江蘇醫(yī)改，滿分交卷
日期：2016/9/17
8月10日上午，國家衛(wèi)生計生委在南京召開專題新聞發(fā)布會，此次發(fā)布會的主題是介紹江蘇綜合醫(yī)改試點工作進展。作為國家首批綜合醫(yī)改試點省份的江蘇省，公布了醫(yī)改一年半以來的“成績單”，醫(yī)改從試點探索、單向突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)配套、全面推進，總體進展順利，形成了一批典型經(jīng)驗和做法。據(jù)了解，從2015年起,江蘇、安徽、福建、青海四省開展綜合醫(yī)改試點,2016年新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏七省區(qū)市為試點省份,綜合醫(yī)改試點省份達到11個。江蘇作為全國4個率先進行省級綜合醫(yī)改試點的省份之一，率先拉開江蘇綜合醫(yī)改“落實年和突破年”的大幕。江蘇省醫(yī)改辦主任、江蘇省衛(wèi)生計生委主任王詠紅介紹稱，近年來江蘇省著重推進省級綜合醫(yī)改試點，目前已經(jīng)實現(xiàn)了公立醫(yī)院綜合改革、大病保險制度、基本藥物制度、基層機構(gòu)達標(biāo)建設(shè)和全科醫(yī)生配備、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化應(yīng)用、基本公共衛(wèi)生計生服務(wù)等“6個全覆蓋”。其深化醫(yī)改創(chuàng)新做法連續(xù)7年入選全國十大醫(yī)改新舉措。數(shù)據(jù)顯示，改革落地一年半來，江蘇居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重明顯下降，城市公立醫(yī)院醫(yī)療收入上升、藥占比下降。針對基層能力不足的“短板”，江蘇省大力推進醫(yī)療資源下沉，通過家庭醫(yī)生和分級診療等措施“激活”了基層醫(yī)療。
加大醫(yī)改投入 降低居民個人衛(wèi)生支出王詠紅介紹，江蘇醫(yī)改已取得重要進展和階段性成效，重點領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“六個全覆蓋”：一是公立醫(yī)院綜合改革實現(xiàn)全覆蓋，在2013年所有縣級公立醫(yī)院實施綜合改革基礎(chǔ)上，2015年全省所有城市公立醫(yī)院全部實行藥品零差率銷售，啟動綜合改革；二是大病保險制度實現(xiàn)全覆蓋；三是基本藥物制度實現(xiàn)全覆蓋；四是基層機構(gòu)達標(biāo)建設(shè)和全科醫(yī)生配備實現(xiàn)全覆蓋，所有社區(qū)和鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)全部達到國家標(biāo)準(zhǔn)，所有基層機構(gòu)均配有合格全科醫(yī)生，其中90%以上有2名；五是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化應(yīng)用實現(xiàn)全覆蓋；六是包括流動人口在內(nèi)的全體居民基本公共衛(wèi)生計生服務(wù)全覆蓋。免費服務(wù)項目達12類45項，居民健康水平連續(xù)多年位居全國前列。 記者注意到，在江蘇大力推行醫(yī)改的同時，政府衛(wèi)生支出的不斷提高與居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的下降，形成了新鮮對比。數(shù)據(jù)顯示，與上年同期相比，城市公立醫(yī)院醫(yī)療收入上升15%，平均住院日縮短0.8天，藥品和檢查收入分別下降7%和2%，藥占比由44%下降到38%，醫(yī)療服務(wù)量、人均住院費用基本持平。從患者體驗看，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)也有降低。居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重從2010年的32.88%下降到2014年的28.88%，為近20年最低水平。政府衛(wèi)生支出從2010年的246.69億元增加到2015年的647億元，連續(xù)五年增幅超過20%。 江蘇省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府補助，從2010年的120元增加到2015年的380元,基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均補助從2010年的15元提高到2015年的44.6元。政府衛(wèi)生支出從2010年的246.69億元增加到2015年的647億元,連續(xù)5年增幅超過20%,而居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重從2010年的32.88%下降到2014年的28.88%,為近20年最低水平。王詠紅透露，到2017年，江蘇全省各級財政衛(wèi)生投入將達到1000億元左右。2013年，江蘇省所有縣級公立醫(yī)院取消藥品加成。