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尹旭東：探索強基層試試這幾把“鑰匙”

日期：2016/9/10

摘要

強醫(yī)療才能強基層，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正發(fā)揮健康“守門人”作用，助力分級診療的落實。

來源：健康界作者：尹旭東

2009年開始的新醫(yī)改把重心放在了“?；?，強基層，建機制”，目的是以基層為本，實現(xiàn)全民健康覆蓋和分流日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求?？梢娀鶎臃?wù)能力和質(zhì)量的建設(shè)與提高對整個醫(yī)改的成敗至關(guān)重要。幾年來，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系也取得了發(fā)展。但是隨著醫(yī)改向縱深推進，挑戰(zhàn)依然存在。

新醫(yī)改啟動以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進一步完善，基本實現(xiàn)了每條街道都有1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，城鄉(xiāng)居民能夠就近獲得基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性顯著提高；鼓勵社會力量辦醫(yī)，對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作起到了重要的支持和補充作用。

衛(wèi)生人才隊伍初具規(guī)模，全科醫(yī)生制度逐步建立，2014年全科醫(yī)生數(shù)達到17.3萬人，硬件設(shè)施水平快速提升，家庭醫(yī)生簽約試點工作有序開展?；竟残l(wèi)生服務(wù)制度初步建立，服務(wù)均等化程度和保障水平明顯提高。

然而，與此縱向發(fā)展不相匹配的是，基層醫(yī)療服務(wù)份額并沒有相應(yīng)增長。2015年，基層門診人次占比相較2009年反而下降了5.4%，說明基層未能有效分流日益增長的醫(yī)療需求。

從2015年下半年開始密集發(fā)布的一系列醫(yī)改新政，如：“推進分級診療建設(shè)”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量”可以看出，國家已意識到了基層面臨的問題，從政策層面為基層發(fā)展清障助力。2016年，政府更是緊鑼密鼓發(fā)布了多項指導(dǎo)意見，包括“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”、“基層專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)”和“長期護理保險制度試點”等，意義重大、設(shè)計日趨完善、路徑更加清晰。

近日，國家衛(wèi)生計生委又發(fā)出通知將對全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力開展調(diào)查，為科學(xué)制定《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力基本標(biāo)準》提供依據(jù)、為厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位、合理化服務(wù)價格等提供依據(jù)。

國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下一步重點發(fā)展的信號非常清晰，即明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位，加強基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍和能力建設(shè)，提升服務(wù)水平，最終落實分級診療制度，實現(xiàn)到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的比例≥70%等目標(biāo)。

我們以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為例做了一些研究，深感基層醫(yī)療服務(wù)就要有突破性的發(fā)展才能達到上述宏偉目標(biāo)。必須將政策和標(biāo)準的執(zhí)行落到實處、形成合力，以百姓的健康產(chǎn)出為目標(biāo)，做好以下三件事：

第一，多看病，減少為應(yīng)付績效考評而做的行政工作，解放社區(qū)醫(yī)生“生產(chǎn)力”

首先，應(yīng)明確常見病、多發(fā)病和慢性病的診療是醫(yī)生的首要任務(wù)，是醫(yī)生核心價值的體現(xiàn)和百姓的主要需求。這就要合理安排全科醫(yī)生工作內(nèi)容，保證診療和提升臨床技能的時間，并減少不必要的行政工作。然而一項調(diào)研顯示，77.4%的社區(qū)全科醫(yī)生認為其工作時間分配不合理，統(tǒng)計報表等占用時間過多。

如何確保醫(yī)生有時間回歸“看病”本職？一方面，行政工作部署需要以有助于診療和健康管理為出發(fā)點，并計算時間成本。我們在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，該社區(qū)共簽約4萬名居民，平均每位醫(yī)生簽約5000人，但是僅有幾十余位穩(wěn)定患者，健康檔案也多是為完成行政任務(wù)，“只建不用”，還擠占了醫(yī)生的診療時間。

另一方面，需加強護士隊伍建設(shè)，發(fā)展助理護士制度，把醫(yī)生從繁雜的行政工作中解放出來。中國醫(yī)護比為1:1.4，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更低，僅有1:0.82，護士嚴重短缺，無法分擔(dān)醫(yī)生的行政負擔(dān)。而英國醫(yī)護比為1:3.13，護士和健康助理不僅能承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，部分護士甚至能夠開處方，分擔(dān)醫(yī)生的診療工作。

其次，還需讓醫(yī)生愿意看病，這就需要改變現(xiàn)行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫(yī)療收入結(jié)余激勵機制。

現(xiàn)狀是，多干公衛(wèi)多賺錢、多干醫(yī)療不賺錢，社區(qū)和醫(yī)生都沒動力看病?！笆罩蓷l線”制度要求社區(qū)上繳所有收入，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績后，撥付運營經(jīng)費，這打擊了社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。醫(yī)療服務(wù)由于內(nèi)容復(fù)雜、信息系統(tǒng)不完善，實行嚴格的績效評價非常困難，績效工資總量難以突破，僅按30%~40%的比例發(fā)放績效獎金，醫(yī)生干多干少一個樣。

