【關(guān)注】藥品招標(biāo)管制加速瓦解 省級招標(biāo)或成絕唱？
日期：2016/9/14
2014年，賽柏藍(lán)曾經(jīng)做出過當(dāng)時(shí)很多人看來是驚人的預(yù)測，招標(biāo)管制喪鐘已經(jīng)敲響，警鐘正在長鳴，賽柏藍(lán)當(dāng)時(shí)認(rèn)為本輪的招標(biāo)很可能是現(xiàn)有招標(biāo)管制政策下的醫(yī)藥招標(biāo)末年（當(dāng)時(shí)的判斷“本輪招標(biāo)”是指2015年啟動的新一輪全國性藥品招標(biāo)采購，但是現(xiàn)在來看，當(dāng)時(shí)的推進(jìn)速度略慢了一些，延續(xù)到2016年局部地區(qū)仍在完成之中，此處的“末年”指的是政策出臺年份，即2015年出臺的招標(biāo)管制政策）。
當(dāng)時(shí)，賽柏藍(lán)列出6大原因，分別是：
一、招標(biāo)管制政策與黨中央精神嚴(yán)重背離
二、公立醫(yī)院要是改制了，招標(biāo)主管部門不再具有唯一話語權(quán)，可以不聽話
三、醫(yī)保管辦分開，商業(yè)保險(xiǎn)介入將廢掉扭曲的招標(biāo)管制
四、國務(wù)院明令禁止設(shè)定變相行政審批招標(biāo)管制遭遇終極困境
五、發(fā)改委放權(quán)藥價(jià)管制招標(biāo)管制的同盟軍已覆沒
六、國家六部委共同為全國統(tǒng)一大市場清障礙，招標(biāo)管制危?？杉?/span>
現(xiàn)在，當(dāng)我們在重新審視現(xiàn)行的藥品招標(biāo)管制政策時(shí)，我們對于結(jié)論更為肯定：現(xiàn)行管制政策下，正在進(jìn)行的這一輪的招標(biāo)或?qū)⑹鞘〖壵袠?biāo)的絕唱。如果是2014年，我們的判斷是基于國家宏觀政策，那么，現(xiàn)在，我們的判斷基于現(xiàn)在醫(yī)藥圈發(fā)生的事件和已經(jīng)出臺的國務(wù)院政策作出的判斷。
2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號，以下簡稱《意見》），這是有關(guān)藥品采購的文件，首次以國務(wù)院文件的形式下發(fā)的招標(biāo)文件，其規(guī)格之高前所未有，業(yè)內(nèi)稱之為7號文，這也成為招標(biāo)領(lǐng)域最重要的政策。當(dāng)時(shí)，大家換湯不換藥，并未認(rèn)為有太大的革命。
然后今年7月份，剛剛從國家衛(wèi)計(jì)委藥政司司長一職退下的鄭宏對7號文做了解讀，提演講的題目是《發(fā)揮市場機(jī)制通過分類采購保障藥品供應(yīng)》。雖然鄭宏已經(jīng)退休，但是，作為藥政部門一把手，其對招標(biāo)、醫(yī)藥政策的解讀，其實(shí)非常權(quán)威。
首先，演講的題目其實(shí)就暗藏玄機(jī)，鄭宏表示，7號文跟以往的文件不是一個(gè)簡單的變化，是一個(gè)很大的改革和創(chuàng)新，以往藥品價(jià)格很多是由招標(biāo)價(jià)格確定，而7號文重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了市場，通過市場確定藥品價(jià)格。
其次，我們看后面分類采購：
采購總金額占比20%，品規(guī)占比80%的藥品，實(shí)行直掛網(wǎng)采購。
部分專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立價(jià)格談判機(jī)制。
采購總金額占比80%，品規(guī)占比20%的藥品，納入招標(biāo)采購范圍，約為200—300種藥品。
當(dāng)招標(biāo)采購范圍有兩三百種藥，直接掛網(wǎng)、價(jià)格談判將成為常態(tài)后，這個(gè)招標(biāo)管制還會有多大威力？
二、二次議價(jià)：對省級招標(biāo)價(jià)格管制的顛覆
2015年以來，最為業(yè)界煩惱的就是“二次議價(jià)”，一家大的三甲醫(yī)院、一個(gè)醫(yī)聯(lián)體，一個(gè)地市，反正，就是一句話，不降價(jià)就出局，這讓不少醫(yī)藥人甚為痛苦。雖然，國家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)人士在接受健康報(bào)采訪時(shí)明確表示，只有醫(yī)改試點(diǎn)城市才可以二次議價(jià)，但是，實(shí)行零差率銷售之后，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒有，財(cái)政補(bǔ)貼不到位，各地二次議價(jià)如火如荼，難以遏制。
