醫(yī)?？刭M(fèi)，是政府引入商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療的根本用意
日期：2016/9/7
導(dǎo)語：無論是從醫(yī)改整體還是醫(yī)保部分來看，醫(yī)保控費(fèi)都勢(shì)在必行
作者：汪舉
來源：醫(yī)學(xué)界智庫
隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸬闹С鲆搽S之增加，支出增幅遠(yuǎn)高于收入增幅，面臨的支付壓力越來越大，有部分省份甚至出現(xiàn)了收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。解決醫(yī)保基金收支不平衡的問題，不外乎開源和節(jié)流，醫(yī)?；鸬摹伴_源”操作空間并不大，只好選擇醫(yī)?？刭M(fèi)進(jìn)行“節(jié)流”。
2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等5部門出臺(tái)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，作為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的指導(dǎo)性文件，以此遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。其中把推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制作為醫(yī)療控費(fèi)主要措施之一，醫(yī)保控費(fèi)和醫(yī)療控費(fèi)方向上的一致性，讓醫(yī)保成為醫(yī)改的一個(gè)切入角度。
2016年7月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，提出積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，明確指出要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮其在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面的積極作用。所以無論是從醫(yī)改整體還是醫(yī)保部分來看，醫(yī)?？刭M(fèi)都勢(shì)在必行。
24省份職工退休比低于全國(guó)平均水平
8月份，人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心發(fā)布了《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2015》，報(bào)告披露，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工退休比下降至2.84，為七年來最低水平。根據(jù)職工醫(yī)保政策，退休人員不繳費(fèi)，而退休人員人均醫(yī)療消費(fèi)大大高于職工，職工退休比（職工人數(shù)與退休人員人數(shù)之比）下降提示醫(yī)?；鹗杖霚p少，醫(yī)?；鹬С鲈黾?。報(bào)告顯示，24個(gè)省份的職工退休比低于全國(guó)平均水平，廣東的職工退休比排在各省份之首，達(dá)7.44，意味著超過7個(gè)在職職工為一個(gè)退休人員醫(yī)療費(fèi)用“買單”，而黑龍江的醫(yī)保職工退休比1.65，排在31個(gè)省份的最末尾。在全國(guó)平均水平之上的除廣東外，還有北京、浙江、江蘇、福建、山東、西藏、新疆。國(guó)家人社部醫(yī)保司醫(yī)保管理處處長(zhǎng)黃心宇曾表示，全國(guó)40%的基金結(jié)存只集中在廣東、山東、江蘇和浙江四個(gè)省份，很多中西部地區(qū)的基金已經(jīng)出現(xiàn)赤字。
有業(yè)內(nèi)專家曾表示，2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余5000多億元，減去個(gè)人賬戶、躉繳等，剩下也就2000多億元，不夠支付兩個(gè)月，遠(yuǎn)低于9個(gè)月以上的“安全線”。
《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》曾預(yù)測(cè)，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金嚴(yán)重赤字。
近55%的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保支付
醫(yī)?；鹬С鲈诓粩嘣黾?，結(jié)存率在逐年減少，是多方面原因造成的，最大的原因還是醫(yī)療費(fèi)用的增加，有機(jī)構(gòu)測(cè)算，近55%的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保支付。
國(guó)家人社部醫(yī)保司醫(yī)保管理處處長(zhǎng)黃心宇稱，基金結(jié)余不足有兩個(gè)不可忽視的原因，自然條件因素的客觀存在和醫(yī)保政策的最新變化。此外，人社部也指出，由于是以省級(jí)統(tǒng)籌為主，目前不能在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑使用基金，出現(xiàn)了各地醫(yī)?；鸱e累結(jié)余不均衡、地區(qū)間費(fèi)率高低有差異的狀況。有些地方醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次比較低，只做到了地市級(jí)的統(tǒng)籌，所以在個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)了一些收支不平衡的矛盾。其因素是多方面的，既有不同地區(qū)人群結(jié)構(gòu)的不一樣，比如退休職工占比較大，一些老工業(yè)基地就是這種情況，還存在過度醫(yī)療的問題。綜合起來，醫(yī)保基金“入不敷出”有以下幾點(diǎn)原因：
自然條件：人口老齡化與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加
醫(yī)保政策：保障范圍擴(kuò)大與保障力度提高導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)
醫(yī)保統(tǒng)籌：個(gè)別地方統(tǒng)籌層次低出現(xiàn)收支不平衡矛盾
醫(yī)療費(fèi)用的增加一方面是因?yàn)樗幤焚M(fèi)用和檢查耗材費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，第二方面體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來的醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)，第三個(gè)表現(xiàn)是費(fèi)用在進(jìn)一步向大醫(yī)院集中，在大醫(yī)院，由于過度醫(yī)療等不合理醫(yī)療行為的普遍存在，導(dǎo)致了醫(yī)保費(fèi)用浪費(fèi)。而在一些小醫(yī)院或者不規(guī)范的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，騙保行為還時(shí)有發(fā)生。
人社部稱將采取綜合性的措施來進(jìn)行解決，解決方案無外乎開源節(jié)流，由于我國(guó)人口老齡化加重，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率超過95%，社會(huì)保險(xiǎn)的擴(kuò)面征繳空間日益縮小，因此開源空間不足，唯有節(jié)流。把問題聚焦在基金節(jié)流上面，所以醫(yī)保控費(fèi)成為主要手段。
醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)療提質(zhì)難兩全