相反，SARS后政府對公衛(wèi)工作高度重視，任務(wù)層層加碼，人均財政補助標(biāo)準也從2009年的15元提高至2016年的45元。公衛(wèi)工作量甚至成為拉開醫(yī)生收入的關(guān)鍵因素，管理人數(shù)越多，收入越高?！笆罩蓷l線”管理是新醫(yī)改樣本安徽模式的重要舉措之一，而安徽省今年已經(jīng)全部取消此項制度，明確醫(yī)療服務(wù)收入扣除運行成本后，主要用于人員獎勵等激勵政策。

最后，社區(qū)應(yīng)長遠布局，發(fā)揮貼近居民優(yōu)勢，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“長期醫(yī)療護理”融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，幫助國家和百姓應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)。

老年人病多行動不便，到大醫(yī)院困難重重，真正需要擁有自己的家庭醫(yī)生，提供就診和取藥優(yōu)先服務(wù)、“家庭病床”上門服務(wù)。如能實現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)既建立了穩(wěn)定的患者群體、做起了老年人的健康管家，又可以減輕大醫(yī)院診療、住院負擔(dān)。

隨著《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》的落實，診療、康復(fù)、護理等醫(yī)療服務(wù)價格將合理化；政府購買康復(fù)和護理公共服務(wù)，可以將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的勞動價值轉(zhuǎn)化為收入，可謂一舉多得。

第二，看好病，突破人才“質(zhì)”和“量”瓶頸，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力

擁有足量合格的人才是社區(qū)能夠看好病的關(guān)鍵，突破人才瓶頸，要先從收入水平這一影響社區(qū)醫(yī)生工作行為的首要因素下手，提供符合社區(qū)醫(yī)生勞動價值的薪酬。

2015年，中國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為1.38人，只有世界衛(wèi)生組織建議的四分之一，與發(fā)達國家差距巨大；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本科及以上學(xué)歷醫(yī)師僅占37%，而英國全科醫(yī)生需經(jīng)過10年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

2014年，擬招錄10 000名全科醫(yī)生專業(yè)方向?qū)W生，而實際報名僅5000人。復(fù)旦大學(xué)關(guān)于546名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的調(diào)查顯示，2007年到2010年間，沒有一人愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)工作。

有針對北京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，離職人員中66.54%是由薪酬低導(dǎo)致。應(yīng)打破獎勵性績效工資比例限制，實行保底不封頂政策。例如，浙江舟山通過不納入績效工資總額的每人每月10元家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，既調(diào)動了醫(yī)生工作積極性，又提高了醫(yī)生收入。

留住人、吸引人還需改革人才評價機制，明確晉升路徑和職業(yè)前景，提升社區(qū)醫(yī)生的榮譽感。2014年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副高以上職稱專業(yè)技術(shù)人員僅占6.2%，且考核標(biāo)準與實際工作不符，晉升困難。我們實地考察發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40%的離職人員為了更好的職業(yè)發(fā)展，去了大醫(yī)院。

國家也意識到了這一問題，人社部近日發(fā)布了首個針對基層專業(yè)技術(shù)人才建設(shè)的綜合性文件，在評價機制上，突破了論文、科研作為硬性要求，明確可以用病例等替代。我們盼望這一改革能激勵社區(qū)醫(yī)生多看病、看好病。

應(yīng)加緊落實醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”甚至“自由執(zhí)業(yè)”制度，解決社區(qū)人才燃眉之急；同時加快完善和規(guī)范全科教學(xué)，儲備未來人才。盡快清除體制和編制束縛，優(yōu)化醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)環(huán)境，鼓勵和保障醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

以二、三級醫(yī)院醫(yī)生為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源下沉到基層。中國的患者跟著醫(yī)生走，這樣既可以提升社區(qū)醫(yī)療水平，又可以提升百姓對社區(qū)的信任感。在英國，超過75%的全科醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，通過自辦診所或者合伙辦診所的方式提供醫(yī)療服務(wù)，自負盈虧。

中國醫(yī)學(xué)教育體系一直以來以?？平虒W(xué)為主，全科醫(yī)生制度起步晚，缺乏完整的全科教學(xué)經(jīng)驗。某些高校全科醫(yī)學(xué)的研究生導(dǎo)師甚至由影像學(xué)、熱帶醫(yī)學(xué)等專業(yè)的教授擔(dān)任，學(xué)生畢業(yè)后不會有效問診。鑒于全科與?？茝姆?wù)模式到內(nèi)容有很大區(qū)別，可以考慮引進“外援”，聘任英國等全科制度發(fā)達國家的專家參與課程設(shè)計并擔(dān)任講師。

第三，改變“一病百治”現(xiàn)狀，實現(xiàn)診療的標(biāo)準化和連續(xù)性，確?；颊咴诖筢t(yī)院和社區(qū)能夠獲得同樣的服務(wù)

首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能劃分，與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機制，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