大家都知道，此前的省級招標(biāo)主要是建立兩大管制：藥品采購選擇權(quán)管制和采購價(jià)格管制，即醫(yī)院只能采購以中標(biāo)價(jià)格采購在省級招標(biāo)中中標(biāo)的藥品。現(xiàn)在，當(dāng)二次議價(jià)遍地開花之后，省級招標(biāo)的價(jià)格管制就失靈了。
三、醫(yī)改明星三明新政：或徹底顛覆招標(biāo)管制
三明是本輪醫(yī)改最為耀眼的明星，今年年初，經(jīng)過國務(wù)院會議認(rèn)可，全國上下學(xué)三明。2015年11月25日起，全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班在福建省三明市舉辦，對醫(yī)改、財(cái)政、公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及公立醫(yī)院院長等進(jìn)行集中培訓(xùn)。每期3天，預(yù)計(jì)將培訓(xùn)1700多人。
如果說二次議價(jià)破除了省級招標(biāo)的價(jià)格管制，那么，今年，三明市一項(xiàng)政策則是徹底顛覆了藥品招標(biāo)采購選擇權(quán)管制制度。
今年6月份，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展藥品耗材議價(jià)和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》（明醫(yī)改辦[2016]20號文），提出“鼓勵各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市聯(lián)合限價(jià)采購的基礎(chǔ)上，在現(xiàn)有的藥品耗材供貨廠家開展議價(jià)工作（不受低于限價(jià)格10%的約束），也可以在低于限價(jià)采購10%的情況下自行選擇其它廠家議價(jià)采購?！?/span>
也就說，省標(biāo)價(jià)格不用管（可以再議價(jià)，只要您有本事砍的更低），省標(biāo)的中標(biāo)廠家也可以不用管（降價(jià)足夠多的話，還可以采購其他廠家品種）。至此，藥品招標(biāo)采購品種選擇權(quán)和價(jià)格的兩個(gè)管制被徹底顛覆。
四、藥管平臺：將變成全國藥品“價(jià)格裸奔”大集市
藥管平臺是國家衛(wèi)計(jì)委的近年來著力做，8月份，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)藥品集中采購平臺聯(lián)通規(guī)范化的通知》在微信圈流傳，藥品集中采購平臺數(shù)據(jù)聯(lián)通進(jìn)入3.0時(shí)代，這點(diǎn)其實(shí)大家不太關(guān)心，哪怕進(jìn)入7時(shí)代，又不是iphone，大家其實(shí)關(guān)注不是很高。
但是，其核心是藥監(jiān)局17萬條藥品數(shù)據(jù)全部規(guī)范化，所有的藥品都編碼進(jìn)入平臺。國家衛(wèi)計(jì)委將計(jì)劃在8月18省、9月13省分期實(shí)現(xiàn)藥品采購平臺數(shù)據(jù)規(guī)范化對接。
國家藥管平臺建立后，“藥價(jià)裸奔”的時(shí)代來了，反正一個(gè)地方的采購價(jià)格大家都知道。但是，當(dāng)“藥價(jià)裸奔”之后，省標(biāo)對于藥品“價(jià)格干預(yù)”的功能將被大大弱化。未來這個(gè)藥品價(jià)格到底是多少，國家藥管平臺一查就知道了。而價(jià)格都是誰定？二次議價(jià)。
北京、安徽、湖南、湖北、河南、寧夏、云南、貴州、海南等省的藥品集中采購平臺已經(jīng)轉(zhuǎn)到公共資源交易中心，藥品集采納入公共資源交易也是大勢所趨。
已經(jīng)有地方發(fā)文要求采購納入公共資源交易平臺進(jìn)行交易，比如最近剛剛并入交易平臺安徽藥品采購，發(fā)改委承建的公共資源交易平臺，如何與各地藥品采購平臺合并，同時(shí)減少重復(fù)建設(shè)，是當(dāng)前的重要問題。各地藥品采購工作是否會交給發(fā)改委？交給發(fā)改委之后，藥品采購怎么玩下去，也將成為未知數(shù)。
六、還有更為重要的是，國務(wù)院2016年出臺的系列政策文件，將加速現(xiàn)行招標(biāo)管制政策瓦解
1. 先說一個(gè)非常重要的，但醫(yī)藥圈子可能不太關(guān)注的政策文件。2016年06月14日國務(wù)院公開發(fā)布的“國發(fā)〔2016〕34號”文件即《國務(wù)院關(guān)于在市場體系建設(shè)中建立公平競爭審查制度的意見》。