2015月10月起，江蘇全省204家部省市區(qū)屬、部隊、高校、企事業(yè)單位城市公立醫(yī)院全部實施藥品零差率銷售。為了改變“以藥補醫(yī)”的狀況，上述公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入，作為政策性虧損，由各級財政補償。其中，僅2016年到目前，江蘇省對各市、縣分別補助3000到 450萬元，并安排1.6億元補助省屬醫(yī)院，并將經(jīng)核定的公立醫(yī)院長期債務(wù)，納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，逐步予以化解。南京市江寧醫(yī)院院長、副教授丁政在對該院醫(yī)改情況介紹時也提及，在江寧區(qū)政府建立的長效補償機制下，江寧醫(yī)院解決了歷史負(fù)債問題，同時醫(yī)院的新建或擴建工程也均由區(qū)政府負(fù)責(zé)，同時政府財政每年劃撥500萬設(shè)備經(jīng)費，用于醫(yī)院常規(guī)設(shè)備更新等。江蘇省立足東部省份特點，堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，出臺政府投入、價格改革、醫(yī)保支付、編制管理、薪酬改革等47個文件，明確許多突破性政策和創(chuàng)新性舉措，醫(yī)改政策框架基本形成。王詠紅介紹，江蘇實行取消藥品加成、增加政府投入、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革醫(yī)保支付方式、完善藥品采購制度、創(chuàng)新人事薪酬制度、加強醫(yī)院管理考核和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等“八個同步”，確保改革平穩(wěn)落地。第三方調(diào)查顯示，患者和醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院改革的綜合滿意度分別達到92%和95%。
公立醫(yī)院改革，是醫(yī)改中的重頭戲。在2013年所有縣級公立醫(yī)院取消藥品加成的基礎(chǔ)上，去年10月底全省所有204家部省市區(qū)屬、部隊、高校、企事業(yè)單位城市公立醫(yī)院全部實施藥品零差率銷售，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格并納入醫(yī)保報銷范圍。公立醫(yī)院改革破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制后，缺口如何補足？這需要價格調(diào)整、醫(yī)保支付、政府投入多管齊下來完成，其中，政府投入是重要一環(huán)。“各地按照省明確的范圍和標(biāo)準(zhǔn)積極落實6項公立醫(yī)院投入政策，因取消藥品加成減少的收入作為政策性虧損由各級財政補償，今年省對各市、縣分別補助3000萬元、450萬元，安排1.6億元補助省屬醫(yī)院?！蓖踉伡t告訴記者，“經(jīng)核定的公立醫(yī)院長期債務(wù)將納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，逐步化解。南京、無錫等10個設(shè)區(qū)市將公立醫(yī)院債務(wù)納入政府化債平臺，并確定2016年化債金額，省財政對各地給予獎補?！?/span>國家衛(wèi)生計生委體改司副司長姚建紅告訴記者，江蘇城市公立醫(yī)院運行平穩(wěn)，改革效果逐步顯現(xiàn)。與上年同期相比，城市公立醫(yī)院醫(yī)療收入上升15%，平均住院日縮短0.8天，藥品和檢查收入分別下降7%、2%，藥占比由44%下降到38%，醫(yī)療服務(wù)量、人均住院費用基本持平。
基層醫(yī)改是江蘇省醫(yī)改的亮點之一，表現(xiàn)在建立了醫(yī)療資源均衡、科學(xué)合理的分級診療制度。記者了解到，江蘇省采取醫(yī)療、醫(yī)保、價格等綜合性措施，推動形成“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)秩序。 “基層醫(yī)院留不住病人、留不住病人越辦越弱”的惡性循環(huán)曾是分級診療制度建立的一道坎，改革必須將醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。 據(jù)介紹，除淮安外，蘇州、鹽城、啟東等地也出臺了多項“強基層”措施。目前，江蘇基層診療人次已占診療總數(shù)的60%，86%的新農(nóng)合住院病人在縣域內(nèi)治療、最高的縣達97%。同時，各項政策和投入全方位向基層傾斜，將財政資金集中投向基層，2014年至2016年省級財政分別安排基層衛(wèi)生補助資金64億元、80.28億元、91億元，分別占補助資金總額的93.31%、93.58%、94.68%。 “基層能力不強仍是一大短板，下一步將更大力度地補短板?！蓖踉伡t表示，在進一步加強基層機構(gòu)建設(shè)的同時，將深化完善基層機構(gòu)運行機制改革，提升服務(wù)能力，充分調(diào)動基層機構(gòu)和人員積極性。