目前，大醫(yī)院和社區(qū)有競爭，形成了對社區(qū)醫(yī)生和患者的“雙重虹吸”現(xiàn)象。在目前社區(qū)醫(yī)生不足，藥房容量有限的條件下，我們認為可以規(guī)定社區(qū)只看好高血壓、高血脂、糖尿病、上呼吸道感染、骨關(guān)節(jié)病、慢阻肺等10種百姓在社區(qū)就診最常見的病種；同時對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)和護理服務(wù)。而大醫(yī)院則專注于急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。

其次，應(yīng)針對社區(qū)醫(yī)生負責(zé)的幾種疾病，規(guī)范和強化診療指南，并考核社區(qū)醫(yī)生對指南的依從性。借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升社區(qū)規(guī)范診療的能力，最終實現(xiàn)診療標(biāo)準化。

診療指南是規(guī)范診療行為的有力工具，而針對某社區(qū)《中國高血壓防治指南》基層版使用情況的調(diào)查顯示，在指南頒布3年后，僅有16.2%的醫(yī)生聽說過且了解該指南?！耙徊“僦巍钡默F(xiàn)象在社區(qū)和大醫(yī)院都普遍存在。

而在英國，對醫(yī)生的培訓(xùn)和繼續(xù)教育注重診療指南和臨床路徑的學(xué)習(xí)，確保循證醫(yī)學(xué)成果能夠盡早應(yīng)用到工作中、每個醫(yī)生的臨床技能達到一致水平。

最后，還應(yīng)保證社區(qū)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，并對慢病管理用藥推行長處方政策，保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。

有調(diào)查顯示，77.2%就診患者對基層藥品配備種類不滿意。我們?nèi)ツ陮Ρ本┠硞€醫(yī)聯(lián)體的研究發(fā)現(xiàn)，雖然慢阻肺的治療指南中針對不同的病情推薦了不同的單獨或聯(lián)合用藥，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只配備了沙丁胺醇一種藥物，不足以保障不同風(fēng)險、不同癥狀患者在社區(qū)維持治療用藥的連續(xù)性。

上海已經(jīng)在長寧區(qū)等試點對社區(qū)簽約并納入家庭醫(yī)生慢病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的患者，處方1-2個月的藥量。北京市也以高血壓等四種常見慢性病為試點，在社區(qū)實現(xiàn)兩個月的長處方。

諾華的經(jīng)驗也證明大醫(yī)院和社區(qū)協(xié)同效應(yīng)對提高診療行為一致性效果顯著。自2015年起，我們支持北京某三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展慢性呼吸疾病的分級診療模式研究。

通過為社區(qū)配備肺功能儀和補充慢阻肺常用治療藥物、呼吸專家出診帶教、對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)等提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)護人員在慢阻肺防治方面的能力；通過慢阻肺分級診療技術(shù)方案的制定，實現(xiàn)了社區(qū)診療行為的一致化和轉(zhuǎn)診行為的標(biāo)準化。

強醫(yī)療才能強基層，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正發(fā)揮健康“守門人”作用，助力分級診療的落實。在今年的醫(yī)改重點工作任務(wù)中，分級診療更是首次被提到第二的位置，說明提高衛(wèi)生體系效率，解決百姓“看病難”問題已經(jīng)迫在眉睫。我們期待相關(guān)部門能夠以健康產(chǎn)出和百姓健康福祉為終極目標(biāo)，落實政策、積極探索，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前行。

摘要

強醫(yī)療才能強基層，才能讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正發(fā)揮健康“守門人”作用，助力分級診療的落實。

來源：健康界作者：尹旭東

2009年開始的新醫(yī)改把重心放在了“保基本，強基層，建機制”，目的是以基層為本，實現(xiàn)全民健康覆蓋和分流日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求?？梢娀鶎臃?wù)能力和質(zhì)量的建設(shè)與提高對整個醫(yī)改的成敗至關(guān)重要。幾年來，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系也取得了發(fā)展。但是隨著醫(yī)改向縱深推進，挑戰(zhàn)依然存在。

第一，多看病，減少為應(yīng)付績效考評而做的行政工作，解放社區(qū)醫(yī)生“生產(chǎn)力”

其次，還需讓醫(yī)生愿意看病，這就需要改變現(xiàn)行利益分配模式，取消“收支兩條線”制度，建立醫(yī)療收入結(jié)余激勵機制。

第二，看好病，突破人才“質(zhì)”和“量”瓶頸，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力

第三，改變“一病百治”現(xiàn)狀，實現(xiàn)診療的標(biāo)準化和連續(xù)性，確?；颊咴诖筢t(yī)院和社區(qū)能夠獲得同樣的服務(wù)

首先要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能劃分，與大醫(yī)院建立分工協(xié)作機制，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

診療指南是規(guī)范診療行為的有力工具，而針對某社區(qū)《中國高血壓防治指南》基層版使用情況的調(diào)查顯示，在指南頒布3年后，僅有16.2%的醫(yī)生聽說過且了解該指南。“一病百治”的現(xiàn)象在社區(qū)和大醫(yī)院都普遍存在。

最后，還應(yīng)保證社區(qū)藥品的配備與大醫(yī)院銜接，并對慢病管理用藥推行長處方政策，保證患者用藥的連續(xù)性和便利性。

信息來源：健康界

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