大做強、市場規(guī)范發(fā)展的內(nèi)在要求，是藥品生產(chǎn)企業(yè)跨入商業(yè)、吸收資源、壯大自己的良機。現(xiàn)在的醫(yī)藥大公司，基本上都是科（研發(fā)）工（生產(chǎn)）貿(mào)（銷售）一體的綜合性集團。
2、兩類小公司，盡早轉(zhuǎn)型、重組或退市。
（1）小型批發(fā)企業(yè)。利用自身傳統(tǒng)渠道、傳統(tǒng)領(lǐng)域進行小額批發(fā)的企業(yè)，將隨著兩票制的全面推行逐步退出市場。兩票制的第一票，不可能留給小型企業(yè)。為一個或少數(shù)幾個產(chǎn)品做獨家代理的時代，一去不復(fù)返了。并且這個小型的定量規(guī)模，將會隨著時間的推移而不斷提高。在兩票制剛開始推行的過渡時期，也許對農(nóng)村和邊遠地區(qū)的藥品配送，還有一定的回旋余地，但實際成本的制約和大型藥品經(jīng)營公司逐步拓展業(yè)務(wù)的擠壓，這個余地必將越來越小。（2）掛靠走票企業(yè)。一些沒有合法經(jīng)營資格或缺乏正常經(jīng)營能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過掛靠獲得受掛靠方的經(jīng)營資格和市場聲望，然后以走票銷售的方式獲得自己的利潤。兩票制就是以這類企業(yè)為打擊對象，它和藥品經(jīng)營領(lǐng)域的治理整頓結(jié)合起來，將提高對掛靠走票的打擊效果，必將杜絕這些走票公司的違法經(jīng)營、非法獲利之路。掛靠走票是一個商業(yè)用語而非法律用語，政府要打擊的掛靠走票行為的法律性質(zhì)是違法經(jīng)營。對包括掛靠走票在內(nèi)的違法經(jīng)營，國家有相應(yīng)的法律條文，包括法律明確的構(gòu)成要件、法律授權(quán)的行政執(zhí)法部門、法律規(guī)定的懲處辦法。對違法到涉嫌犯罪程度的，司法機關(guān)還會依法介入。所以，以多票制作為發(fā)現(xiàn)線索、以打擊違法經(jīng)營作為執(zhí)法手段，有關(guān)政府部門對掛靠走票必將發(fā)現(xiàn)一個，查處一個，直至追究受掛靠方的責(zé)任。依靠掛靠走票的公司絕無生存空間。
3、重視特殊地區(qū)、特殊機構(gòu)的藥品配送。
兩票制推行后，最容易發(fā)生問題的，是農(nóng)村、邊遠山區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)。因為這些地方的藥品配送，點多、量少、分布散、交通不便，大多由縣及縣以下小型公司承擔(dān)，這也是當(dāng)前多票制存在的客觀基礎(chǔ)。兩票制后，雖然國家醫(yī)改辦文件征求意見稿中作了特殊對待的規(guī)定，但是，未必就有小型公司愿意承擔(dān)這一任務(wù)。因為兩票制使得這些小型公司賴以牟利的大部分業(yè)務(wù)已經(jīng)被廢，僅僅剩下這些零打碎敲、收入低、成本高的零星業(yè)務(wù)，很可能無人承接。而第一票的藥品經(jīng)營企業(yè)，完成這一任務(wù)，尚有難度。我曾在一篇文章中分析：過去一味打壓藥價引發(fā)的藥品短缺，特別是大批急需藥品的短缺，將是社會不可承受之重。而現(xiàn)在一味減少票制引發(fā)的特殊地區(qū)、特殊機構(gòu)的購藥難、送藥難，特別是對原來就缺醫(yī)少藥的農(nóng)村、山區(qū)，也是社會不可承受之重。這兩件事，政府部門都出自好意，但是在行政強制干預(yù)下，市場規(guī)律仍將發(fā)揮作用，從而發(fā)生設(shè)計者不愿看到的結(jié)果，并且這個結(jié)果不可能由市場機制來自動修復(fù)。所以，兩票制以后，對特殊地區(qū)、特殊機構(gòu)的購藥難、送藥難，祈望醫(yī)藥企業(yè)盡自己所能，履行一份力所能及的社會責(zé)任吧！