在分級診療制度上，將全面推行市區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)村一體化改革，盡快使所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部加入醫(yī)聯(lián)體，并建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。為解決基層醫(yī)護人員短缺的問題，江蘇開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)等工作，在全國率先實現(xiàn)每萬常住人口擁有3名全科醫(yī)生目標(biāo)。據(jù)王詠紅介紹，江蘇全省已有40%的鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資質(zhì)，68%的村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度實現(xiàn)全覆蓋。除了強化基層人才培養(yǎng)，江蘇還實施資源縱向一體化，促進龍頭公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉。在城市以三級醫(yī)院為龍頭，建立醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團；在農(nóng)村以縣醫(yī)院為龍頭，推進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化。目前，全省已建立醫(yī)聯(lián)體177個；全省所有基層機構(gòu)均與上級醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系，實現(xiàn)全覆蓋。此外，江蘇在農(nóng)村全面推開鄉(xiāng)村醫(yī)生個性化簽約服務(wù)。在城市，進一步完善家庭醫(yī)生制度，與城市居民簽訂個性化服務(wù)協(xié)議。目前，全省所有的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施健康管理團隊服務(wù)，80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生服務(wù)，個性化簽約服務(wù)覆蓋542萬戶、1466萬人。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，江蘇基層診療人次已占診療總數(shù)的60%，86%的新農(nóng)合住院病人在縣域內(nèi)治療、最高的縣達97%。
薪酬改革 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性公立醫(yī)院改革下一步繼續(xù)邁入深水區(qū)，創(chuàng)新編制管理和人事薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。王詠紅透露：“江蘇將出臺公立醫(yī)院編制備案制管理意見，人員總額按床位差別化確定。編外人員備案管理，編內(nèi)和備案管理人員同崗?fù)?，形成靈活的用人機制。開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點，將績效工資總量上調(diào)到基準(zhǔn)線的180%—190%，對高層次人才聚集的單位再適當(dāng)提高，并搞活內(nèi)部分配，向業(yè)務(wù)骨干傾斜?！?/span>探索推進公立醫(yī)院管理體制改革，強化醫(yī)院運行活力。已有11個市成立公立醫(yī)院管理委員會，128家二、三級公立醫(yī)院積極探索建立法人治理結(jié)構(gòu)。出臺醫(yī)藥費用增長控制指標(biāo)和措施，明確2015年到2017年，各設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)公立醫(yī)院每門急診人次平均醫(yī)藥費用、每出院患者平均醫(yī)藥費用年均增幅不超過5%。
2015年1月，國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《關(guān)于確定首批中醫(yī)診療模式創(chuàng)新試點單位的通知》，江蘇6所醫(yī)院被確定為國家中醫(yī)藥管理局首批創(chuàng)新試點醫(yī)院。同時，江蘇被確定為中醫(yī)診療模式創(chuàng)新試點省份。經(jīng)過多年的探索實踐，江蘇以中醫(yī)特色專科為基礎(chǔ)，將診療模式由“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保帉崿F(xiàn)一位患者在一個中心、一張病床上完成相關(guān)疾病診斷、治療、康復(fù)等綜合醫(yī)療服務(wù)的全過程。這一模式，方便患者就診，縮短就醫(yī)時間，降低診療費用，充分體現(xiàn)醫(yī)院公益性。