該文件，從表面上看，似乎跟現(xiàn)行如火如荼的招標(biāo)管制政策沒有直接關(guān)系，但只要您細(xì)細(xì)閱讀，就會發(fā)現(xiàn)，關(guān)系簡直是太大了。
文件明確提出“公平競爭是市場經(jīng)濟(jì)的基本原則，是市場機(jī)制高效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革不斷深化，全國統(tǒng)一市場基本形成，公平競爭環(huán)境逐步建立。但同時(shí)也要看到，地方保護(hù)、區(qū)域封鎖，行業(yè)壁壘、企業(yè)壟斷，違法給予優(yōu)惠政策或減損市場主體利益等不符合建設(shè)全國統(tǒng)一市場和公平競爭的現(xiàn)象仍然存在。
為規(guī)范政府有關(guān)行為，防止出臺排除、限制競爭的政策措施，逐步清理廢除妨礙全國統(tǒng)一市場和公平競爭的規(guī)定和做法，現(xiàn)就市場體系建設(shè)中建立公平競爭審查制度提出以下意見?！?/span>
文件提出了18條審查標(biāo)準(zhǔn)，要從維護(hù)全國統(tǒng)一市場和公平競爭的角度，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查：
市場準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)
（1）不得設(shè)置不合理和歧視性的準(zhǔn)入和退出條件；
（2）公布特許經(jīng)營權(quán)目錄清單，且未經(jīng)公平競爭，不得授予經(jīng)營者特許經(jīng)營權(quán)；
（3）不得限定經(jīng)營、購買、使用特定經(jīng)營者提供的商品和服務(wù)；
（4）不得設(shè)置沒有法律法規(guī)依據(jù)的審批或者事前備案程序；
（5）不得對市場準(zhǔn)入負(fù)面清單以外的行業(yè)、領(lǐng)域、業(yè)務(wù)等設(shè)置審批程序。
商品和要素自由流動標(biāo)準(zhǔn)
（1）不得對外地和進(jìn)口商品、服務(wù)實(shí)行歧視性價(jià)格和歧視性補(bǔ)貼政策；
（2）不得限制外地和進(jìn)口商品、服務(wù)進(jìn)入本地市場或者阻礙本地商品運(yùn)出、服務(wù)輸出；
（3）不得排斥或者限制外地經(jīng)營者參加本地招標(biāo)投標(biāo)活動；
（4）不得排斥、限制或者強(qiáng)制外地經(jīng)營者在本地投資或者設(shè)立分支機(jī)構(gòu)；
（5）不得對外地經(jīng)營者在本地的投資或者設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)實(shí)行歧視性待遇，侵害其合法權(quán)益。
影響生產(chǎn)經(jīng)營成本標(biāo)準(zhǔn)
（1）不得違法給予特定經(jīng)營者優(yōu)惠政策；
（2）安排財(cái)政支出一般不得與企業(yè)繳納的稅收或非稅收入掛鉤；
（3）不得違法免除特定經(jīng)營者需要繳納的社會保險(xiǎn)費(fèi)用；
（4）不得在法律規(guī)定之外要求經(jīng)營者提供或者扣留經(jīng)營者各類保證金。
影響生產(chǎn)經(jīng)營行為標(biāo)準(zhǔn)
（1）不得強(qiáng)制經(jīng)營者從事《中華人民共和國反壟斷法》規(guī)定的壟斷行為；
（2）不得違法披露或者要求經(jīng)營者披露生產(chǎn)經(jīng)營敏感信息，為經(jīng)營者從事壟斷行為提供便利條件；
（3）不得超越定價(jià)權(quán)限進(jìn)行政府定價(jià)；
（4）不得違法干預(yù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的商品和服務(wù)的價(jià)格水平。
沒有法律、法規(guī)依據(jù)，各地區(qū)、各部門不得制定減損市場主體合法權(quán)益或者增加其義務(wù)的政策措施；不得違反《中華人民共和國反壟斷法》，制定含有排除、限制競爭內(nèi)容的政策措施。
文件并且明確要求“政策制定機(jī)關(guān)在政策制定過程中，要嚴(yán)格對照審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我審查。經(jīng)審查認(rèn)為不具有排除、限制競爭效果的，可以實(shí)施；具有排除、限制競爭效果的，應(yīng)當(dāng)不予出臺，或調(diào)整至符合相關(guān)要求后出臺。沒有進(jìn)行公平競爭審查的，不得出臺。”
