基藥制度全國(guó)逐漸瓦解
日期：2016/9/23
健康報(bào)網(wǎng)
新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，我國(guó)的基本藥物制度已走過7年歷程，目前已覆蓋全國(guó)所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及絕大部分村衛(wèi)生室。然而，在目前各地對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行大幅增補(bǔ)，全面取消藥品加成逐步推開，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制尚未調(diào)整到位的大背景下，人們不禁思考：基本藥物制度能否承擔(dān)控制費(fèi)用等諸多重任？如何回歸保證公平性、可及性的制度設(shè)計(jì)本意？
新模式下基層合理用藥水平提高
“跟幾年前相比，工作內(nèi)容和收入來源都發(fā)生巨大的變化，全部配備使用基本藥物，全部通過采購(gòu)平臺(tái)集中采購(gòu)，全部實(shí)行藥品零差率銷售。人員工資的80%由財(cái)政核定撥付?！睎|部某省一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)對(duì)記者說，醫(yī)改帶給他最直觀的感受，就是實(shí)行基藥制度之后帶來的一系列變化，這些變化都是“革命性”的。
2009年8月，國(guó)家基本藥物制度開始實(shí)施。相關(guān)規(guī)定要求：通盤考慮生產(chǎn)、定價(jià)、招標(biāo)、流通、配送、使用、報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)，確?；舅幬锓€(wěn)定生產(chǎn)和充足供應(yīng)，確?；舅幬飪r(jià)格降低和質(zhì)量安全，確保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行合理補(bǔ)償。2011年，我國(guó)所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，并取消藥品加成，基本藥物制度初步建立，切斷基層以藥補(bǔ)醫(yī)的收入鏈條。同時(shí)，各地通過不同形式落實(shí)政府投入責(zé)任，探索建立新的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)施基層綜合改革。隨后的幾年，基本藥物制度又覆蓋了全國(guó)絕大多數(shù)的村衛(wèi)生室。
伴隨著基藥制度的實(shí)施，我國(guó)的第一版《國(guó)家基本藥物目錄》納入了包括化學(xué)藥品和生物制品、中成藥在內(nèi)的307種基本藥物；2013年，原衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家基本藥物目錄》（2012年版），將國(guó)家基本藥物品種數(shù)增加至520種。我國(guó)還針對(duì)每一版《國(guó)家基本藥物目錄》發(fā)布了臨床應(yīng)用和處方集，通過各種形式加強(qiáng)基層合理用藥培訓(xùn)。
這位衛(wèi)生院院長(zhǎng)告訴記者，他所在的衛(wèi)生院于2011年開始執(zhí)行基本藥物制度，目前共配備了400余種藥品，全部為國(guó)家基本藥物目錄和該省增補(bǔ)目錄中的品種。“全縣統(tǒng)一了基本藥物的購(gòu)進(jìn)渠道，在匯總?cè)?zhèn)50多個(gè)衛(wèi)生室的購(gòu)藥清單后，由衛(wèi)生院每月兩次上報(bào)采購(gòu)計(jì)劃，藥款由縣里統(tǒng)一從衛(wèi)生院的賬戶中劃走，我們?nèi)滩灰婂X。”在新的運(yùn)行模式下，鄉(xiāng)、村兩級(jí)的藥品質(zhì)量安全得到保障，合理用藥的水平明顯提高。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，通過實(shí)行藥品零差率銷售、省級(jí)集中采購(gòu)等一系列政策，實(shí)施基本藥物制度在有效降低藥品價(jià)格、促進(jìn)合理用藥等方面發(fā)揮了一定的積極作用，特別是在國(guó)家啟動(dòng)新一輪醫(yī)改的背景下，作為撬動(dòng)基層綜合改革的“起點(diǎn)”和“支點(diǎn)”，國(guó)家基本藥物制度已經(jīng)取得了階段性的成果。
但包括陳昊在內(nèi)的不少業(yè)內(nèi)專家也表示，在肯定成績(jī)的同時(shí)，也要看到改革仍然存在的問題和不足，“國(guó)家基本藥物制度應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)做調(diào)整”。
最大煩惱便宜好用的藥總斷貨
“破傷風(fēng)抗毒素從去年開始就不好買了，斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)了多次缺貨，雖然平時(shí)用量并不大，可一旦出現(xiàn)需要免疫注射的外傷患者就抓瞎了?！鼻笆鲂l(wèi)生院院長(zhǎng)說，在最近一段時(shí)間的采購(gòu)過程中，生產(chǎn)廠家總是將破傷風(fēng)抗毒素與其生產(chǎn)的其他藥品捆綁銷售?！捌苽L(fēng)抗毒素很便宜，幾元一支，但捆綁的其他藥品就很貴了，而且很多都是用不上或儲(chǔ)備充足的藥品?！?/span>
該衛(wèi)生院所在縣從2011年開始實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村一體化管理。全鎮(zhèn)50余個(gè)村衛(wèi)生室、80余名鄉(xiāng)村醫(yī)生全部由該衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，同步執(zhí)行基本藥物制度。一名村醫(yī)告訴記者，該衛(wèi)生室共配備了70多種基本藥物，基本可以滿足村民日常小病用藥需求，但仍有部分必需藥品配不上?！懊擅撌⑹侵委熜焊篂a的常用藥，從今年春季開始就一直進(jìn)不到，夏秋季節(jié)是腸道疾病的高發(fā)季節(jié)，我們只能建議家長(zhǎng)到藥店或衛(wèi)生院去買藥?！?/span>