江蘇省衛(wèi)計委巡視員陳亦江指出，部分中醫(yī)醫(yī)院通過“服務(wù)模式、診療模式、管理模式”的三大創(chuàng)新，初步取得了“病人方便、療效提高、費用降低、流程優(yōu)化、病程縮短、特色加強、患者滿意、醫(yī)院發(fā)展”等8大成效，形成了“醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)，診療圍著疾病轉(zhuǎn)，科室圍著療效轉(zhuǎn)，行政圍著臨床轉(zhuǎn)”的醫(yī)療服務(wù)新模式，病人滿意度不斷提高，為破解“看病難、看病貴、看病繁”問題積累了一些有益經(jīng)驗。據(jù)陳亦江介紹，江蘇將繼續(xù)大力推進多專業(yè)一體化綜合診療模式，有效實施中醫(yī)特色分級診療模式，以高血壓、糖尿病等慢性病的中醫(yī)藥防治結(jié)合為重點，探索建立中醫(yī)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工合作的慢性病綜合防治和分級診療體系。
信息化建設(shè)也是醫(yī)改的重要內(nèi)容和重要支撐近3年省級財政累計投入3.5億元，組織實施江蘇省人口健康信息化三年行動計劃。江蘇已建成并啟用全省智慧健康信息傳輸主干網(wǎng)，省平臺率先與國家平臺實現(xiàn)對接，13個設(shè)區(qū)市及絕大多數(shù)縣(市)建成信息平臺基本架構(gòu)，省市縣鄉(xiāng)村五級信息系統(tǒng)基本實現(xiàn)聯(lián)通?！澳壳敖K所有三級醫(yī)院和93%的二級公立醫(yī)院均建立電子病歷系統(tǒng)。省級危重疾病遠(yuǎn)程應(yīng)急診療救治系統(tǒng)也已建成，開展心血管疾病介入治療的遠(yuǎn)程支持?！蓖踉伡t說。數(shù)據(jù)顯示，全省居民電子健康檔案建檔率達80%。省集約式預(yù)約診療服務(wù)平臺已與所有二級以上公立醫(yī)院連線，三級醫(yī)院號源開放預(yù)約率達85%以上，為群眾提供便捷的預(yù)約診療服務(wù)。
今年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等六部門聯(lián)合制定《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年，力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。 在這一方面，江蘇省也提供了可供推廣的“樣本”，全省推行簽約服務(wù)個性化。具體而言，在農(nóng)村，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團隊技術(shù)支撐，以村衛(wèi)生室為簽約服務(wù)主體、鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，推出針對群眾個性化需求的服務(wù)包，簽約居民除免費享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，基本醫(yī)療和個性化延伸服務(wù)在扣除新農(nóng)合基本補償后可享受收費打包優(yōu)惠。在城市，成立由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師等聯(lián)合組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，變“坐堂醫(yī)生”為“健康管家”，建立起持續(xù)穩(wěn)定的“一對一”服務(wù)契約關(guān)系，打通服務(wù)群眾“最后一公里”，實現(xiàn)服務(wù)群眾“零距離”。 據(jù)了解，目前江蘇省全省所有的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施健康管理團隊服務(wù)，80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生服務(wù)，截至目前，全省城鄉(xiāng)簽約服務(wù)覆蓋542萬戶、1466萬人，個性化簽約率達15.1%。
不過，也有人提出質(zhì)疑，經(jīng)濟發(fā)達省份江蘇可憑借“以投入換機制”取得較好醫(yī)改成果，但此經(jīng)驗?zāi)芊竦靡栽谌珖M行推廣呢？ 對此，江蘇省衛(wèi)計委巡視員陳亦江回應(yīng)稱，財政投入只是江蘇醫(yī)改的一部分，相比于西方國家的投入力度，江蘇政府衛(wèi)生投入并不算多。即使在全國各省中，江蘇的財政投入也處于中等以上水平。陳亦江還表示，醫(yī)改需要“以投入換機制”，沒有投入則無法體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的“公益性”，最終的目的仍是讓人們?nèi)罕娤硎艿搅己玫尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 “財政投入分為供需方，目前95%仍是投入在需方，未來如何調(diào)整供需兩方的財政投入比例，仍然是值得探討的?！标愐嘟跁媳硎?。此外，江蘇省衛(wèi)計委副主任李少冬認(rèn)為，政府衛(wèi)生投入應(yīng)與GDP掛鉤。
信息來源：中國藥品流通
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