各位醫(yī)藥圈人士，自己去根據(jù)各省的藥品招標(biāo)管制政策，對照一下，18條標(biāo)準(zhǔn)中，有哪些是不符合的？筆者在此就不再一一分析了。
2. 還有對藥品招標(biāo)管制政策瓦解的“致命”政策，2016年01月12日國務(wù)院公布的“國發(fā)〔2016〕3號”文件，即《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見。文件明確提出“完善支付方式。
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
當(dāng)藥品的采購供應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)商自由談判的時(shí)候，現(xiàn)行的藥品招標(biāo)管制政策，還將能怎樣呢？再說了，若醫(yī)保按照單病種確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之后，在怎么去限制醫(yī)生使用或者不使用某種藥品呢？藥品的自由選擇權(quán)應(yīng)該將完全回歸到醫(yī)生的診療決定中，而不是被限制的目錄捆住。
3. 2016年06月29日 ，國家人力資源社會保障部發(fā)布“人社部發(fā)〔2016〕56號”文件，即《人力資源社會保障部關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》。
明確提出“積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用”這個(gè)提法比較新穎、也非常重要，并要求加快推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌，發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用；繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動，同步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。
結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動按病種分組付費(fèi)（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵約束作用。
筆者在此不需要作具體的分析，總之，一旦醫(yī)保部門發(fā)力，現(xiàn)行藥品招標(biāo)管制政策將會怎樣？大家自己判斷去吧！！
當(dāng)然還有很多很多國務(wù)院的政策、各部委的政策，筆者認(rèn)為，也對瓦解現(xiàn)行招標(biāo)管制政策有較大的促進(jìn)作用的，在此就不在一一列舉了。
未來預(yù)判：
國家衛(wèi)計(jì)委在最新一次招標(biāo)中，明確擺明態(tài)度，尊重地方創(chuàng)新，積極將地方經(jīng)驗(yàn)上升為國家經(jīng)驗(yàn)，預(yù)計(jì)未來醫(yī)改中，地方將會有較大的自主權(quán)，未來全國一種管制模式的情況難再現(xiàn)。國家可以樹立典型、模范，但是，地方會有選擇性的學(xué)習(xí)。
在此情況下，本輪招標(biāo)后，比較肯定的是原有的省級招標(biāo)管制模式難再續(xù)，而在具體上：
保守者：省標(biāo)將會成為藥企進(jìn)入一個(gè)市場門檻，價(jià)格聯(lián)動將成為常見形式，省標(biāo)將不再確定價(jià)格，由價(jià)格聯(lián)動確定藥品的最高價(jià)，中標(biāo)情況或更多會延續(xù)上一輪標(biāo)或者醫(yī)院用藥企業(yè)，大規(guī)模的省標(biāo)招標(biāo)將不會再有，各地將通過二次議價(jià)確定中標(biāo)價(jià)格，企業(yè)不接受價(jià)格，棄標(biāo)，其他同品種的企業(yè)通過競價(jià)獲得市場；
激進(jìn)者：如三明，醫(yī)院用藥成為公開的市場，是否能夠進(jìn)入，通過雙方協(xié)商。國家藥管平臺或者公共交易平臺的價(jià)格將是最高線。還有就是，一旦各部委以及地方，以后出臺文件若要進(jìn)行公平競爭審查的話，類似現(xiàn)有的某些管制政策，以后根本就出不來！
信息來源：醫(yī)藥地理
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