4、慎重考慮中標(biāo)價或二次議價所定的價格。
零差率條件下，藥品的醫(yī)院名義采購價也即病人的消費價（含醫(yī)保支付），完全取決于招投標(biāo)所形成的中標(biāo)價。而醫(yī)院的實際采購價，則完全取決于各地各行其事的二次議價。其中名義采購價和實際采購價的差價，也即中標(biāo)價和二次議價的差價，以不同的方式直接或間接地返還給了醫(yī)院。所以，票制和這兩個采購價都無關(guān)，也影響不了病人、醫(yī)保的負擔(dān)。對兩票制加營改增實施前后的經(jīng)濟狀況做一個分析：假定終端消費價不變，藥品生產(chǎn)企業(yè)高開之后，相較原先方法，納稅增加，用于推銷的費用減少，推銷難度加大。同時，用于推銷的費用在財務(wù)開支上受限，推銷可能性趨向于無，企業(yè)怎么通過醫(yī)院醫(yī)生把藥品處方出去，完全有賴于政府對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革完善。雖然中標(biāo)價有唯低價是取和行政強制壓價的不合理構(gòu)成因素，但卻是企業(yè)自愿投標(biāo)的結(jié)果，怪不得他人；雖然二次議價不合法，但也是帶有行政強制的半行政行為，一旦實施，企業(yè)為了掌握市場，不得不忍氣吞聲、接受現(xiàn)實；而這次兩票制的推行，后果如何，有待觀察。如果政府真的能通過財政補貼的辦法，解決醫(yī)院醫(yī)生以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，也解決藥品企業(yè)送回扣賄賂的問題，保證處方銷售藥品順利運行，企業(yè)自然應(yīng)降低藥品價格以配套。
5、維持和改善與醫(yī)院醫(yī)生的學(xué)術(shù)交流和合作。
藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院醫(yī)生的合作交流是全世界的普遍規(guī)律。醫(yī)藥代表是醫(yī)藥合作交流不可或缺的中間媒體，是藥品企業(yè)和醫(yī)院之間的一條極為重要的交流溝通渠道。正常的醫(yī)藥代表需要向醫(yī)生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制、以及可能的不良反應(yīng)，需要聽取醫(yī)生的使用意見、病人用后實際的不良反應(yīng)和改進建議，醫(yī)藥代表是醫(yī)和藥之間的學(xué)術(shù)代表。而現(xiàn)有醫(yī)藥不分機制使得醫(yī)藥代表的功能異化成了推銷藥品、統(tǒng)計處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫(yī)藥代表也就異化成了經(jīng)營代表、回扣代表、賄賂代表?，F(xiàn)在推行兩票制，理論上已經(jīng)從資金安排上取消了醫(yī)藥代表的經(jīng)營功能和相應(yīng)的回扣賄賂經(jīng)費開支，雖然實際后果尚不可知，但我希望借此機會，在取消醫(yī)藥代表的經(jīng)營功能、尤其不合法經(jīng)營功能的同時，恢復(fù)醫(yī)藥代表在醫(yī)和藥之間的信息溝通和學(xué)術(shù)交流工作，恢復(fù)醫(yī)藥代表通過醫(yī)生聽取病人對用藥反映的功能。為此，藥品企業(yè)要和醫(yī)療機構(gòu)一起，共同為醫(yī)藥代表的學(xué)術(shù)交流提供一個正常合適的機會和場所，大力促進醫(yī)藥合作。
信息來源：中國藥品流通
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