記者了解到，村民常用的感冒清熱顆粒、板藍(lán)根沖劑等基本藥物在該縣也一直處于供應(yīng)緊張的狀態(tài)?！昂芏鄷r(shí)候都不能足額配送，有時(shí)甚至根本就買不到?！鼻笆鲂l(wèi)生院院長(zhǎng)說，“這些藥品的一個(gè)共同特點(diǎn)是便宜又好用，但就是因?yàn)樘阋肆?，企業(yè)掙不到錢就沒有生產(chǎn)積極性了”。
部分基本藥物的短缺并不是個(gè)別現(xiàn)象，中部某省多位基層醫(yī)生告訴記者，阿托品、納洛酮等搶救藥品在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)缺貨很長(zhǎng)時(shí)間?！霸谑〖?jí)采購(gòu)平臺(tái)定購(gòu)了藥品，但一些用量小或價(jià)格偏低的品種卻長(zhǎng)時(shí)間不能配送，詢問配送公司，得到的答復(fù)就是沒貨?！卑不帐∧承l(wèi)生院院長(zhǎng)說，“這種情況在一體化管理的村衛(wèi)生室更加普遍，可能是衛(wèi)生室采購(gòu)數(shù)量較少，路途較遠(yuǎn)等因素影響了配送公司的利益”。
2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用政策做出調(diào)整，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按省級(jí)規(guī)定和要求，從醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合藥品報(bào)銷目錄中配備使用一定數(shù)量或比例的非基本藥物，以滿足患者用藥需求。
“國(guó)家和省里都放開了政策，但市里一直沒有開口子，衛(wèi)生院、衛(wèi)生室只能配備使用基本藥物?！鼻笆鰱|部某省衛(wèi)生院院長(zhǎng)坦言，“目錄里的搶救藥經(jīng)常買不到，只能自己買些注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，用來處理藥物過敏反應(yīng)、嚴(yán)重急性哮喘等。雖然入不了賬，但一直都是零差率銷售?！痹撔l(wèi)生院負(fù)責(zé)管理的村衛(wèi)生室，也都在銷售非基本藥物，同樣一直是線下采購(gòu)、體外循環(huán)，大多是從藥材公司進(jìn)貨，數(shù)量多達(dá)幾十種甚至上百種，“但村醫(yī)是否加價(jià)銷售、加價(jià)多少很難監(jiān)管”。
記者了解到，該省曾明確要求，鄉(xiāng)、村兩級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在目錄外配備醫(yī)保藥品，品種數(shù)和采購(gòu)金額均不得超過20%，但記者走訪該省多個(gè)縣的多家衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)，基本藥物的配備比例普遍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于政策要求。在一家配備了200多種藥品的村衛(wèi)生室里，基本藥物只有不到30種，占比不足20%?！耙蚕攵嘤没舅幬?，但很多藥都買不到；老百姓也不知道什么叫基本藥物，能治病、不加價(jià)就行。”一位村醫(yī)說。
“基本”變“基層”目錄大幅擴(kuò)容帶來困惑
基本藥物制度建立以來，各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在推動(dòng)執(zhí)行。如山東省在2011年提出，三級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的70%，基本藥物銷售額占比不低于17%；二級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于80%，銷售額占比不低于35%。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出，鼓勵(lì)縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物，逐步實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備并優(yōu)先使用基本藥物。
然而，山東省一家縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)告訴記者，縣級(jí)公立醫(yī)院基本藥物銷售額占比很難達(dá)到要求，“能夠達(dá)到30%就不錯(cuò)了”。一位醫(yī)改專家則告訴記者，基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“退潮”的現(xiàn)象并不少見，從全國(guó)范圍看，基本藥物在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備使用情況都不太理想。原因在于取消藥品加成，科學(xué)合理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制并未真正建立，醫(yī)醫(yī)院也沒有使用基本藥物的積極性，加之國(guó)家缺乏鼓勵(lì)優(yōu)先使用的實(shí)際措施，導(dǎo)致基本藥物的可及性出現(xiàn)問題。