醫(yī)保部門的醫(yī)?？刭M(fèi)改革方案最初從醫(yī)保支付方式改革開始，即從后付制開始逐步探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)單方面粗放式的支付方式改革，把總額預(yù)付當(dāng)作預(yù)算管理來用，希望促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提升醫(yī)保支付效率，減少醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩５趯?shí)施的過程中，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的情況，醫(yī)療質(zhì)量得不得控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷有了上限，一旦額度緊張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)盡量減少向用醫(yī)保支付的患者提供服務(wù)，把緊缺的醫(yī)療資源用于公費(fèi)醫(yī)療群體和自費(fèi)醫(yī)療群體。比如醫(yī)院向患者開大量用醫(yī)保不能報(bào)銷的藥物，并按季度和月度控制醫(yī)院床位，從而導(dǎo)致入?；颊呖床‰y常態(tài)化。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在支付方式上的改革在和醫(yī)療服務(wù)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈中，無法同時(shí)做到控費(fèi)和提質(zhì)，未解決根本性問題。
今年7月份，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，即是希望三方能夠聯(lián)動(dòng)起來，而不是哪一方在動(dòng)。《意見》明確指出，要加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。在醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了聯(lián)動(dòng)的作用，與醫(yī)療、醫(yī)藥方的協(xié)作還在繼續(xù)深化、探索。
對(duì)此人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉就建議，醫(yī)保部門制定支付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候要有全局意識(shí)，不僅要著眼于醫(yī)?；鹌胶夂蛥⒈Ｈ舜?，還要顧及患者對(duì)藥品的可及性以及醫(yī)藥市場(chǎng)的平穩(wěn)運(yùn)行。
另外，人社部統(tǒng)管城鄉(xiāng)醫(yī)保，直接帶來的好處是有利于異地就醫(yī)結(jié)算，但是就醫(yī)保基金收支平衡問題而言，提高統(tǒng)籌層次并不能根本上解決醫(yī)?；鸫┑讍栴}。例如基金提升為省級(jí)統(tǒng)籌后，某市的基金支出過快，有入不敷出的問題，這時(shí)省內(nèi)就可以調(diào)撥其他地市的富余資金用于應(yīng)急等。雖然一定程度上減少了重復(fù)入保，但實(shí)質(zhì)上還是拆東墻補(bǔ)西墻。
醫(yī)?？刭M(fèi)的精細(xì)化市場(chǎng)化
人社部2013年發(fā)文《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》，希望通過信息技術(shù)手段，用精細(xì)化的管理對(duì)醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行管控；2014年，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，明確指出，要優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)；2015年人力資源社會(huì)保障部辦公廳，發(fā)出關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知，計(jì)劃用兩年左右時(shí)間，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控。2015年，全國(guó)50%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作，2016年，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。同時(shí)，完善相關(guān)知識(shí)庫，建成一支專業(yè)化的智能監(jiān)控人員隊(duì)伍，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量與效率。人社部希望通過這樣的措施提高基金使用效率。
另一方面，政府在醫(yī)保改革方面又引入了醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)社會(huì)化思路，有兩個(gè)方面特征，一是管理主體去官僚化，社會(huì)組織、商業(yè)機(jī)構(gòu)和受益人參與進(jìn)來，大大提高公共服務(wù)能力和質(zhì)量；二是管理服務(wù)方式信息化和網(wǎng)絡(luò)化。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比醫(yī)保部門在保險(xiǎn)管理上更為專業(yè)，且人手充足，有動(dòng)力控制過度的醫(yī)療費(fèi)用，于是，商業(yè)保險(xiǎn)被合理的引入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來。
2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》，提出將社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)療保障定點(diǎn)范圍，政策的出臺(tái)，將進(jìn)一步加快商業(yè)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司全面進(jìn)入醫(yī)?；鸸芾砩蟻?。
以大病醫(yī)保為切口引入商業(yè)保險(xiǎn)
2012年8月24日《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》由衛(wèi)計(jì)委等六部委聯(lián)合發(fā)布，拉開了我國(guó)國(guó)家大病醫(yī)保制度的序幕。
2014年，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要促進(jìn)保險(xiǎn)與保障緊密銜接，把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱。
大病保險(xiǎn)保障范圍為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合），不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上。目前，政府引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病保險(xiǎn)管理，國(guó)家大病險(xiǎn)具有鮮明的"公私合作"特點(diǎn)。
目前，雖然商業(yè)健康險(xiǎn)公司無定價(jià)權(quán)，無核保篩選風(fēng)險(xiǎn)（帶病投保等逆選擇加?。瑹o核/拒賠權(quán)，醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)不參與共保（無法避免過度醫(yī)療消費(fèi)），暫無再保險(xiǎn)安排，團(tuán)險(xiǎn)形式為主。大病保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致很高的賠付率，但是從政策意義上來看，是國(guó)家放開了口子，顯示了政府讓商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療的態(tài)度。因此，即使是賠本賺吆喝，仍然有很多保險(xiǎn)公司積極參與。
在商保參與大病保險(xiǎn)的過程中，相關(guān)的合作模式不斷探索完善，再加上醫(yī)?；鹬Ц恫粩嗑o張的形勢(shì)下，商業(yè)保險(xiǎn)全面參與基本醫(yī)療只是時(shí)間問題，口子也將越開越大。
至于商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利，國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的原則是"保本微利"，一旦商保全面深入的參與到基本醫(yī)療中來，伴隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，會(huì)有巨大的市場(chǎng)。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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