基本藥物制度實(shí)施之初曾被人視為“基層藥物制度”，因?yàn)檎k基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得配備使用目錄之外的非基本藥物。安徽省一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)坦言，基本藥物制度最初在一定程度上限制了基層機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療服務(wù)，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病用藥和上級(jí)醫(yī)院不一致，給群眾在基層醫(yī)院復(fù)診取藥造成不便。北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任表示：“基本藥物不是最便宜的藥物，更不應(yīng)等同于基層用藥?；舅幬飸?yīng)該是性價(jià)比最好的、國(guó)家提供補(bǔ)貼的藥物。”
專家表示，患者在基層買不到大醫(yī)院使用的藥品，同時(shí)定價(jià)機(jī)制的扭曲又使部分便宜又好用的藥品經(jīng)常短缺，這在一定程度上導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的藥品難以滿足群眾的用藥需求，因此各地都對(duì)國(guó)家基本藥物目錄進(jìn)行了大規(guī)模擴(kuò)容。
2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》發(fā)布后，各地在307種藥品的基礎(chǔ)上紛紛進(jìn)行增補(bǔ)。即使2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》擴(kuò)充到了520種藥品，仍有不少省份繼續(xù)大舉擴(kuò)容，數(shù)量最多的是新疆維吾爾自治區(qū)，增補(bǔ)藥品達(dá)535種，成為首個(gè)基本藥物突破1000種的省區(qū)；安徽省公布公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄，將目錄擴(kuò)充至1118種藥品。專家表示，這樣就會(huì)使基本藥物制度逐漸失去“基本”的意義。
北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心管曉東博士說，我國(guó)基本藥物制度自建立之初，就一直依附于三大醫(yī)保體系，保障水平的不一致，導(dǎo)致基本藥物對(duì)于不同參保人群的公平性和可及性很難一致。陳昊也認(rèn)為，我國(guó)的基本藥物目錄本質(zhì)上更像是醫(yī)保報(bào)銷目錄，只不過報(bào)銷比例高于其他醫(yī)保藥品，但這對(duì)于鼓勵(lì)優(yōu)先使用基本藥物的作用并不大。
控費(fèi)PK兜底制度如何回歸設(shè)計(jì)初衷
一位曾參與基本藥物制度建立前基礎(chǔ)調(diào)研的專家表示，我國(guó)在進(jìn)行基本藥物制度設(shè)計(jì)時(shí)，曾明確將保障人民群眾公平、及時(shí)獲得安全、必需、有效、價(jià)廉的基本藥物放在首位。但在推行過程中，基本藥物制度被賦予過多控制醫(yī)療費(fèi)用的期望，逐漸不堪重負(fù)。
陳昊建議，國(guó)家基本藥物制度應(yīng)該向“把目錄做小”的方向發(fā)展，向保障全民基本用藥公平可及的制度本意轉(zhuǎn)變，更加注重制度的兜底作用而非控費(fèi)職能，“從籌資、支付、使用、動(dòng)態(tài)調(diào)整等方面，調(diào)整制度設(shè)計(jì)的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)”。
管曉東同樣認(rèn)為，基本藥物制度應(yīng)該充分考慮國(guó)家發(fā)展水平、疾病病種構(gòu)成、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平、投入產(chǎn)出效益等因素，組織專家科學(xué)遴選藥物品種，在保證質(zhì)量和療效的前提下向全民公平提供，“保障即使最貧困的人群、最偏遠(yuǎn)的地區(qū)都能用上”。
近年來，安徽、廣東、廣西的部分地區(qū)針對(duì)部分慢性病患者需求，將部分藥物作為公共產(chǎn)品以全額保障的形式向居民免費(fèi)提供，真正實(shí)現(xiàn)了基本藥物公平可及、人人享有。安徽省合肥市廬陽區(qū)依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)轄區(qū)戶籍的糖尿病、高血壓患者實(shí)行基本藥物全額保障治療，明確了單品限價(jià)、總額核定、區(qū)域調(diào)劑的總原則，每年所需資金由區(qū)財(cái)政專項(xiàng)安排，符合條件的患者向所在地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，審核通過后，由全科醫(yī)生建立全額保障基本藥物治療人員臺(tái)賬和健康檔案，并根據(jù)患者情況確定免費(fèi)藥物品種，填寫領(lǐng)藥卡，開具處方，患者按月憑卡和處方領(lǐng)取免費(fèi)藥品。
提供免費(fèi)藥物所需資金具體從何來？據(jù)記者了解，在已經(jīng)探索開展相關(guān)基本藥物全額保障的地方，資金來源渠道不一，有的是專項(xiàng)財(cái)政資金，有的主要來源于新農(nóng)合基金。
管曉東建議，國(guó)家應(yīng)探索針對(duì)基本藥物進(jìn)行獨(dú)立的供應(yīng)保障籌資，確定每年的籌資額度，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，由政府全額撥付或從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤徒痤~，甚至新增醫(yī)保資金作為基本藥物供應(yīng)保障基金，納入預(yù)算管理、?？顚Ｓ?。
信息來源：萬英會(huì)
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